Haku

VKL 623/12

Tulosta

Asianumero: VKL 623/12 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.04.2014

Oliko vakuutetun oireisto syy-yhteydessä tapaturmaan? Aivovamma.

Tapahtumatiedot

Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnän 30.10.2009 mukaan A (syntynyt 1955) oli kaatunut pimeässä sepelikasaan ja saanut otsaansa kaksi selkeää haavaa. Lisäksi nenässä ja kämmenissä oli haavat. Haavat oli ommeltava. A:n yleistila oli hyvä. Hänen tajuntansa oli normaalia ja selkeää. Otsassa oli kaksi selkeää noin 5 cm pitkää haavaa.

A oli hakeutunut seuraavan kerran terveyskeskukseen 2.11.2009 hakemaan lisää särkylääkettä ja sairausloman jatkoa. Haavat olivat olleet hyvin parantumassa, mutta ne olivat kipeät.

A oli tämän jälkeen 19.11.2009 hakeutunut terveyskeskukseen tasapainohäiriöiden johdosta. Terveyskeskuksen tilankuvaukseen on merkitty, että yleistilanne on ollut hyvä, hyvin parantunut arvet otsalla, kävely normaalia, Romberg vakaa, SNK oikealla kädellä vähän epätarkka, kasvojen mimiikka symmetrinen, kieli ei devioi, pupillat reagoivat valolle symmetrisesti, refleksit herkät ja symmetriset, puristusvoima käsissä symmetrinen. Terveyskeskuslääkäri on kirjoittanut, että ”nyt ei tullut mitään poikkeavaa esille paitsi vähän epätarkka SNK. Muistia nyt vaikea arvioida. Jatketaan SVA, Buranaa tarvittaessa päänsärkyyn.” Lääkäri oli todennut, että näöntarkkuus oli laskenut, ”koska laseja ei ole ollut käytössä. Se voi myöskin aiheuttaa tasapainohäiriötä, kun ei näe kunnolla”.

A oli tämän jälkeen hakeutunut lääkärikeskukseen neurologin tutkimuksiin 1.12.2009. Pään magneettikuvaus 3.12.2009 oli ollut normaali. Neurologian erikoislääkäri on kirjannut 4.12.2009 päivättyyn E-lausuntoonsa, että A:lla on ollut vaikea migreeni, jota viimeksi oli selvitetty noin 10 vuotta sitten. Viime kuukausina oli ollut migreenisärkyä 2–3 kertaa viikossa, usein aamuisin jo päällä, toispuoleista, sykkivää, liittyy pahoinvointia, joskus oksentanut, toisinaan näköoireita ennakkoon. A oli käyttänyt Imigrania, joka oli ollut ainoa auttava lääke, noin 40 kpl 56 vuorokauden aikana eli kahtena päivänä kolmesta. Estolääkkeenä oli käytetty Miranaxia, josta ei kuitenkaan ollut apua. Tässä lääkärinlausunnossa kerrotaan, että A oli saanut kaatumisessa hammasvaurioita. A:lle oli kehittynyt kaatumisen jälkeen lisääntyneitä päänsärkyjä, keinuttavaa epävarmuuden tunnetta, erittäin huonoa ja katkonaista sekä lyhyttä yöunta, yläraajojen kömpelyyttä, esineiden pudottamista käsistä ja muistikatkoja.

Näiden oireiden johdosta A:lle oli tehty myöhemmin neuropsykologinen tutkimus, josta 27.1.2010 laaditussa lausunnossa oli päädytty siihen, että A:lla olisi vaikea-asteinen aivovaurio. Tähän johtopäätökseen myös neurologian erikoislääkäri oli yhtynyt. Korvausta aivovaurion aiheuttamasta pysyvästä haitasta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 31.7.2012. Yhtiö on evännyt korvauksen A:n hakemasta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä lääketieteellisestä haitasta.

Yhtiö on todennut, että lääkärin merkintöjen mukaan ensimmäisellä vastaanotolla A:lla oli haavat otsassa, nenässä ja kämmenissä. Hänen yleistilansa oli hyvä, tajunta oli normaali eikä mitään aivovamman merkkejä todettu.

Noin kolme viikkoa kaatumisen jälkeen hän oli käynyt lääkärissä ja valittanut päänsärkyä, mutta mitään neurologisia oireita ei ollut havaittu. A:lla oli todettu migreenityyppistä päänsärkyä ennen tapaturmaa. Noin kuukausi tapaturman jälkeen yksityinen neurologi oli lähettänyt A:n pään magneettitutkimukseen. Tutkimuksessa ei todettu mitään poikkeavaa. Neuropsykologi oli epäillyt alkuvaiheen löydöksistä ja oireista huolimatta aivovammaa, ja magneettitutkimus uusittiin. Myöskään toisessa magneettitutkimuksessa ei löydetty mitään tapaturmaperäistä.

Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan se, että A on saanut kaatuessaan otsaansa, nenäänsä, kämmeniinsä haavoja, viittaa vamman vähäiseen energiatasoon. Lääketieteellisen kokemuksen perusteella yhtiö katsoo, että näin lievällä vammamekanismilla ei voi aiheutua aivovammaa, joka aiheuttaisi pysyvää haittaa. A:lle tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu objektiivisia löydöksiä aivovauriosta. Alkuvaiheessa ei ole todettu myöskään tajuttomuutta.

Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle ei ole jäänyt tapaturmasta sellaista pysyvää lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi vakuutuskorvaukseen.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. Neuropsykologin tutkimuksissa on todettu kiistaton aivovaurio. A:lle on yritetty antaa tämän vaurion johdosta terapeuttista kuntoutusta, mutta se ei ole onnistunut, koska terapiakäyntien jälkeen A on ollut täysin toimintakyvytön. A:lla on oireina muistiongelmia, havainnointi- ja tajuntaongelmia, väsymystä, uupumusta ja puhehäiriöitä.

Työeläkeyhtiön lääkärit ovat päätyneet siihen, että A:lla on kaatumisesta johtunut aivovaurio, ja A:lle on myönnetty työkyvyttömyyseläke. Samaan tulokseen ovat päätyneet A:ta hoitavat lääkärit, neurologi sekä neuropsykologit, työterveyslääkäri ja neurologian poliklinikan neurologi.

Hoitavien lääkäreiden sekä selvityksen mukaan tapaturmamekanismi on ollut voimakas eikä lievä niin kuin vakuutusyhtiö on väittänyt. Tämä voidaan päätellä A:n mielestä siitä, että hänen otsaansa on tullut ommeltavat haavat ja muita haavoja nenän ja kasvojen alueelle. Tajunnanmenetyksen A katsoo osoitetuksi sillä, että hän oli lähtenyt kotoaan noin kello 18.45 ja palannut vamman saaneena noin kello 19.30 ja että kaatuminen on tapahtunut heti sisältä lähdön jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Vammamekanismina on ollut kaatuminen siten, että A on ottanut käsillään vastaan ja lyönyt päänsä. Tämä vammamekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan keskivaikeaa tai vaikeaa aivovauriota. A on muistanut kaatumisen jälkeiset tapahtumat ja on muun muassa kertonut, että hän meni autotalliin, kun ihmetteli jotakin valuvan kasvoilleen. Alkuvaiheen tilankuvausten 30.10., 2.11. ja 19.11.2009, objektiivisten tutkimuslöydösten ja neuropsykologisten oireiden välillä on huomattavaa ristiriitaa. Tyypillisesti aivovamman oireet ovat alkuvaiheessa voimakkaammat ja helpottavat ajan kuluessa. Tässä tapauksessa oireet ovat pahentuneet ajan kuluessa.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle on tullut tapaturman seurauksena haavoja, ruhjeita, hammasvamma ja aivotärähdystasoinen vamma. Nämä ovat parantuneet eivätkä aiheuta pysyvää haittaa. A:lla todetut neuropsykologiset oireet eivät ole syy-yhteydessä 30.10.2009 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen korvausta pysyvästä haitasta ei makseta.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

- vahinkoilmoitus

- E-lausunnot 4.12.2009, 11.12.2009, 15.12.2009, 19.1.2010, 24.2.2010, 12.10.2010

- B-lausunto 12.10.2010

- sairauskertomusmerkinnät 30.10.2009 (terveyskeskuksen päivystysyksikkö), 2.11.2009–7.2.2011 (terveyskeskus)

- sairaalalähete 8.2.2010

- neurologian poliklinikan sairauskertomukset 3.3.2010–24.8.2010

- magneettilausunto 30.6.2011

- silmätautien sairauskertomuksia 23.8.2010

- silmätutkimukset, raportteja 3 sivua

- tutkimus- ja hoitomääräys 21.11.2009

- sairauskertomus 25.1.2012

- lausunto neuropsykologisesta tutkimuksesta 27.1.2010

- yhteenveto neuropsykologisesta kuntoutuksesta 2.5.2012

- hammaslääkärin lausunto 14.12.2009

- A-todistuksia

- ajanvarauskirje ja potilasohje aivoperfuusion gammakuvaukseen, saapumisaika 5.5.2010

- sairauskertomukset 23.8.2010 - 10.5.2013

- vakuutuskirja

- vakuutusehdot

- valokuvaliite A:n ruhjevammoista.

Vahinkoilmoitukseen on merkitty: ”Oli pimeää. Kävelin autotallille, jalka osui puutarhakatoksen kulman painoon (tuulen takia paino, ettei katos lähde lentoon), jonka seurauksena kaaduin suoraan naamalleni karkeaan sepeliin. Loukkasin pääni siten, että otsaan laitettiin 12 tikkiä, hampaat takana (ainakin kaksi) on lohjenneet (vammojen vuoksi en ole voinut mennä vielä hammaslääkäriin, menen ensi tilassa, kun kunto antaa myöten). Silmälaseista lohkesi linssistä kaksi palaa ja molemmat linssit naarmuuntui.” Kehon osista on ilmoitettu vammautuneeksi pää, kädet ovat ruhjeella ja polvessa on mustelma.

30.10.2009 eli välittömästi tapaturmapäivänä tehdyssä terveyskeskuksen merkinnässä todetaan, että tulosyynä on ollut pään haava. Tilankuvauksessa on todettu, että yleistilanne on hyvä, tajunta oli normaalia ja selkeää. Otsalla oli kaksi selkeää noin 5 cm pitkää haavaa.

19.11.2009 päivätyssä terveyskeskusmerkinnässä on todettu, että nyt ei tullut mitään poikkeavaa esille paitsi vähän epätarkka SNK. Muistia nyt vaikea arvioida. A:lle oli jatkettu päänsärkyyn Buranaa ja annettu lisää sairauslomaa ja arvioitu, että koska silmälaseja ei ole käytössä, se on voinut aiheuttaa tasapainohäiriöitä, kun ei näe kunnolla.

4.12.2009 päivätyssä neurologian erikoislääkärin E-lausunnossa on todettu, että A oli hakeutunut neurologille, koska 31 vuorokautta vammasta hänellä oli edelleen päänsärkyä voimakkaana, yläraajojen kömpelyyttä, huimausta ja huonounisuutta sekä muistihäiriöitä. Tapahtumatietoihin on merkitty, että ”30.10.2009 pimeällä kotipihalla kompastunut ja lyönyt päänsä ottaen käsillä vastaan. Pimeässä ei nähnyt, mihin kompastui. Ensimmäinen muistikuva on maasta, kun kylmä maa on vasten kasvoja ja toisaalta jotakin valuu otsalta. Ollut jonkin aikaa tajuton, ei ole tarkkaa tietoa, kuinka pitkän ajan, ehkä muutaman minuutin korkeintaan. Noussut itse ylös, mennyt autotalliin, kun havainnut jotakin valuvan kasvoille, ja todennut runsaan verenvuodon otsan ruhjeen kahdesta haavasta ja nenästä, joka ikään kuin halki.” Lausunnossa todetaan, että A:n silmälasit olivat rikkoutuneet tapaturman yhteydessä. A:lla oli ollut runsaasti päänsärkyä, hitaasti vähentyvästi, ja sittemmin yöuni on ollut todella huonoa ja lyhyttä. Vammasta lähtien A oli nukkunut vain 2–3 tunnin pätkiä ja joskus yöunet jääneet yhteen pätkään. Hänelle oli kehittynyt yläraajojen kömpelyyttä, keinuttavaa huimausta ja kävelyepävarmuutta ja oikean silmän näkö on oleellisesti huonontunut. Lisäksi muisti on huonontunut.

Neurologian erikoislääkäri toteaa 4.12.2009 päivätyssä E-lausunnossaan lisäksi, että A:lla on ollut vaikea migreeni, jota on viimeksi selvitelty noin kymmenen vuotta sitten. Viime kuukausina on ollut migreenisärkyä 2–3 kertaa viikossa, usein aamuisin jo päällä, toispuoleista, sykkivää. Liittyy pahoinvointia, joskus oksentanut. Toisinaan näköoireita ennakkoon. A oli käyttänyt Imigrania ja estolääkkeenä oli ollut Miranax, josta ei kuitenkaan ollut apua. Neurologi oli tutkinut A:n tilaa ja näköelinten toiminnan osalta hän on todennut, että ”selvää dyskoordinaatiota en havaitse. Mahdollisesti oikea silmä hiukan laiskasti seuraa oikealle. Löydös on kuitenkin epäily eikä ole vastaanotolla verifioitavissa. Silmän fokus ei ole ollut tarkka. Puristusvoimat käsissä olivat symmetriset, mutta aavistuksen ehkä alentuneet. SN-koe oli ollut tarkka. Romberg ja Unterbergerin kokeessa A oli kävellyt noin 1 m eteenpäin ja kääntynyt noin 25 astetta vasemmalle, mikä lausunnon mukaan menee normaalipuitteisiin. Tandemkävely sujuu hieman horjuen”.

Neurologi oli määrännyt tehtäväksi keskikenttämagneettikuvauksen fokaalisten traumamuutosten poissulkemiseksi aivoissa. Tämä magneettitutkimus tehtiin 3.12.2009, mutta siinä ei ollut todettu fokaalisia muutoksia traumaan sopien eikä muutakaan aivo-yläniskapatologiaa ollut näkyvissä rakenteellisesti.

Neuropsykologisesta tutkimuksesta 27.1.2010 annetussa lausunnossa on todettu, että A:lla on todettu laaja-alainen ja monilta osin jopa erittäin vahva-asteinen neuropsykologinen oireisto, joka on aivovammalle varsin tyypillinen ja ajankohdallisesti alkaa kaatumistapaturmasta 30.10.2009. On mahdollista, että kaatumistapaturmaan liittyy tajuttomuus, silminnäkijöitä ei ole. Kaatumiseen liittyy fragmentaarinen noin neljän viikon pituinen posttraumaattinen muistinmenetys, muistiaukko, mikä luokittaa primäärivamman vähintään vaikea-asteiseksi, ellei erittäin vaikea-asteiseksi. Aivovammamuutosten puuttuminen konventionaalisessa magneettitutkimuksessa ei poissulje vaikeaakaan aivovammaa. Keskeistä oireistossa on vireyden sääntelyn vaikeudet, vahva väsyvyys ja kuormittavuus korostaen muuta neuropsykologista oireistoa, orgaaninen nukahtamisvaikeus sekä rasittuvuus runsasärsykkeisissä tilanteissa, erittäin vahva uuden oppimisen ja muistamisen vaikeus erityisesti muistista haun vaikeuksiin keskittyen ja huomattavasti kaventunut työmuisti, visuaalisen huomiokyvyn vahva heikentyneisyys sekä yleinen tarkkaavuuden jakamisen ja ylläpitämisen vaikeus, laajat subkliiniset kielellisen prosessoinnin vaikeudet muun muassa ymmärtämisen tuoton, lukemisen ja kirjoittamisen alueella, laaja-alaiset toiminnanohjaukselliset vaikeudet, toiminnan suunnittelun vaikeus, aloitekyvyn vahva heikentyneisyys, toiminnan hajanaisuus ja juuttuvuus sekä arviointikyvyn vaikeudet. Ajattelussa ja päättelykyvyssä todetaan vahva-asteista konkretisoituneisuutta. Käyttäytymisessä ja tunne-elämän säätelyssä huomattavia muutoksia, muun muassa tunne-elämän herkistyneisyys, ärtyvyys ja disinhibitio. Yläraajojen hienomotoriikan heikentyneisyyttä. Homeostaasin säätelyn muutoksia, nälän tunteen puuttuminen ja nesteen säätelyn muutos. Oiretiedostus vasta orastavassa vaiheessa, huomaa itse keskeisimmät oireet, mutta asian merkitystä ei vielä pysty mieltämään.

Neurologian erikoislääkäri on antanut uuden E-lausunnon 24.2.2010. Siinä hän on todennut posttraumaattisen muistiaukon osalta, että ”allekirjoittaneella oli ensin se käsitys, että posttraumaattinen amnesia olisi ainakin 24 tuntia, todennäköisesti enemmänkin. Ensimmäisessä E-todistuksessani ei tähän ole otettu kantaa, koska potilas ei osannut tätä selittää, sopien aivovammaan, ja kysyin aiheesta tarkemmin vasta myöhemmin. A oli kertonut, että hän ei muista kävelyä sisälle pihalta kaatumisen jälkeen, ei muista matkaa []lle, [periltä] hänellä oli joku yksittäinen muistikuva, seuraavasta päivästä jokin yksittäinen muistikuva. Useammat seuraavatkin päivät menneet kuin sumussa. Posttraumaattista amnesiaa tarkennettu vielä neuropsykologin toimesta. Koko marraskuusta on vain yksittäisiä muistisaarekkeita, kuten 1.12.2009 neurologin käynnistäkin. Sen jälkeen amnestisia hetkiä. Posttraumaattinen muistinmenetys siis yli kuukauden erittäin vaikean vamman merkkinä.”

Neurologian erikoislääkäri on todennut 27.2.2010 päivätyssä E-lausunnossaan lisäksi, että 3.12.2009 tehty ensimmäinen magneettikuvaus oli lausuttu normaaliksi, mutta tutkimus oli tehty sellaisten löydösten poissulkemiseksi, jotka vaativat neurokirurgista interventiota, kuten esimerkiksi verenvuotojen poissulkemiseksi. Keskikenttämagneetissa pistemäiset vuodot ja diffuusit aksonaaliset vauriot eivät juuri koskaan tule näkyviin. Lääkäri toteaa, että A:lle ei ollut tehty korkeakenttä- tai 3T-magneettitutkimusta T2-sekvenssein. Nämä olisivat vamman jälkitiloille herkempiä. Hän viittaa 27.1.2010 tehtyyn neuropsykologiseen tutkimukseen, jossa oli todettu laaja-alainen ja vaikea-asteinen oireisto, jota potilas ei ole itse tiedostanut.

A:lle oli tehty 30.6.2010 pään 3T-magneetti­kuvaus, johon oli liittynyt myös T2-kuvaussarja. Lausunnossa todetaan: ”Aivoparenkyymissä ei näy posttraumaattisia muutoksia. Aivoparenkyymissä ei muutoinkaan patologisen signaalin alueita näy. Sentraaliset, kortikaaliset, takakuopan likvor-tilat vaikuttavat tavallisilta. Vertailukuvia ei niiden suhteen ole. Vasemmalla V-variantti.” Lausuntona on todettu, että magneetissa ei näy posttraumaattisia muutoksia.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon professori, neurologian toimialuejohtaja Juha Öhmanilta (TAYS). Öhman on antanut pyydetyn lausunnon 22.1.2014.

Öhman toteaa lausuntonsa perustuvan hänelle toimitettuun kirjalliseen materiaaliin, joka sisältää vakuutusyhtiön kannanottoja, E-lausuntoja, B-lausuntoja sekä sairauskertomuskopioita. Lisäksi potilaasta on kaksi valokuvaa kasvoista, mutta minkäänlaista muotokuvamateriaalia ei ole.

Öhmanin mukaan esitiedoista tiedetään, että A, (jäljempänä potilas) oli aikaisemmin sairastanut migreeniä, johon estolääkityksenä Miranax ja kohtauksiin Imigrania. Lisäksi vuosikausia aikaisemmin sairastanut depressiota, josta toipunut täysin. 30.10.2009 lähtenyt sisältä autotallille klo 18.45, ulkona ollut pimeää, kaatunut kasvoilleen sepelikasaan. Vaimon mukaan palannut takaisin 19.30 ollen veressä ja otsan haavoista vuotanut runsaasti verta. Vaimo laittanut haavojen päälle kostean pyyheliinan ja toimittanut potilaan sairaalaan, jonne noin 40 km:n matka.

Sairaalassa statuksen mukaan yleistila hyvä, tajunta normaalia, selkeää. Otsalla kaksi noin 5 cm pitkää haavaa, nenässä ja kämmenissä haavat. Otsan haavat ommeltu. Muut haavat puhdistettu. Lisäksi potilaalla olivat silmälasit rikkoutuneet ja suusta lohjennut hampaita, joissa hammaslääkärin selvityksen mukaan (tehty 18.11.2009) oikealla puolella dd17, 45 ja 47 lohjenneet. Sopivat trauman aiheuttamaksi.

Potilas sai sairauslomaa, kotiutettiin, hakeutui 2.11.2009 takaisin aluesairaalaan säryn takia. Sairausloma loppui 10.11.2009, jonka jälkeen mennyt töihin. Töissä ei kuitenkaan pärjännyt silmälasien rikkoutumisen takia ja sen takia, että muistissa tuntui olevan vaikeuksia. Lisäksi potilaalla jatkuvasti päänsärkyä. Potilaalle tehty pinnallinen, neurologinen tutkimus, mutta mitään erityistä ei tässä ollut todettu. Hakeutunut sittemmin yksityiselle neurologille, joka todennut aivovammaan sopivia oireita ja arvioinut ensiksi posttraumaattisen amnesian noin vuorokauden mittaiseksi. Sittemmin käynyt uudelleen ja posttraumaattinen amnesia arvioitu. Saanut lähetteen aluksi pään matalakenttämagneettiin, tässä ei poikkeavaa. Sittemmin saanut lähetteen neurologian poliklinikalle sairaalaan. Käynyt 27.1.2010 neuropsykologisessa tutkimuksessa, jossa laaja-alainen ja monilta osin jopa erittäin vahva-asteinen neuropsykologinen oireisto, joka aivovammalle tyypillinen ja ajankohdallisesti alkaa kaatumistapaturmasta. Potilaalle oli myös suunniteltu neuropsykologista kuntoutusta, mutta potilas koki sen niin raskaaksi, että ei käynyt siinä. Vakuutusyhtiö ei myöskään suostunut korvaamaan tätä. Sittemmin potilaalle tehtiin kolmen Teslan MRI-tutkimus, jossa ei posttraumaattisia muutoksia. Koska potilas oli valittanut myös näkökenttäpuutoksia, tutkittiin näkökentät, mutta näissä pieni puutos, joka selittyy alkavalla harmaakaihilla.

Yhteenvetona potilaalla siis kaatumistapaturma, jonka jälkeen vaikeat neuropsykologiset oireet, jotka tekevät potilaasta työkyvyttömän, mutta kuvantamistutkimuksissa ei todettu mitään poikkeavaa.

Aivovammaan tulee määritelmän mukaan liittyä päähän kohdistuneen trauman aiheuttamana ainakin joku seuraavista: a) minkä tahansa pituinen tajunnanmenetys, b) millainen tahansa muistinmenetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia, c) mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esim. "pökertyminen", desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä, d) paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä, e) osoitukseksi riittää myös aivojen kuvantamistutkimuksessa todettava vammamuutos.

Potilaalla oli vähintään 45 minuutin pituinen totaali amnesia, tajuttomuudestahan ei pystytä sanomaan mitään. Lisäksi potilas oli muistamaton tapahtuneesta ja hänellä ilmeni sittemmin selvä henkisen toimintakyvyn muutos. Vamman seurauksena hänellä oli kaksi syvää haavaa otsassa, ruhjeita nenässä, kolme hammasta lohjennut sekä ruhjeita myös käsissä. Vakuutusyhtiön mukaan potilas oli hidastanut kaatumistaan asettamalla kädet vaistomaisesti eteen, mutta Öhman epäilee tätä äärimmäisen vahvasti. Öhman perustelee kantaansa sillä, että vaikka toki kaatuessaan ihminen koettaa laittaa kätensä reflektorisesti eteen, on aivan varmaa, että potilaan pää on törmännyt maahan, koska hänellä on ollut näinkin syvät haavat otsassa. Mikäli potilas olisi pystynyt täysin torjumaan pään kosketuksen maahan, olisivat vammat olleet käsissä ja toisaalta tällaiseen akuuttiin kaatumiseen ei kukaan ole varautunut tai jos sen pystyy todellakin pysäyttämään laittamalla salamannopeasti kädet eteensä, on kyseessä erittäin hyvin joko taistelulajeihin tai vastaaviin koulutettu henkilö.

Öhman on vastannut lautakunnan hänelle esittämiin hieman yksityiskohtaisempiin kysymyksiin seuraavasti:

1. Onko valittajalle aiheutunut tapaturman 30.10.2009 seurauksena aivovaurioita?

Öhmanin mielestä on. Potilaan työura on ollut moitteeton, hän oli työskennellyt erittäin valvotuissa ja tarkoissa olosuhteissa. Ainoa, mikä potilaalla oli ennen vammautumista, oli migreeni. Kuitenkin hän oli säännöllisesti töissä. Potilaan tilanne muuttui yhtäkkiä vamman jälkeen ja hänelle jäi vaikeat kognitiiviset ja neuropsykologiset oireet.

2. Jos aivovaurio on aiheutunut, onko siitä jäänyt pysyvää haittaa ja mikä on tällöin haittaluokka ja millä perusteella?

Potilaalle on jäänyt selkeä aivovammaan liittyvä oirekuva, aloitekyvyttömyys, muistivaikeudet, päänsärky, väsyvyys ja luonteenmuutos. Potilas selviää yksin kotonaan, mutta ei missään tapauksessa ole työkykyinen. Öhman arvioi STM:n haittaluokituksen perusteella, että haitta-aste on keskivaikean ja vaikean aivovamman jälkitilan välissä, vastaten haittaluokkaa 10. Perusteena ovat potilaan vaikeat kognitiiviset oireet.

3. Tapaturman mekanismin riittävyys aivovauriota silmällä pitäen?

Täysin riittävä vaikeankin aivovamman saamiseen.

Tajunnanmenetyksen ja muistiaukon todettavuus?

Tajunnanmenetyksen toteaminen on täysin mahdotonta, koska potilas oli 45 minuuttia "kateissa". Todennäköisesti jonkin asteinen tajuttomuus on ollut tai sitten potilas on ollut täysin amnestinen. Muistiaukon mittaaminen jälkikäteen on aina vaikeaa, mutta dokumenttien mukaan se on ollut varmastikin yli 24 tuntia. Kuinka pitkä, sitä Öhman ei kykene tarkkaan sanomaan.

Kuvantamistutkimusten MRI 3.12.2009 ja MRI 30.6.2010 löydökset ja niiden merkitys?

Tässä tapauksessa olisi ollut erittäin ideaalista tehdä MRI (magneettitutkimus) niin nopeasti kuin mahdollista vamman jälkeen. Lisäksi olisi tullut käyttää myös diffuusiotensori-tekniikkaa, jotta mahdollinen vamma olisi saatu näkyviin. Kolmen Teslan magneetti yli puoli vuotta oireiden ja vamman jälkeen ei anna enää yleensä yhtään mitään. Samaten ensimmäinen magneettikin tehtiin liian myöhään ja kaiken lisäksi matalakenttälaitteella.

Neuropsykologin lausunnossa 27.1.2010 todettujen oireiden etiologia ja diagnostiikka?

Kyseessä ovat aivovammaan sopivat löydökset, eikä Öhman ymmärrä, mikä sairaus tai mikä muu tila aiheuttaisi yhtäkkiä tällaisen oirekuvan. Simulaatiota se ei hänen mielestään missään nimessä voi olla. Myöskään mikään orgaaninen aivosairaus ei aiheuta tällaista tilannetta, joka pysyy sitten stabiilina yhtäkkisen alun jälkeen.

Diagnostiikkahan tapahtuu neuropsykologin toimesta ja kuten aikaisemmin jo todettu, löydökset sopivat aivovammaan. Öhman pitää löydöksiä ulkoisen väkivallan aiheuttamina eli syntyneenä potilaan kaatumisesta sepelikasaan ja tämän seurauksena saadusta aivovammasta.

Valittajan jo ennen tapaturmaa todetun migreenin mahdollinen osuus hänen neurologisiksi tulkittuihin oireisiinsa?

Migreeni ei aiheuta muistihäiriöitä, luonteenmuutoksia, aloitekyvyttömyyttä eikä muita aivovammalle tyypillisiä oireita. Päänsärkyä se kylläkin aiheuttaa, joka sekin on aivovammalle tyypillistä, mutta yleensä migreenipäänsärky on lääkkein hallittavissa.

Erityisesti valittajan silmäoireiden yhdistettävyys aivovaurioon?

Silmäoireet eivät ole yhdistettävissä aivovaurioon.

4. Muut seikat, joilla katsotte olevan merkitystä tapauksen lääketieteellisessä arvioinnissa?

Käypä hoito -suositus ei vaadi sitä, että potilaalla olisi selkeä radiologinen löydös. Sen sijaan kaikki muut oireet, paitsi pysyvä neurologinen puutosoireisto, täyttyvät. Öhman katsoo, että kyseessä on selkeä aivovammatapaus.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

1 Vakuutusehdot

Ehdon 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuvia hoitokuluja ja aiheutunut pysyvä haitta.

Ehdon 7 mukaan, jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.

2 Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, johtuvatko A:lla todetut neuropsykologiset oireet korvaukseen oikeuttavalla tavalla tapaturmasta 30.10.2009.

Korkeimman oikeuden linjausten mukaan henkilövahinkojen syy-yhteyden arviointi on luonnollisesti lähtökohtaisesti perustettava asianomaisen syy-yhteyskysymyksenasettelun kannalta relevantteihin lääketieteellisiin kokemussääntöihin. Oikeudenkäytön johdonmukaisuuden perusvaatimuksesta seuraa, että myös nyt käsillä olevassa tapauksessa syy-yhteyden lääketieteellisen arvioinnin lähtökohdaksi on perusteltua asettaa niitä seikkoja, joita voimassa olevissa aikuisiän aivovaurioiden käypähoitosuosituksissa on pidetty tällaisten tapausten diagnostisoimisen kannalta merkityksellisinä.

Kuten korkein oikeuskin on toistuvasti linjannut, viime kädessä henkilövahinkojen syy-yhteyskysymysten arviointi on kuitenkin (vahingonkorvaus)oikeudellista. Huomioon on siis otettava kaikki muutkin kuin vain lääketieteellisiin kokemussääntöihin välittömästi liitettävät seikat, jotka puhuvat syy-yhteyden puolesta tai sitä vastaan. Myös silloin, kun kysymys on nimenomaan vakuutuskorvausta koskevasta asiasta, senkään ratkaisemisessa ei ole olennaista, mikä oireita selittävä vammadiagnoosi A:lle voidaan lääketieteellisten kokemussääntöjen perusteella asettaa, vaan se, johtuvatko haittaa ja sairaudenhoitokustannuksia aiheuttaneet oireet tapaturmasta (KKO 2008:117 kpl 26).

Syy-yhteyden oikeudellisessa arvioinnissa on kiinnitettävä erityistä huomiota muun muassa siihen, onko henkilöllä todetuille oireille väitetty ja osoitettu jotakin vahinkotapahtumalle vaihtoehtoista syytekijää. Näin on varsinkin silloin, kun todetut oireet ovat ajallisesti saaneet alkunsa vahinkotapahtumasta, oireiden asianmukaisen dokumentoinnin ja diagnostisoinnin mahdollinen viivästyminen huomioon ottaen.

Käsillä olevassa asiassa keskustelua on käyty siitä, onko A saanut tapaturmassa sellaisen aivovaurion, joka voisi selittää hänen oireensa. Tältä osin lautakunta on myös pyytänyt asiantuntijalausunnon professori Öhmanilta asian ratkaisemista varten.

3 Yleisiä näkökohtia syy-yhteyden arvioinnista

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

4 Tapauksen arviointi syy-yhteyden osalta

Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on ollut 30.10.2009 kävelemässä pimeässä autotalliin, mutta kompastunut pihalle kulkureitin ylitse viritettyyn naruun. A on kaatunut maahan kasvot edellä kuitenkin siten, että hän oli ottanut samalla käsillään ja polvillaan vastaan ennen kuin oli lyönyt päänsä sepeliin. Tämä voidaan päätellä siitä, että A:n käsiin ja polviin oli tullut ruhjevammoja. A on lyönyt päänsä sepeliin, mikä voidaan päätellä siitä, että hänen otsaansa, kasvoihinsa ja hampaisiinsa on tullut vaurioita. Lisäksi A:n silmälasit ovat vaurioituneet. A on saanut otsaansa selvät, useita tikkejä vaatineet verta vuotavat haavat, joiden johdosta hän oli hakeutunut samana päivänä terveyskeskukseen. Lautakunnan käsityksen mukaan tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan riittävä aiheuttamaan A:lle jopa pysyvää haittaa aiheuttavan tasoisen aivovaurion. Samanlaiseen päätelmään on päätynyt myös professori Öhman asiantuntijalausunnossaan.

Asiassa jää epäselväksi, mihin perustuu väite siitä, että A olisi menettänyt tajuntansa. Aivovaurioiden käypähoitosuosituksen mukaan tajunnanmenetys tulee todentaa luotettavasti, kuten silminnäkijähavainnoilla. Kuten neuropsykologisesta tutkimuksesta laaditussa 27.1.2010 päivätyssä lausunnossa on todettu, tajunnanmenetystä ei ole tässä tapauksessa todennettu ulkopuolisten henkilöiden toimesta. Väitettä tajunnanmenetyksestä ei myöskään tue 30.10.2009 päivätyssä terveyskeskuksen merkinnässä oleva maininta siitä, että A:n yleistilanne oli ollut hyvä ja että hänen tajuntansa oli ollut normaalia ja selkeätä. Myös professori Öhman on todennut, että tässä tapauksessa tajunnanmenetyksen arviointi on mahdotonta.

Vaikka muistiaukon todentaminen jääkin käytettävissä olevien tietojen valossa jossakin määrin epäselväksi, asiassa ei kuitenkaan ole varteenotettavaa syytä epäillä sitä, että A:lla on joka tapauksessa ollut aivovaurion syntymistä osoittavaa muistin hataruutta ja sekavuustila. Tätä johtopäätöstä eivät olennaisesti heikennä vahinkoilmoitukseen ja myöhempiin sairauskertomuksiin kirjatut verraten tarkat tapahtumainkuvaukset sekä se, että A on muistanut, mitä hän on ollut tekemässä ja miten hän on kaatunut sekä myös sen, että hän oli autotallissa ihmetellyt, että jotakin vuotaa hänen otsaltaan.

Niin kuin myös professori Öhman on asiantuntijalausunnossaan todennut, A:lla ei ole selvityksen mukaan todettu varsinaisia neurologisia puutostiloja, jotka voisivat selittyä tapaturmassa saadulla aivovauriolla. Ensimmäisen kerran A on ilmoittanut jonkinlaisista neurologisista oireistaan 19.11.2009 eli vajaat 20 päivää kaatumistapahtuman jälkeen hakeutuessaan terveyskeskukseen tasapainohäiriöiden johdosta. Tuolloin tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ei kuitenkaan tullut esille mitään poikkeavuutta, paitsi vähän epätarkka SNK. Lääkäri oli arvioinut, että tasapainohäiriöt olivat mahdollisesti aiheutuneet siitä, että kun A:lla ei ollut silmälaseja käytössä ja hän ei nähnyt kunnolla. A:n tutkimuksia oli jatkettu ilmeisesti 1.12.2009 neurologin vastaanotolla, ja myös neurologi on tilankuvauksessa todennut silmien näkökyvyn osalta, että hän ei havainnut selvää dyskoordinaatiota. Ainoa muutos oli se, että fokus silmässä ei ollut tarkka. Rombergin koe oli ollut normaalipuitteissa. SNK:n osalta neurologi oli todennut, että se on tarkka. Käsien puristusvoimat olivat olleet symmetriset eikä mitään muutakaan neurologisesti poikkeavaa ollut havaittu.

Myöskään missään A:lle tehdyssä koneellisessa aivojen kuvantamistutkimuksessa ei ole saatu aivovaurioon viittaavia tutkimuslöydöksiä. A:lle oli tehty neurologin lähetteen perusteella 3.12.2009 pään keskikenttämagneettikuvaus, josta oli saatu tulokseksi, että mitään traumaattista ei ollut nähtävissä. Myöhemmin 30.6.2010 A:lle oli tehty myös 3T-magneettikuvaus T2-sarjalla, eikä tässäkään tutkimuksessa ollut havaittu mitään tapaturman aiheuttamiksi sopivia (posttraumaattisia) muutoksia. A:lle oli myöhemmin kirjoitettu lähete aivoverenkierron gammakuvaukseen, jonka on ollut tarkoitus tapahtua ilmeisesti 5.5.2010. Lautakunnan käytettävissä ei ole tuon tutkimuksen tuloksia, vaan ainoastaan lähete ja potilasohje.

Sille seikalle, että A:lle tehdyissä koneellisissa kuvantamistutkimuksissa ei ole saatu aivovauriota osoittavia tutkimuslöydöksiä, ei kuitenkaan voida antaa asiaa kokonaisuutena arvioitaessa ratkaisevaa merkitystä. Kuten professori Öhman on todennut, tässä tapauksessa olisi ollut erittäin ideaalista tehdä magneettitutkimus niin nopeasti kuin mahdollista vamman jälkeen. Lisäksi olisi tullut käyttää myös diffuusiotensori-tekniikkaa, jotta mahdollinen vamma olisi saatu näkyviin. Öhmanin mukaan 3T-magneettikuvauksen tekeminen yli puoli vuotta oireiden ja vamman jälkeen ei yleensä anna mitään diagnostisia tutkimustuloksia, ja samoin ensimmäinen magneettitutkimuskin tehtiin liian myöhään ja kaiken lisäksi matalakenttälaitteella.

A:lla on kuitenkin todettu neuropsykologisessa tutkimuksessa elimellisen aivovaurion aiheuttamiksi sopivia muutoksia, kuten neuropykologisesta tutkimuksesta 27.1.2010 annetusta lausunnosta käy ilmi. Sinänsä neuropsykologinen tutkimus ei ole, niin kuin aivovaurioiden käypähoitosuosituksissakin on selvästi todettu, kuitenkaan yksinään riittävä osoittamaan aivovauriota. Koska A:n päähän on edellä kuvatuin tavoin kohdistunut jopa pysyvää haittaa aiheuttavalle aivovauriolle riittävä iskuvamma ja koska myös aivovaurion vähimmäiskriteerinä olevien muistivaikeuksien ja sekavuustilan on osoitettu vallinneen tapaturman jälkeen, on neuropsykologisen tutkimuksen tuloksia pidettävä aivovauriodiagnoosia tukevina. Olennaista merkitystä ei ole sillä A:lle tehdystä neuropsykologisesta tutkimuksesta laaditusta lausunnosta 27.1.2010 ilmenevällä maininnalla, ettei A ole itsekään tiedostanut tutkimuksessa hänellä todetuiksi ilmoitettuja oireita. Lausuma voidaan ymmärtää juuri sitä vasten, että kun A:lla ei ole ollut varsinaisia neurologisia oireita, hän ei ole kyennyt yhdistämään neuropsykologisia muutoksiaan tapahtuneeseen onnettomuuteen.

Olennaista A:n neuropsykologisten oireiden merkityksen arvioinnissa on myös, ettei asiassa ole esitetty niille varteenotettavaa vaihtoehtoista syytekijää. Pelkkä yleiselle tasolle jäävä lausuma siitä, että neuropsykologiset oireet ovat aivovauriolle epäspesifisiä, ei tätä yksilöintivaatimusta vielä täytä. Tällaisen lausuman painoarvo jää muutenkin vähäiseksi, koska tässä tapauksessa neuropsykologisten tutkimusten tulokset ovat edellä lausutuin tavoin aivovauriodiagnoosia tukevia.

Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että A:lla on ollut vaikea-asteinen migreeni, jota oli selvitelty noin kymmenen vuotta ennen tapaturmaa. Kuten neurologin lausunnoista 4.12.2009 ja 27.2.2010 ilmenee, A:lla oli ollut vaikea-asteisia migreenipäänsärkyjä jo ennen tapaturmaa kuukausien ajan. Hänellä oli ollut migreenikohtauksia 2–3 kertaa viikossa usein aamuisin jo päällä. Niihin oli liittynyt pahoinvointia, oksennusta ja toisinaan myös näköoireita. A oli käyttänyt näihin lääkitystä, ja estolääkkeenä ollut Miranax ei kuitenkaan ollut auttanut. Kuten professori Öhman on kuitenkin todennut, A:lla todettu migreeni ei selitä hänellä todettuja neuropsykologisia oireita. Asiakirjoissa mainitut, A:n silmälasien hajoamisesta erittäin todennäköisesti johtuneet näköoireet eivät myöskään liity A:lla todettuihin neuropsykologisiin oireisiin.

Varsinkin lieville aivovaurioille on tyypillistä, että sen aiheuttamat neurologiset oireet lievittyvät ajan myötä. Epätyypillistä sitä vastoin on, että neurologiset oireet pahentuisivat ajan kulumisen myötä. Tähän liittyvällä pohdinnalla ei kuitenkaan ole asian arvioinnin kannalta olennaista merkitystä, koska A:lla ei alun perinkään ole todettu varsinaisia neurologisia oireita vaan ainoastaan neuropsykologisia oireita.

Kokonaisuutena arvioiden asiassa on esitetty enemmän aivovaurion olemassaolon puolesta puhuvaa kuin sitä vastaan puhuvaa selvitystä. Muuta varteenotettavaa vaihtoehtoista syytä kuin 30.10.2009 sattunut tapaturma ei A:n oireiden syyksi ole esitetty. Vaikka pelkkä ajallinen yhteys tapaturman ja oirekuvan ilmenemisen välillä ei sellaisenaan riitäkään syy-yhteyden vahvistamiseksi, tässä tapauksessa se yhdessä edellä mainitun muun selvityksen kanssa tukee vahvasti päätelmää, jonka mukaan A:n oireet ovat korvattavalla tavalla aiheutuneet tapaturmasta.

5 Pysyvän haitan aste

Lautakunta katsoo professori Öhmanin asiantuntijalausunnossaan esittämiin perusteluihin viitaten, että A:lle on jäänyt tapaturmassa 30.10.2009 saadun aivovaurion aiheuttamien vaikeiden kognitiivisten ja neuropsykologisten oireiden johdosta pysyvä haitta, joka sijoittuu vaikeusasteeltaan keskivaikean ja vaikean aivovaurion välimaastoon ja vastaa haittaluokkaa 10 (kymmenen).

6 Muut lausumat

A on valituksensa tueksi vedonnut siihen, että hänet on todettu oireidensa johdosta työeläkeyhtiön ratkaisulla työkyvyttömäksi. Tällä seikalla ei kuitenkaan ole merkitystä nyt esillä olevan yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen soveltamista koskevan asian arvioinnin kannalta. Työkyvyttömyyseläkkeelle nimittäin pääsee A:lla todettujen oireiden perusteella riippumatta siitä, mistä nämä oireet ovat aiheutuneet. Olennaista työkyvyttömyyseläkkeen myöntämistä koskevassa ratkaisuharkinnassa ei siis ole, mistä oireet ovat aiheutuneet, vaan se, aiheuttavatko nämä oireet työkyvyttömyyttä. Nyt käsillä olevassa asiassa on puolestaan kysymys vakuutuskorvauksen saamisesta yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen perusteella. Tällaisessa asiassa on ratkaisevaa, ovatko A:n oireet aiheutuneet 30.10.2009 sattuneeksi ilmoitetusta tapaturmasta siten, että niiden perusteella tulisi maksaa vakuutusehtojen mukaiset korvaukset.

7 Johtopäätös

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle ehtojen mukaisen korvauksen hänelle tapaturman 30.10.2009 johdosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta lähtien siitä, että korvattava haittaluokka on 10 (kymmenen).

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Niemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia