Henkilökeskeytysvakuutuksesta on haettu korvausta syövän aiheuttamasta sairauslomasta, joka on alkanut 8.11.2008.

 

Vahinkoilmoituksen saatuaan vakuutusyhtiö pyysi asiakkaalta lisäselvitystä ja radiologian erikoislääkärin 27.10.2008 päivätyn lausunnon mukaan B:llä oli jo aiemmin todettu kystia rinnoissa ja nyt oli oikean mamillan yläpuolella tuntunut kasvava kyhmy. 5.11.2008 päivätystä lähetteestä kävi ilmi, että B lähetettiin kiireellisesti jatkotutkimuksiin ja hoitoon. Oikean rinnan tuumorista oli otettu ohutneulanäyte, josta olikin löytynyt luokan V solut.

 

Vakuutusyhtiö katsoi, että saatujen vahinko- ja vakuutustietojen perusteella B ei ollut täyttänyt tiedonantovelvollisuuttaan vakuutusta ottaessaan oikein. Kuitenkin B oli terveysselvitystä täyttäessään vakuuttanut antamansa tiedot oikeiksi allekirjoittamalla puutteellisesti täytetyn terveysselvityksen. B:n olisi pitänyt 6.11.2008 täyttämässään terveysselvityksessä vastata kyllä kohtiin, joissa kysyttiin, onko henkilö ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa sekä todettiinko tutkimuksissa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö henkilölle lääke- tai muuta hoitoa. Kyllä vastauksen lisäksi B:n olisi tullut antaa tarkempia tietoja lääkärin tutkimuksista/hoidoista terveysselvityksen kääntöpuolella. B oli tietoinen 6.11.2008 eli terveysselvitystä täyttäessään hänelle juuri edellisenä päivänä määrätyistä kiireellisistä jatkotutkimuksista ja hoidosta.

 

Laajan henkilökeskeytysvakuutuksen hakemuksessa todetaan, että vakuutuksen myönnön edellytyksenä on, että jokainen vakuutettu on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen. Vakuutetun terveydentila voi vaikuttaa siihen, että vakuutusturva myönnetään rajoitettuna tai vakuutusta ei voida myöntää lainkaan. Mikäli B olisi antanut edellä mainitut tiedot oikein, vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt laajaa henkilökeskeytysvakuutusta lainkaan.

 

B on keskustellut vakuutusyhtiön edustajan kanssa laajasta henkilökeskeytysvakuutuksesta jo pari kuukautta ennen vakuutussopimuksen allekirjoittamista ja siihen liittyvän terveysselvitystiedon antamisesta. Vakuutusyhtiön edustajan kiireiden vuoksi allekirjoituspäiväksi sovittiin 6.11.2008. Käytännössä asia oli sovittu jo aiemmin. B:llä on ollut aiemmin samantyyppinen vakuutus toisessa vakuutusyhtiössä 23 vuotta. B on käynyt säännöllisesti vuosittain mammografiassa ja vuotuinen rutiinikäynti oli 27.10.2008. Samanlaisia käyntejä vuosittain oli gynekologilla ja hammaslääkärillä. Terveysselvitystä täyttäessä oli vakuutusyhtiön edustaja vastannut, ettei tarvitse mainita ja merkitä lääkärikäyntejä, jos ei itse ole hakeutunut hoitoon jonkin sairauden vuoksi. B on käynyt vuotuisessa mammografiassa, joka vakuutusyhtiön edustajan mukaan ei ole tutkimusta tai hoitoa. Mainitussa mammografiassa todettiin, että löytönä oli samanlainen kyhmy, joita B:llä oli jo ennestään. Tässä ei ollut kyse uuden sairauden tai vamman toteamisesta, vaan rutiinihavainnosta. B:lle ei määrätty lääke- tai muuta hoitoa vaan hänet ohjattiin keskussairaalaan rutiinitutkimukseen. Rutiinitutkimus osoitti poikkeavuutta aiemmista tutkimustuloksista.

 

B:llä ei ollut 6.11.2008 tietoa 5.11.2008 määrätystä jatkotutkimuksesta ja hoidoista, koska asiaa ei ilmoitettu puhelimitse vaan lähetettiin postitse kirjeen välityksellä.

 

Korvauspäätös perustuu näkemykseen, että B on menetellyt petollisesti hakiessaan vakuutusta. Tällainen näkemys on kova syytös asiakasta kohtaan. Tämän vuoksi olisi ollut paikallaan perehtyä asiaan paremmin ja selvittää jutun taustatiedot. Vakuutusyhtiön toimihenkilöä ei ole kuultu asiassa lainkaan. Vakuutusasioita vakuutusyhtiön edustajan kanssa harkittaessa elokuussa 2008 B on hakenut myös sairauskuluvakuutusta ja sairauspäivärahavakuutusta samasta yhtiöstä. Tässä yhteydessä kaikki tiedot B:n terveysasioista on saatu lääkäriasemalta. Nämä tiedot johtivat siihen, ettei näitä vakuutuksia myönnetty. Tämä informaatio vakuutusyhtiöllä oli käytettävissä myös keskeytysvakuutusasiasta päätettäessä. Tiedot aiemmista havainnoista koskien hänen terveydentilaansa olivat täten käytettävissä. Vakuutusyhtiön korvauspäätös on virheellinen ja sitä tulee muuttaa.

 

Vastineessa on muun muassa todettu, että Vakuutuslautakunnan vastinevaiheessa vakuutusyhtiö on kuullut vakuutusyhtiön edustajaa vakuutuksentekotilanteen osalta. Vakuutusyhtiön edustajan selvityksen mukaan hän on ohjeistanut B:tä ilmoittamaan terveysselvityksessä, mikäli B on ollut tutkittavana taikka hoidossa viimeisten viiden vuoden aikana. Vakuutusyhtiön edustaja myös toteaa, ettei B ole tapaamisen yhteydessä kertonut käyvänsä mammografiatutkimuksissa, eikä asiasta ole keskusteltu tapaamisessa. Täten B:n väittämä siitä, että mammografiatutkimus ei ole vakuutusyhtiön edustajan mukaan sellaista tutkimusta tai hoitoa, joka olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä, ei perustu vakuutusyhtiön edustajan kannanottoon tai lausuntoon asiasta.

 

Laajan henkilökeskeytysvakuutushakemuksen mukaan vakuutussopimus tulee voimaan vakuutushakemukseen merkittynä ajankohtana, kuitenkin aikaisintaan, kun hakemus on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiöön edellyttäen, ettei estettä vakuutuksen myöntämiselle ole. Vakuutuksenottajan väitteellä, että asiasta olisi vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan kanssa käytännössä jo sovittu (keskusteltu) aikaisemmin, taikka sillä, mistä tai kenestä aiheutuvasta syystä hakemus allekirjoitettiin myöhemmin, ei ole kyseessä olevan vakuutustapahtuman korvattavuuden tai terveydentilasta annettavan tiedonantovelvollisuuden osalta merkitystä. Ajankohta, jolloin B on antanut tietoja terveydentilastaan, on 6.11.2008. Tällöin 6.11.2008 on se ajankohta, jota tulee arvioida, kun harkitaan, miten B on täyttänyt tiedonantovelvollisuuden vakuutusyhtiölle.

 

Vakuutusyhtiöryhmä on usean eri yhtiön muodostama yhtiöryhmä, johon kuuluvat yhtiöt ovat kaikki salassapitovelvollisia asiakkaitansa koskevien tietojen osalta. Sekä sairauskulu- että sairauspäivärahavakuutus on Henkivakuutusyhtiön valikoimaan kuuluva vakuutus. Laaja henkilökeskeytysvakuutus on taas Vahinkovakuutusyhtiössä hoidettava vahinkovakuutus. Vaikka Henkivakuutusyhtiö ja Vahinkovakuutusyhtiö kuuluvat samaan yhtiöryhmään, ne ovat erillisiä yhtiöitä eikä niiden välillä ole tietojen luovutusoikeutta. Näin ollen Vahinkovakuutusyhtiöllä ei ole laajan henkilökeskeytysvakuutuksen myöntämistä harkitessaan ollut mahdollista saada käyttöönsä Henkivakuutusyhtiölle toimitettuja tietoja.

 

Vakuutuslautakunnalle toimitetussa lausuntopyynnössä vakuutuksenottaja toteaa useaan otteeseen, että fibroadenooma on ollut hänellä entuudestaan. Fibroadenooma ilmeni myös vahinkokäsittelyssä vakuutusyhtiölle toimitetuista lääkärinlausunnoista. Vakuutusyhtiö katsoo, että B:n olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessään sekä diagnosoidusta fibroadenoomasta että siihen liittyvistä vuotuisista (vapaaehtoisista) seuranta- ja tutkimuskäynneistä. Mikäli B olisi ilmoittanut fibroadenoomasta eli antanut täydelliset ja oikeelliset tiedot terveydentilastaan, olisi se johtanut siihen, ettei A Oy:lle olisi myönnetty vakuutusturvaa B:n työkyvyttömyyden varalta.

 

Asiassa ei ole merkitystä sillä, oliko B saanut 5.11.2008 päivätyn lähetteen kiireellisestä tutkimuksesta ja hoidosta. B ei ole ilmoittanut jo aiemmin todettua fibroadenoomaa.

 

Vakuutuslautakunnalla on ollut vakuutuksenottajan ja B:n kanssa tehneen vakuutusyhtiön edustajan lausuma vakuutuksentekotilanteeseen.

 

Vakuutuslautakunnan käytettävissä on ollut laajan henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutushakemus ja siihen liittyvä terveysselvitys, joka on allekirjoitettu 6.11.2008. Vakuutuslautakunnassa on ollut nähtävillä laajan henkilökeskeytysvakuutuksen myöntökirje, josta on ilmennyt vakuutukseen liitetty erityisrajoitusehto selkäsairauksien osalta.

 

Vakuutuslautakunnan käytettävissä on ollut 5.1.2009 päivätty lääkärinlausunto. Vakuutuslautakunnan käytettävissä on ollut B:tä koskevia terveystietoja, muun muassa 27.10.2008 päivätty lausunto rintojen ultraäänitutkimuksesta.

 

 

 

Laajan henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut vakuutuskauden aikana ilmenneestä sairaudesta tai saadusta vammasta.

 

Yleisten sopimusehtojen kohdan 2.2 mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutusyhtiölle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään edellä mainittua velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

 

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä. Harkittaessa onko korvausta alennettava tai evättävä, otetaan huomioon, mikä merkitys seikalla, jota vakuutuksenottajan tai vakuutetun antama väärä tai puutteellinen tieto koskee, on ollut vahingon syntymiseen. Lisäksi otetaan huomioon vakuutuksenottajan ja vakuutetun tahallisuus tai huolimattomuuden laatu sekä olosuhteet muutoin.

 

 

A Oy:n edustaja B on hakenut A Oy:lle henkilökeskeytysvakuutusta 6.11.2008 allekirjoittamallaan vakuutushakemuksella sekä terveysselvityksellä. Asiassa on kysymys siitä, olisiko B:n tullut ilmoittaa tuolloin 27.10.2008 tehdystä mammografiasta, tuolloin tehdyistä havainnoista sekä pitkään seurannassa olleesta fibroadenoomasta.

 

B:n sekä vakuutuksen tehneen vakuutusyhtiön edustajan lausumat siitä, mitä on puhuttu vakuutusta tehtäessä ja terveysselvitystä täytettäessä mammografiasta tai siitä, mitä tulee ilmoittaa terveysselvityksessä, ovat keskenään ristiriitaisia. Kun Vakuutuslautakunta ei kykene kuulemaan todistajia valan tai vakuutuksen nojalla, Vakuutuslautakunta ei pysty käsittelemään asiaa tältä osin. Asiaa käsitellään vakuutushakemustietojen, terveystietojen sekä lääketieteellisestä selvityksestä saatavan tiedon perusteella.

 

B ei ole ilmoittanut 6.11.2008 allekirjoitetussa terveysselvityksessä 27.10.2008 tehdystä mammografiasta eikä siitä, mitä havaintoja tässä tutkimuksessa on tehty. Hän ei ole ilmoittanut myöskään sidekudoskasvaimista tai kystalöydöksistä rinnoissaan. Tällaisia löydöksiä on ollut asiakirjojen mukaan pitkään.

 

Vakuutuslautakunta toteaa siltä osin kuin kyseessä on tietojen luovuttaminen saman yhtiöryhmän henkivakuutusyhtiöstä saman yhtiöryhmän vahinkovakuutusyhtiöön seuraavaa. Saman yhtiöryhmän henkivakuutusyhtiö ei saa luovuttaa saman yhtiöryhmän vahinkovakuutusyhtiöön vakuutusyhtiölain 3 §:n 3 kohdan perusteella sellaisia tietoja, jotka ovat henkilötietolaissa tarkoitettuja arkaluonteisia tietoja. Tällaisia tietoja ovat henkilötietolain mukaan henkilöiden terveystilatiedot. Tämän vuoksi nyt kyseessä olevassa tapauksessa eivät yhtiöt ole voineet luovuttaa näitä henkilötilatietoja toisilleen. Vakuutusyhtiön päätös on tältä osin lain mukainen.

 

 

Vakuutuslautakunta katsoo kaiken saamansa selvityksen perusteella, että B:n olisi tullut ilmoittaa 27.10.2008 mammografiatutkimuksesta sekä fibroadenoomalöydöksestä, jota on pitkään seurattu. B:n laiminlyöntiä ei voi pitää vähäisenä. Tämän vuoksi vakuutusyhtiöllä on yleisten vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan oikeus alentaa korvausta tai evätä se kokonaan. B:llä on todettu kyhmyt mammografiassa kummassakin rinnassa. Jatkotutkimuksia on tällöin todettu tehtävän myöhemmin saatavien tutkimustulosten saannin jälkeen. B:llä on todettu tutkimusten perusteella pahanlaatuinen kasvain, minkä seurauksena B on jäänyt sairauslomalle. Vakuutuslautakunta katsoo, kun B ei ole ilmoittanut mitään juuri ennen terveysselvitystä tehdystä mammografiasta ja siellä tehdyistä havainnoista eikä aiemmista fibroadenoomalöydöksistä, että vakuutuksenottajan huolimattomuus on ollut sen suuruista, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus olla maksamatta korvausta nyt kyseessä olevasta henkilökeskeytysvahingosta.

 

 

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt A Oy:n henkilökeskeytysvakuutusta, jos vakuutusyhtiön tiedossa olisi ollut mammografiassa todetut kasvaimet. Vakuutuslautakunta katsoo, että jos vakuutusyhtiö olisi tiennyt, että B:lle tehdään mammografiatutkimusten perusteella lisätutkimuksia, on ilmeistä, että vakuutusyhtiö olisi odottanut tutkimustuloksia. Kun tutkimustuloksista on löytynyt pahanlaatuinen kasvain, on pidettävä todennäköisenä, ettei vakuutusyhtiö olisi myöntänyt henkilökeskeytysvakuutusta lainkaan. Vakuutusyhtiön päätös on tältäkin osin lainmukainen.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Haarmann sekä jäsenet Löppönen, Kallioinen, Nyyssölä, Pesonen, Sjögren ja Piipari. Sihteerinä toimi Snellman.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA