Tapahtumatiedot
Vakuutettu (syntynyt vuonna 1931) riuhtaisi lentokentällä matkalaukkua 18.11.2012, jolloin hänen oikea olkapäänsä kipeytyi. Vakuutettu pääsi hoitoon 21.12.2012, jolloin hänellä todettua kiertäjäkalvosimen repeämää hoidettiin kortisonilla. Vakuutettu sai 28.1.2013 uuden kortisonipiikin ja hänet lähetteen fysioterapiaan. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 21.12.2012 saakka. Korvausta hoitokuluista on haettu matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on katsonut 18.2.2013 antamassaan korvauspäätöksessä, että vahinkoilmoituksesta ja sairauskertomuksista saatujen tietojen mukaan oikean olkapään kipeytymiseen ei ole vaikuttanut mikään äkillinen, ulkoinen syy, joten kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja siitä aiheutunut olkapään kipeytyminen.
Matkustajavakuutuksen perusteella tapaturmana korvataan ruumiinvamman aiheuttavat äkillisesti tapahtumat, jotka tapahtuvat vakuutetun tahtomatta ja johtuvat ulkoisesta syystä kuten esimerkiksi kaatumisesta ja iskusta.
Edellä mainittujen tapaturmien lisäksi korvattavia vakuutustapahtumia matkustajavakuutuksen perusteella ovat myös lihaksen ja jänteen venähdysvammat, jotka ovat aiheutuneet äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä, ja korvauksia suoritetaan enintään kuuden viikon ajalta. Kyseessä voidaan tässä tapauksessa katsoa olevan vakuutustapahtuma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä. Vakuutusehtojen mukaan äkillisestä liikkeestä aiheutuneista vammoista voidaan korvata lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvamma.
Vakuutetulla todettiin pieni kiertäjäkalvosimen repeämä 21.12.2012 tehdyssä tutkimuksessa. Hoidon tarve ei vakuutusyhtiön mukaan johdu näin ollen enää venähdysvammasta, vaan vakuutustapahtumasta riippumattomasta muutoksesta olkapäässä eli kiertäjäkalvosimen repeämästä. Näin ollen korvausta hoitokuluista 21.12.2012 jälkeiseltä ajalta ei voida suorittaa.
Valitus
Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta. Vakuutetun mukaan oireilu 21.12.2012 jälkeisenä aikana on johtunut äkillisestä liikkeestä. Olkapää oli ennen tapaturmaa täysin terve.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on katsonut 5.12.2013 antamassaan vastineessa, että korvauksen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena oleva tilan ja hoidon tarve ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä sekä yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta saatuihin tietoihin. Yksin se seikka, että vakuutetun oireilu on ilmennyt vakuutustapahtuman jälkeen, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että oireet ovat aiheutuneet vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavasta tapaturmasta.
Yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja tietämyksen mukaan venähdysvammat paranevat muutamissa viikoissa. Mikäli paraneminen pitkittyy, on taustalla usein jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Vakuutusyhtiö katsoo asiasta saatujen selvitysten perusteella, että vakuutetulle on 18.11.2012 sattuneesta äkillisestä liikkeestä aiheutunut venähdystasoinen vamma oikeaan olkapäähän. Venähdysvamman osuus oireilusta on ohi ja riittävästi korvattu 21.12.2012 mennessä ja hoidontarpeen ja oireilun 21.12.2013 jälkeiseltä ajalta katsotaan aiheutuvan vahinkotapahtumasta riippumattomasta tilasta vakuutetun oikeassa olkapäässä, pienestä cuffirepeämästä ja kiertäjäkalvosinoireyhtymästä. Tämän vuoksi perusteita korvauksen suorittamiseen matkustajavakuutuksen perusteella 21.12.2012 jälkeiseltä ajalta ei ole.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Matkustajavakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Kohdan 1.3 mukaan matkustajavakuutuksesta korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Kohdan 1.4 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista.
Kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisu
Vakuutettu riuhtaisi matkalaukkua 18.11.2012, jolloin hänen oikea olkapäänsä kipeytyi. Vakuutettu pääsi hoitoon 21.12.2012, jolloin hänellä todettua kiertäjäkalvosimen repeämää hoidettiin kortisonilla. Vakuutettu sai 28.1.2013 uuden kortisonipiikin ja lähetteen fysioterapiaan. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 21.12.2012 saakka. Korvausta hoitokuluista on haettu matkavakuutuksesta.
21.12.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan oikea olkapää oli ollut kipeä neljä viikkoa. Vakuutettu riuhtaisi matkalaukkua 18.11.2012 ja seuraavana päivänä olkapää oli kipeä. Vakuutetulla oli liikekipua ja olkapään nostot sattuivat. Olkapäässä ei todettu surkastumaa. Vakuutetulla epäiltiin kiertäjäkalvosimen repeämää. Vakuutetulle määrättiin konservatiivinen hoitolinja, ja hänelle annettiin kortisonia ja puudute kivun lievitykseen.
28.1.2013 päivätyn merkinnän mukaan injektioista oli jonkin verran apua, mutta vakuutettu koki heikkoutta olkapäässä. Vakuutetulle annettiin toinen kortisoni-puuduteinjektio, ja hänet ohjattiin fysioterapiaan. 28.1.2013 päivätyn fysioterapian hoitomääräyksen mukaan diagnoosina oli kiertäjäkalvosinoireyhtymä ja pieni repeämä oikealla puolella.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosinrepeämä vaatii voimakkaan vammaenergian, jollaista tässä tapauksessa ei ole kuvattu. Terve jänne ei repeä pelkän riuhtaisun myötä ilman, että vamman syntymiseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat. Vakuutusehtojen mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutetulla todettiin kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen repeämä 21.12.2012. Vakuutuslautakunta katsoo, että hoidon tarve ei ole aiheutunut tapaturmasta 21.12.2012 jälkeisenä aikana, koska kyse on ollut sairausperäisen kiertäjäkalvosinrepeämän hoidosta.
Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on asianmukainen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Korpiola, Rusanen, Rantala ja varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA