Tapahtumatiedot

Vakuutettu oli puolisonsa S.S:n kanssa lomamatkalla Thaimaassa joulukuussa 2010. Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutetulla ilmeni 20.12.2010 alkaen pahoinvointia, heikotusta ja vatsan turpoamista. Vakuutettu hakeutui sairaalaan 27.12.2010 ja lääkäri kielsi häntä lähtemästä paluulennolle 29.12.2010 kuumeen vuoksi. Vakuutettu ja hänen puolisonsa järjestivät itse paluumatkan ja palasivat Suomeen 31.12.2010.

Vakuutettu haki matkustajavakuutuksen perusteella korvausta sairaalakuluista sekä ylimääräisistä matkakuluista ja puhelinkuluista.

Thaimaalaisen Sonita-klinikan 27.10.2010 päiväämän lääkärintodistuksen mukaan diagnoosina oli maksakirroosi ja askites (nesteen kertyminen vatsaonteloon). Bangkokin sairaalan lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutetulla oli kuumetta sekä vatsan ja jalkojen turvotusta. Diagnoosiksi oli merkitty krooninen hepatiitti C sekä maksakirroosi.

Vakuutetulta oli vuonna 1995 hoidettu ilmeisesti verensiirrossa Venäjällä saatu C-hepatiitti. Vakuutettu ei ollut jäänyt kantajaksi. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutetulla oli ollut ajoittain runsaampaa alkoholinkäyttöä. Vuonna 2008 hän oli ollut tutkittavana verioksennuksen ja -ripulin vuoksi ja tällöin oli ligeerattu ruokatorven laskimolaajentumia. Vakuutetulla diagnosoitiin alkava alkoholiperäinen maksakirroosi ja hänelle suositettiin alkoholinkäytön lopettamista. Vakuutettu käytti tämän jälkeenkin ajoittain alkoholia ja tammikuussa 2010 hän oli hoidettavana vatsaonteloon kertyneen nesteen vuoksi. Ultraäänitutkimuksessa todettiin maksan selkeästi pienentyneen, sen rakenne oli karkea ja pinta epätasainen kirroosiin sopien. Tutkimustuloksissa todettiin selkeä muutos vuoteen 2008 verrattuna.

Viimeisin lääkärissäkäynti ennen nyt kyseessä olevaa lomamatkaa oli 2.12.2010. Sairauskertomuksessa todettiin, että vakuutetun alkoholinkäyttö oli jonkun verran lipsunut, siideriä meni 1–2 annosta päivässä, mikä näkyi myös laboratorioarvoissa.

Palattuaan Thaimaasta vakuutettu hakeutui Suomessa sairaalaan ja hänelle tehtiin 7.1.2011 ruokatorven laskimolaajentumien vuoksi ligatuurahoidot. Sairauskertomusmerkinnän 23.1.2011 mukaan vakuutettu oli kertonut juoneensa alkoholia viimeksi jouluna ja hän kielsi Thaimaan matkalla juoneensa. Aiemmilla käyntikerroilla sairaalassa vakuutettu oli kertonut juoneensa alkoholia myös Thaimaan matkan aikana.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö totesi, että matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Ehtojen mukaan vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.

Ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata sairautta, joka on aiheutunut alkoholin käytöstä.

Vakuutusyhtiö totesi, että koska kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, ei korvausta hoitokuluista voida suorittaa.

Valitus

Vakuutetun puoliso S.S. pyytää vakuutetun kuolinpesän puolesta lautakunnan ratkaisua asiassa. S.S. toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole kertonut päätöksen perusteita ja on vitkutellut käsitellessään asiaa. Valituksen liitteenä olevassa selvityksessä S.S. käy tarkemmin läpi asian käsittelyvaiheita ja vakuutusyhtiön toimintaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausutun ja toteaa lisäksi, että vakuutettu oli sairastanut alkoholiperäistä maksakirroosia ainakin vuodesta 2006 alkaen. Sairauskertomuksista ilmenee, että ainoa oikea vaihtoehto oli täysraittius. Vakuutettu oli käynyt sairauden vuoksi kontrollikäynnillä sairaalassa ennen matkaa 2.12.2010, jolloin todettiin mm. laboratorioarvojen huonontuneen alkoholin käytön vuoksi.

Matkan aikana vakuutettu oli käyttänyt alkoholia. Hänelle oli tullut maksakirroosiin liittyviä oireita Thaimaassa 27.12.2010. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, koska sairaus on ollut olemassa jo ennen matkaa. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei sairautta korvata myöskään ennen matkaa olleen sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena, koska sairauden oireisiin on ollut vaikuttamassa alkoholin käyttö ja jo ennen matkan alkua ilmennyt sairauden tila. Näin ollen kyseessä ei ole ollut äkillinen ja odottamaton sairauden paheneminen. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata sairautta, joka on aiheutunut alkoholin käytöstä.

Asiakkaan lisäkirjelmä

S.S. toteaa vakuutusyhtiön vastineen johdosta antamassaan lisäkirjelmässä, että yhtiö nojaa vastineessaan vakuutetun alkoholinkäyttöön. Vakuutettu ei kuitenkaan käyttänyt alkoholia vuoden 2010 tammikuun jälkeen. Vakuutusyhtiön viittaamissa sairaanhoidon asiakirjoissa kerrotaan 2.12.2010 alkoholinkäytöstä. Sairauskertomuksessa 23.1.2011 kerrotaan vakuutetun kiistäneen alkoholinkäytön Thaimaan matkan aikana.

S.S. kertoo, että vakuutettu söi Thaimaassa 19.12.2010 hummeria, jonka jälkeisinä päivinä alkoi huono olo. Myöhemmin heikkous johti perussairauden kanssa pahempaan tilaan. Sairaalassaolo venyi ja kotimatka siirtyi, koska lääkäri kielsi matkustamisen kuumeen vuoksi. Sairastuminen oli odottamaton ja äkillinen yllätys. Vakuutetulla todettiin C-hepatiitti vuonna 1993 ja osin siitä aiheutunut maksakirroosi 1995. Tämän jälkeen hän teki ulkomaanmatkoja arviolta lähemmäs sata eikä oireita ollut.

Osapuolten lisäkirjelmät

Asia siirrettiin Vakuutuslautakunnan laajennettuun jaostoon ja osapuolille varattiin tilaisuus lausua vielä asiasta.

Vakuutusyhtiö toteaa evänneensä korvauksen ensisijaisesti sillä perusteella, että kyseessä on ollut jo ennen matkaa olemassa ollut sairaus. Alkoholin aiheuttamaa sairautta koskevan rajoitusehdon osalta yhtiö katsoo, ettei se ole vakuutussopimuslain vastainen.

Valittaja katsoo, ettei tapaukseen sovellu sen enempää vakuutussopimuslain 28 § kuin 30 §, koska vakuutettu ei ole tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtumaa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Ammattiliiton kollektiivisen matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 4 mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata sairautta, joka on aiheutunut alkoholin tai huumeen käytöstä tai lääkeaineen väärinkäytöstä.

Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutettu hakeutui Thaimaan lomalla 27.12.2010 lääkäriin kuumeen, vatsan turvotuksen ja jalkojen turvotuksen vuoksi. Lääkärintodistuksen mukaan vakuutetulla oli ollut askitesta (nesteen kertyminen vatsaonteloon) kahden viikon ajan. Diagnoosiksi merkittiin maksakirroosi ja krooninen hepatiitti C. Sairaalahoidossa keskityttiin vatsaontelossa olleen nesteen poistamiseen.

Lautakunnan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että vakuutettu sairasti 1990-luvulla verensiirrossa saadun C-hepatiitin, joka kuitenkin saatiin hoidettua niin, ettei vakuutettu jäänyt kantajaksi. Vakuutetulla oli jo vuonna 2006 diagnosoitu alkoholiperäinen maksakirroosi ja hänellä on sittemmin todettu alkoholimaksakirroosiin liittyviä taudin kliinisiä piirteitä kuten ruokatorven laskimovuotoja, verioksennusta ja -ripulia, raajaturvotuksia sekä nesteen kertymistä vatsaonteloon. Sairauskertomuksissa on toistuvasti mainintoja vakuutetun alkoholinkäytöstä ja siitä, että hänen tulisi lopettaa alkoholinkäyttö kokonaan.

Vakuutettu hakeutui Thaimaassa 27.12.2010 sairaalahoitoon sellaisten oireiden vuoksi, jotka ovat maksakirroosiin liittyviä (askites, kuumeilu ja raajaturvotus). Sairaalahoidossa vakuutettu oli nimenomaan maksakirroosiin liittyvän askiteksen vuoksi.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun sairaalahoidon tarve Thaimaan matkalla on johtunut hänellä jo ennen matkaa olleen sairauden eli maksakirroosin pahenemisesta. Sairauden pahenemista voidaan pitää äkillisenä ja ennalta arvaamattomana ottaen huomioon, mitä vakuutetun terveydentilasta on kirjattu sairauskertomusmerkintään 2.12.2010. Tällöin todettiin, että vakuutetun laboratorioarvoissa oli osittain huonontumista alkoholinkäytön lipsumisen vuoksi, mutta vakuutetun vointi oli muuten ollut hyvä.

Vakuutusyhtiö on vedonnut myös siihen, että vakuutetun matkan keskeytyminen ja hoidon tarve on johtunut alkoholin käytöstä aiheutuneesta sairaudesta, joka on vakuutusehdoissa rajattu korvauspiirin ulkopuolelle.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajalla on lähtökohtaisesti vapaa oikeus määritellä vakuutussopimuksella katettavien vakuutustapahtumien piiri. Tämän mukaisesti vakuutuksenantajalla on henkilövakuutuksessa mm. oikeus määritellä tietyt sairaudet kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tässä tapauksessa on kyse siitä, voiko vakuutuksenantaja rajata korvauspiirin ulkopuolelle myös alkoholin käytöstä aiheutuneet sairaudet.

Henkilövakuutuksiin sovellettavassa vakuutussopimuslain 28 §:ssä on säädetty korvauksen epäämisestä ja alentamisesta vakuutetun oman menettelyn perusteella. Kyseisessä pykälässä ei ole vastaavaa säännöstä kuin vahinkovakuutuksiin sovellettavassa 30 §:n 3 momentissa, jonka mukaan vakuutuksenantaja voi ottaa vakuutusehtoihin määräyksen, jonka perusteella vakuutetulle tulevaa korvausta voidaan alentaa tai se evätä, jos hänen alkoholin käyttönsä on vaikuttanut vakuutustapahtumaan. Henkilövakuutuksia koskevan vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan oikeus rajoittaa korvausvastuutaan vakuutetun aiheuttamasta vahinkotapahtumasta rajautuu tilanteisiin, joissa vakuutetun menettely on ollut törkeän huolimatonta.

Asiassa on kyse siitä, onko kyseinen, alkoholin käyttämisestä aiheutuneita sairauksia koskeva ehtokohta sallittu vastuunrajoitusehto vai kielletty, vakuutustapahtuman aiheuttamista koskeva ehto.

Koska vakuutuksenantajalla on lähtökohtaisesti oikeus rajata henkilövakuutuksessa tietyt sairaudet kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, lautakunta katsoo, että vakuutuksenantaja voi rajata korvauspiirin ulkopuolelle myös alkoholista johtuvia sairauksia. Sen sijaan henkilövakuutukseen ei voida ottaa rajoitusehtoa, joka perustuu vakuutetun menettelyyn ja toimintakykyyn, kuten alkoholin käyttämisestä aiheutuneeseen päihtymistilaan.

Tässä tapauksessa lääketieteellisessä selvityksessä on toistuvasti todettu vakuutetun maksakirroosin olleen alkoholiperäistä. Koska vakuutetun C-hepatiitti oli aikoinaan saatu parantumaan hoidolla eikä vakuutettu ollut jäänyt taudin kantajaksi, on epätodennäköistä, että vakuutetun sairastamalla C-hepatiitilla olisi ollut ratkaisevaa merkitystä maksakirroosin kehittymisessä. Hepatiitti C on merkittävä maksakirroosin riskitekijä lähinnä vain kroonistuessaan.

Koska vakuutetun sairastuminen matkalla on liittynyt hänen alkoholinkäytöstä aiheutuneeseen sairauteensa, kyseessä on vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajattu alkoholin käytöstä aiheutunut sairaus.

Edellä olevan perusteella lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita korvauksen maksamista.

Valituksessa on tuotu esiin myös vakuutusyhtiön toiminta ja se, että korvauspäätöksen saaminen kesti useamman kuukauden. Lautakunta antaa lausuntoja lain ja vakuutusehtojen tulkinnasta, mutta lautakunnan toimivaltaan ei kuulu ottaa kantaa vakuutusyhtiöiden toimintaan muilta osin. Tältä osin asia voidaan saattaa vakuutusyhtiöiden toimintaa valvovan Finanssivalvonnan käsiteltäväksi.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat laajennetun jaoston puheenjohtaja Sisula-Tulokas, puheenjohtajat Haarmann, Rissanen ja Taipale, jäsen Eskuri sekä varajäsen Ijäs. Ohessa liitteenä jäsenten Norio-Timonen ja Rusanen eriävä mielipide. Sihteerinä toimi Haapasaari.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Jäsenten Norio-Timonen ja Rusanen eriävä mielipide:

Vakuutuslautakunnan enemmistön tavoin katsomme, että vakuutetun sairaalahoidon tarve Thaimaan matkalla on johtunut hänellä jo ennen matkaa olleen sairauden eli maksakirroosin pahenemisesta ja että sairauden pahenemista voidaan pitää vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla äkillisenä ja ennalta arvaamattomana.

Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että vakuutetun matkan keskeytyminen ja hoidon tarve on johtunut alkoholinkäytöstä aiheutuneesta sairaudesta, joka on vakuutusehdoissa rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusehtojen mukaan "[v]akuutuksesta ei korvata sairautta, joka on aiheutunut alkoholin tai huumeen käytöstä tai lääkeaineen väärinkäytöstä".

Vakuutuksenantajalla on lähtökohtaisesti vapaa oikeus määritellä vakuutussopimuksella katettavien vakuutustapahtumien piiri. Vakuutustapahtumia määriteltäessä on kuitenkin noudatettava vakuutussopimuslain pakottavia säännöksiä. Se, onko vakuutusehto vakuutussopimuslain mukainen vai sen vastainen, ratkeaa ehdon sisällön eikä sen muotoilun, otsikoinnin tai sijainnin perusteella.

Vakuutusyhtiön käyttämän ehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata sairautta, joka on aiheutunut alkoholin käytöstä. Toisin sanottuna kyse on siitä, että vakuutuksesta ei korvata sairautta, jonka vakuutettu on aiheuttanut itselleen alkoholinkäytöllään.

Vakuutussopimuslain 28 § koskee vakuutetun aiheuttamaa vakuutustapahtumaa henkilövakuutuksessa. Sen 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Tapaturma- ja sairausvakuutuksia koskee lisäksi 3 momentti, jonka mukaan jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomion ottaen on kohtuullista. Näin on tyhjentävästi säännelty ne tilanteet, joissa vakuutuksenantaja voi tapaturma- tai sairausvakuutuksessa vedota siihen, että vakuutettu on itse aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Katsomme, että vakuutusyhtiön käyttämä, vastuunrajoitusehdoksi muotoiltu ehto on sisällöltään tosiasiassa vakuutustapahtuman aiheuttamista koskeva ehto. Koska vakuutuksenantajan oikeutta korvauksen epäämiseen tai alentamiseen ei siinä ole kytketty vakuutustapahtuman tahalliseen tai törkeän huolimattomaan aiheuttamiseen vaan vakuutetun alkoholinkäyttöön, pidämme kyseistä vakuutusehtoa vakuutussopimuslain 28 §:n vastaisena ja sen vuoksi lain 3 §:n nojalla mitättömänä. Vakuutusyhtiö ei siten voi vedota kyseiseen ehtoon.

Koska vakuutetun sairaalahoidon tarve Thaimaan matkalla on johtunut hänellä jo ennen matkaa olleen sairauden pahenemisesta ja koska sairauden pahenemista voidaan lautakunnan enemmistön perustelemin tavoin pitää vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla äkillisenä ja ennalta arvaamattomana, katsomme, että vakuutusyhtiön on maksettava vakuutuskorvaus sairauden pahenemisesta sitä koskevien vakuutusehtojensa mukaisesti.