Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1963) oli 11.11.2010 liukastunut asunto-osakeyhtiön pihalla. Kaatuessaan A loukkasi oikean jalkansa saaden sääriluun murtuman, joka hoidettiin leikkauksella käyttäen ydinnaulausta. Tapaturmasta jäi A:n jalkaan pysyvä haitta, josta haettiin korvausta As Oy:n vastuuvakuutuksesta. Niin ikään korvausta haettiin vahinkotapahtumasta aiheutuneesta tilapäisestä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiasta päätöksen, jossa se katsoi A:lle jääneen vahinkotapahtumasta haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä haitta. Tilapäisen haitan yhtiö katsoi vastaavan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 4 alakolmannesta, josta korvausta suoritettiin yhteensä 4.500,00 euroa

Vakuutuslautakunta on käsitellyt pysyvää haittaa koskevaa riita-asiaa aiemmin asianumerolla VKL 370/12, jossa lautakunta on katsonut A:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 3 ja tilapäisen haitan vastaavan niin ikään liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 4 alakolmanneksen mukaista tilapäistä haittaa. Perusteluissaan lautakunta on viitannut asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimansa ortopedin asiantuntijalausuntoon.

Asiakkaan valitus

A oli edelleen tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyysi asiassaan uutta ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituskirjelmässään A vaatii pysyvän haitan korvaamista vähintään haittaluokka 5 mukaisena. A kertoo tulleensa täysin työkyvyttömäksi vahinkotapahtuman johdosta. Hän joutui myös jättämään kesken opiskelunsa lähihoitajaksi. Hän kuvaa myös tarkasti, minkälainen toiminnallinen haitta hänelle on vahinkotapahtumasta aiheutunut. A kertoo kävelevänsä ontuen ja hitaasti ja että jalka kipeytyy jo puolen kilometrin kävelyn jälkeen. Myös portaiden nousu, pukeutuminen ja kotityöt ovat hankalia ja niiden jälkeen jalka kipeytyy pahasti. Jalan väri on myös kirjava ja se on turvoksissa. A kuvaa nilkan olevan myös kosketusarka ja hikoileva.

Edellä mainituilla perusteilla ja lääketieteelliseen selvitykseen vedoten A katsoo olevansa oikeutettu vähintään haittaluokka 5 mukaiseen pysyvään haittaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, asian käsittelyvaiheet sekä viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle maksettu korvaus pysyvästä haitasta on ollut vakiintuneen korvauskäytännön mukainen.

Vastineessaan yhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan antamaan ratkaisusuositukseen VKL 370/12, jossa A:lle jääneen pysyvän haitan luokka on niin ikään vahvistettu olevan asianmukaisesti määritetty. Yhtiö toteaa, että A:lle on aiheutunut vastuuvakuutuksen perusteella korvattavasta vakuutustapahtumasta oikean säären diafyysimurtuma, joka luutui hitaasti. Pysyvän haitan arvioinnissa on huomioitu A:lle vamman johdosta jäänyt ontuva kävely, ihon herkistyminen, kylmä- ja kuuma-arkuus, rasituksen huono sietokyky ja kivuliaisuus. Yhtiö toteaa, että haittaluokan arvioinnissa on huomioitu myös lievä CRPS-tyyppinen kipuoireyhtymä.

Yhtiö katsoo vastineessaan, että A:n vamman tila ei uusien lääketieteellisten selvitysten perusteella arvioituna ole oleellisesti muuttunut 13.6.2012 annetun korvauspäätöksen ja Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksen antamisen jälkeen. A:n vammat eivät yhtiön mukaan edelleenkään vastaa keskivaikean CRPS:n mukaista pysyvän haitan korvausta. Myöskään käyttäessä haittaluokituksen kohtaa 2.2 Alaraajat kokonaisuutena, vastaa haittaluokka niin ikään lievää toiminnanvajavuutta ja näin haittaluokkaa 3.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo edelleen A:n pysyvän haitan vastaavan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisesti haittaluokkaa 3, eikä perusteita haittaluokan korottamiselle siten ole.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Asiassa vakuutuksenottajana olevalla As Oy:llä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä A:lle kaatumisen johdosta aiheutuneen pysyvän toiminnallisen haitan korvauksen määrästä

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta voi käsitellä aikaisemmin ratkaisemansa asian uudelleen, mikäli ratkaisusuosituksen antamisen jälkeen asiassa esitetään joitain uutta asiaan vaikuttavaa selvitystä. A on pyytänyt ratkaisusuositusta vahinkotapahtuman aiheuttaman pysyvän haitan korvauksen määrästä. Vakuutuslautakunta on käsitellyt saman asian ratkaisusuosituksessaan VKL 370/12, jossa vakuutuslautakunta katsoi, että vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 3 on pidettävä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunnan aiempi ratkaisusuositus on annettu silloin käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella, joista viimeinen käytettävissä oleva E-lääkärinlausunto oli laadittu 18.9.2012. Vakuutuslautakunta pyysi asiassa myös asiantuntijalääkärin lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Pihlajanmäki katsoi lausunnossaan, että A:lle jäänyttä pysyvää haittaa on arvioitava sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaisesti. Haitan Pihlajamäki katsoo kuuluvan kohtaan 2.3, ala-raajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä ja että haittaluokkaa 3 on pidettävä asianmukaisena.

Kuten edellä on todettu, Pihlajanmäki perusti asiantuntijalausuntonsa antamisajankohtana käytettävissä olleeseen lääketieteelliseen aineistoon. Muun muassa 18.9.2012 E-lausunnossa todetaan A:n saaneen hankalan säärimurtuman marraskuussa 2010. Lausunnon mukaan sääri ei ole kuntoutunut toivotulla tavalla. Murtuma on katsottu luutuneeksi, mutta A:lle on jäänyt selkeä toiminnanvajaus. Lausunnon mukaan A pystyy kävelemään noin puoli kilometriä ja oikea jalka kipeytyy aika lailla murtuman seudusta tibian diafyysistä. Myös ihotunto todetaan herkistyneeksi siten, että kevytkin kosketus aiheuttaa välillä kipua ja samaten distaalisten lukkoruuvien seudusta aristaa herkästi. Lausunnon mukaan A:lla todetaan CRPS-tyyppiset oireet alaraajassa ja kokonaisuutena arvioiden haittaluokan arvioidaan olevan 4.

Pyytäessään Vakuutuslautakunnalta haittaluokan uudelleen arviointia on A toimittanut vaatimuksensa tueksi kaksi sisällöltään yhteneväistä E-lausuntoa 16.6.2015 ja 18.6.2015. Lausunnoissa todetaan A:lla olevan edelleen pysyvä kiputila sääressä. Oireina kuvataan kylmä- ja kuuma-arkuus, A joutuu pitämään villasukkia jalassa ja ei esimerkiksi kykene käymään saunassa. Kävelymatkaksi kuvataan edelleen noin puoli kilometriä, jonka jälkeen jalka kipeytyy, nyt kuitenkin enemmän säären alaosasta nilkan seudusta. Nilkan kuvataan olevan turvoksissa ja ihotunto kuvataan herkistyneeksi sanoin kun 18.9.2012 E-lausunnossa. Lausunnon mukaan A ei pysty olemaan polvillaan eikä varpaillaan. Erona 18.9.2012 lausuntoon todetaan, ettei säären ja nilkan alueella ole karvoitusta ja että myös lihasatrofiaa on todettavissa. Haittaluokaksi hoitava lääkäri arvioi edelleen olevan haittaluokan 4, samoin kuin 18.9.2012 lausunnossaan.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä vastaa haittaluokkaa 0-3 (nolla—kolme), kun kyseessä on lievä CRPS. Lievä CRPS on kyseessä, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö on normaalia hitaampaa ja kömpelömpää ja raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet. Keskivaikea CRPS vastaa haittaluokkaa 4-8 (neljä—kahdeksan). Keskivaikea CRPS on kyseessä, kun selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa on todettavissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus on todettavissa.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:n toimittamat uudet haittaa kuvaavat lausunnot vastaavat olennaisilta osin suositusta 370/12 annettaessa käytettävissä olleita lausuntoja etenkin kun kuvataan A:lle tapaturmasta jäänyttä toiminnanvajavuutta ja kivun luonnetta. Erona aiempiin lausuntoihin todetaan 18.6.2015 lausunnossa, että A:n jalassa on todettu troofisia muutoksia, eli poikkeavaa karvoitusta sekä lihasatrofiaa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan keskivaikea CRPS on kyseessä kun on todettavissa lihasatrofiaa ja ihossa on objektiivisesti todettavissa selviä troofisia muutoksia. Keskivaikea CRPS vastaa haittaluokkaa 4 – 8. Ottaen huomioon nyt myöhemmin kehittyneet troofiset muutokset ja todetun lihasatrofian sekä toisaalta sen, että A:n toiminnallinen haitta vastaa olennaisilta osin edelleen lausunnossa 18.9.2012 todettua tilankuvausta, lautakunta katsoo pysyvän haitan vastaavan luokkaa 4. Luokkaa korottavana tekijänä on lautakunnan mukaan pidettävä nimenomaan lausunnossa 18.6.2015 todettuja keskivaikealle CRPS:lle ominaisia ihomuutoksia ja lihasten surkastumista.

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella ja edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tulee suorittaa korvaus pysyvästä haitasta haittaluokka 4 mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Hirviniemi

Korpiola

Rusanen

Toimi