Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 20.3.2014 mukaan vakuutettu A (s. 1991) oli 1.2.2014 Espanjassa juoksulenkillä, jolloin hän satutti oikean polvensa. Sittemmin A on tarkentanut tapahtumakuvausta ja kertonut juosseensa pitkin katua, kun noin kymmenen minuutin juoksun jälkeen astui jotenkin huonosti ja oikean jalan polvitaipeen oikealla puolella alkoi sattua. Jokainen polven taivutus teki kipeää. Seuraavina päivinä polveen sattui portaita noustessa ja laskiessa, nopeasti kävellessä ja taivutettaessa. A sai aluksi ortopedin hoito-ohjeita puhelimitse Suomesta. Oireiden jatkuttua A hakeutui 5.5.2014 Espanjassa ortopedin tutkittavaksi. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei todettu normaalista poikkeavia löydöksiä, mutta ortopedi epäili kliinisen tilan perusteella nivelkierukkavammaa. A:n palattua Suomeen polvi tähystettiin 2.9.2014 ja siinä todettiin mm. halkeama sääriluun ulomman nivelnastan rustopinnassa ja reunaman repeämä vastaavalla alueella ulommassa nivelkierukassa. A haki polven hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:n oikean polven hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 12.5.2014 saakka, minkä jälkeen yhtiö katsoi, ettei polven oireilu enää johtunut tapaturmasta. Yhtiön näkemyksen mukaan A:n polven oireilu johtui todennäköisimmin toistuvasta rasituksesta. Näin ollen korvaushakemus Suomessa annetun jatkohoidon kuluista hylättiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A katsoo, että hänelle on tapaturman seurauksena aiheutunut halkeama sääriluun ulko-osan nivelrustoon ja kierukkarepeämä. Vinoon astuminen juostessa on aiheuttanut polven kiertoliikkeen ja johtanut vaurioiden syntymiseen. Vakuutusyhtiö tai Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri ei ole todistanut sitä, etteikö kuvattu tapaturma olisi ollut riittävä aiheuttamaan todetut vammat. Hoitoon hakeutumisessa ei ole ollut viivettä, vaan A on ollut yhteydessä Suomessa toimivaan ortopediin jo reilun viikon kuluttua tapaturmasta. Kaksi A:ta tutkinutta ja hoitanutta ortopedia on ollut yhtä mieltä siitä, että vamman laadun toteaminen edellyttää tähystystä ja leikannut lääkäri on pitänyt tähystyksessä tehtyjä löydöksiä tapaturmaperäisinä. Asiassa ei ole osoitettu, että vamma olisi johtunut mistään tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta. A vaatii yksityistapaturmavakuutuksesta korvattaviksi kaikkia polven hoitokuluja 12.5.2014 jälkeen, mukaan lukien lääkärinpalkkiot, tähystystoimenpiteen kustannukset ja toimenpiteen jälkeisen fysioterapian.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Yhtiö katsoo, että A:lle sattunut tapaturma on voinut aiheuttaa polveen korkeintaan venähdystasoisen vamman. Venähdystasoinen vamma paranee itsestään ja kohtuullisessa ajassa, yleensä muutamassa päivässä tai korkeintaan muutamissa viikoissa. Pitkittynyt oireilu 12.5.2014 jälkeen ei selity kuvatulla vahinkomekanismilla, vaan kyseessä on todennäköisesti toistuvan rasituksen aiheuttama vamma. A:n oikeassa polvessa on tähystyksen yhteydessä todettu nivelkalvopoimu eli plica, joka on tyypillinen nuoren urheilijan rasitusperäinen vaiva. Koska kyseessä on tapaturmasta riippumattoman polven rasitusvamman hoito, ei kuluja 12.5.2014 jälkeiseltä ajalta tule korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 11.8.2014 ja 2.9.2014, sairauskertomustekstejä 12.5.–27.10.2014 ja leikkauskertomus 2.9.2014.

Sairauskertomustekstin 12.5.2014 mukaan A on ollut tutkittavana mahdollisen polven kierukkavamman vuoksi. Polvea on hoidettu nivelensisäisellä lääkityksellä. Sairauskertomustekstin 11.8.2014 mukaan A on perusterve 22-vuotias, jolla ei ole aiemmin ollut polvivaivoja. A:n oikea polvitaive on kipeytynyt juostessa helmikuun 2014 alussa. Polven natiiviröntgen- ja magneettitutkimukset ovat olleet normaalit Espanjassa toukokuussa 2014. Polvi ei ole toipunut, vaan siinä on edelleen oireena ulkosivun kipu, joka ilmaantuu juostessa. Levossa ei ole särkyä. Polvi naksahtelee. Vastaanotolla A on liikkunut ontumatta ja ilman apuvälineitä. Polvessa ei ole todettu pehmytkudosturvotuksia tai nestelisää. Polven liikelaajuus on ollut 0–3–150 astetta. Polvi on ollut vakaa ja nivelkierukkatesteissä on ulomman nivelkierukan osalta saatu positiivinen löydös. Ulommassa nivelraossa on tunnustellen todettu arkuutta. A:ta tutkinut ortopedi on esittänyt kipuoireiston ja kliinisten löydösten perusteella polven tähystystä.

Leikkauskertomuksen 2.9.2014 mukaan tähystystoimenpiteessä on todettu polven sisäsivulla nivelkalvopoimu, joka on poistettu. Sääriluun ulomman nivelnastan rustopinnalla on todettu halkeama ja ulommassa nivelkierukassa vastaavalla alueella reunaman repeämä, joka on hoidettu repeämäalueen osapoistolla. Nivelen etuosassa ulkosivulla on todettu nivelkalvoärsytystä, jota on siistitty. Kontrollikäynnillä 27.10.2014 A on kertonut, että on toipunut hyvin ja että polvi on viime aikoina ollut hyvinkin oireeton. Polven liikelaajuus on ollut 0–5–160 astetta ja polvi vakaa. Kierukkaprovokaatiotestit ovat olleet negatiiviset.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, ettei A:n oikeassa polvessa ole vahinkotapahtuman jälkeen todettu vauriolöydöksiä. Polven oireiston ja kliinisen tilan perusteella polven tilaa on alkuvaiheessa päädytty hoitamaan nivelensisäisellä lääkityksellä.

Karjalainen katsoo, että tapaturmaan liittyvänä on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 8.5.2014 suoritettu magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti 12.5.2014. Myöhemmän hoidon ja tutkimuksen tarve on johtunut polven sairaustiloista. Oireilun syynä on ollut polvessa todettu nivelkalvopoimu, sääriluun ulomman nivelnastan rustomuutos ja ulomman nivelkierukan rappeumakehitys. Kuvattu tapaturma on laadultaan ja voimakkuudeltaan sopiva aiheuttamaan polveen venähdysvamman, mutta ei polvinivelen rakenteiden vaurioita tai tähystyksessä 2.9.2014 todettuja muutoksia. Myöskään vahingon jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu nivelrakenteiden vaurioita eikä kliinisessä tutkimuksessa nivelensisäiseen vaurioon viittaavia löydöksiä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean polven hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 1.2.2014 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten perusteella A on 1.2.2014 ollut juoksulenkillä, kun hän on astunut jotenkin huonosti ja oikea polvitaive on kipeytynyt. Asiakirjoissa ei ole kuvattu esimerkiksi horjahtamista tai kaatumista eikä polven ole kuvattu vääntyneen. A:n polvessa on 2.9.2014 tehdyssä tähystyksessä todettu sääriluun ulomman nivelnastan rustovaurio, ulomman nivelkierukan repeämä, nivelen etuosassa ulkosivulla nivelkalvoärsytystä ja polven sisäsivulla nivelkalvopoimu eli plica.

Viitaten käytössään oleviin vahinkoasiakirjoihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle 1.2.2014 sattunut tapaturma on ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan lievä eikä se tyypillisesti sovi aiheuttamaan A:n polvessa kuvatun kaltaisia vammamuutoksia. Lautakunta pitää epätodennäköisenä, että polven tutkimuksen ja hoidon tarve 12.5.2014 jälkeiseltä ajalta olisi syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmaan. A:n polvessa todetut muutokset ovat todennäköisimmin olleet sairaus- tai rasitusperäisiä eikä niiden hoitokuluja siten tule korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Sibakov