Haku

VKL 620/15

Tulosta

Asianumero: VKL 620/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 15.08.2016

Pysyvän haitan korvaaminen. Korvauksen määrä. Pysyvä haitta. Uudelleenkäsittely.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1963) oli 11.11.2010 liukastunut asunto-osakeyhtiön pihalla. Kaatuessaan A loukkasi oikean jalkansa saaden sääriluun murtuman, joka hoidettiin leikkauksella käyttäen ydinnaulausta. Tapaturmasta jäi A:n jalkaan pysyvä haitta, josta haettiin korvausta A:n yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiasta päätöksen, jossa se katsoi A:lle jääneen vahinkotapahtumasta haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä haitta.

Vakuutuslautakunta on käsitellyt pysyvää haittaa koskevaa riita-asiaa aiemmin asianumerolla VKL 657/12, jossa lautakunta on katsonut A:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 3. Perusteluissaan lautakunta on viitannut asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimansa ortopedin asiantuntijalausuntoon.

Asiakkaan valitus

A oli edelleen tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyysi asiassaan uutta ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituskirjelmässään A vaatii pysyvän haitan korvaamista vähintään haitta-luokka 5 mukaisena. A kertoo tulleensa täysin työkyvyttömäksi vahinkotapahtuman johdosta. Hän joutui myös jättämään kesken opiskelunsa lähihoitajaksi. Hän kuvaa myös tarkasti, minkälainen toiminnallinen haitta hänelle on vahinko-tapahtumasta aiheutunut. A kertoo kävelevänsä ontuen ja hitaasti ja että jalka kipeytyy jo puolen kilometrin kävelyn jälkeen. Myös portaiden nousu, pukeutuminen ja kotityöt ovat hankalia ja niiden jälkeen jalka kipeytyy pahasti. Jalan väri on myös kirjava ja se on turvoksissa. A kuvaa nilkan olevan myös kosketusarka ja hikoileva.

Edellä mainituilla perusteilla ja lääketieteelliseen selvitykseen vedoten A katsoo olevansa oikeutettu vähintään haittaluokka 5 mukaiseen pysyvään haittaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, asian käsittelyvaiheet sekä viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle maksettu korvaus pysyvästä haitasta on arvioitu oikein eikä perusteita lisäkorvauksen maksamiselle ole. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vakuutettu A:lle kaatumisen johdosta aiheutuneen pysyvän haitan korvauksen määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti.

Ehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtokohdan 2.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haitta korvauksesta.

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta voi käsitellä aikaisemmin ratkaisemansa asian uudelleen, mikäli ratkaisusuosituksen antamisen jälkeen asiassa esitetään joitain uutta asiaan vaikuttavaa selvitystä. A on pyytänyt ratkaisusuositusta vahinkotapahtuman aiheuttaman pysyvän haitan korvauksen määrästä. Vakuutuslautakunta on käsitellyt saman asian ratkaisusuosituksessaan VKL 657/12, jossa Vakuutuslautakunta katsoi, että vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 3 on pidettävä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunnan aiempi ratkaisusuositus on annettu silloin käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella, joista viimeinen käytettävissä oleva E-lääkärinlausunto oli laadittu 18.9.2012. Vakuutuslautakunta pyysi asiassa myös asiantuntijalääkärin lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Pihlajanmäki katsoi lausunnossaan, että A:lle jäänyttä pysyvää haittaa on arvioitava sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaisesti. Haitan Pihlajamäki katsoo kuuluvan kohtaan 2.3, alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä ja että haittaluokkaa 3 on pidettävä asianmukaisena.

Kuten edellä on todettu, Pihlajanmäki perusti asiantuntijalausuntonsa antamisajankohtana käytettävissä olleeseen lääketieteelliseen aineistoon. Muun muassa 18.9.2012 E-lausunnossa todetaan A:n saaneen hankalan säärimurtuman marraskuussa 2010. Lausunnon mukaan sääri ei ole kuntoutunut toivotulla tavalla. Murtuma on katsottu luutuneeksi, mutta A:lle on jäänyt selkeä toiminnanvajaus. Lausunnon mukaan A pystyy kävelemään noin puoli kilometriä ja oikea jalka kipeytyy aika lailla murtuman seudusta tibian diafyysistä. Myös ihotunto todetaan herkistyneeksi siten, että kevytkin kosketus aiheuttaa välillä kipua ja samaten distaalisten lukkoruuvien seudusta aristaa herkästi. Lausunnon mukaan A:lla todetaan CRPS-tyyppiset oireet alaraajassa ja kokonaisuutena arvioiden haittaluokan arvioidaan olevan 4.

Pyytäessään Vakuutuslautakunnalta haittaluokan uudelleen arviointia on A toimittanut vaatimuksensa tueksi kaksi sisällöltään yhteneväistä E-lausuntoa 16.6.2015 ja 18.6.2015. Lausunnoissa todetaan A:lla olevan edelleen pysyvä kiputila sääressä. Oireina kuvataan kylmä- ja kuuma-arkuus, A joutuu pitämään villasukkia jalassa ja ei esimerkiksi kykene käymään saunassa. Kävelymatkaksi kuvataan edelleen noin puoli kilometriä, jonka jälkeen jalka kipeytyy, nyt kuitenkin enemmän säären alaosasta nilkan seudusta. Nilkan kuvataan olevan turvoksissa ja ihotunto kuvataan herkistyneeksi sanoin kun 18.9.2012 E-lausunnossa. Lausunnon mukaan A ei pysty olemaan polvillaan eikä varpaillaan. Erona 18.9.2012 lausuntoon todetaan, ettei säären ja nilkan alueella ole karvoitusta ja että myös lihasatrofiaa on todettavissa. Haittaluokaksi hoitava lääkäri arvioi edelleen olevan haittaluokan 4, samoin kuin 18.9.2012 lausunnossaan.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä vastaa haittaluokkaa 0-3 (nolla—kolme), kun kyseessä on lievä CRPS. Lievä CRPS on kyseessä, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö on normaalia hitaampaa ja kömpelömpää ja raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet. Keskivaikea CRPS vastaa haittaluokkaa 4-8 (neljä—kahdeksan). Keskivaikea CRPS on kyseessä, kun selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa on todettavissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus on todettavissa.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:n toimittamat uudet haittaa kuvaavat lausunnot vastaavat olennaisilta osin suositusta VKL 657/12 annettaessa käytettävissä olleita lausuntoja etenkin kun kuvataan A:lle tapaturmasta jäänyttä toiminnanvajavuutta ja kivun luonnetta. Erona aiempiin lausuntoihin todetaan 18.6.2015 lausunnossa, että A:n jalassa on todettu troofisia muutoksia, eli poikkeavaa karvoitusta sekä lihasatrofiaa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan keskivaikea CRPS on kyseessä kun on todettavissa lihasatrofiaa ja ihossa on objektiivisesti todettavissa selviä troofisia muutoksia. Keskivaikea CRPS vastaa haittaluokkaa 4 – 8. Ottaen huomioon nyt myöhemmin kehittyneet troofiset muutokset ja todetun lihasatrofian sekä toisaalta sen, että A:n toiminnallinen haitta vastaa olennaisilta osin edelleen lausunnossa 18.9.2012 todettua tilankuvausta, lautakunta katsoo pysyvän haitan vastaavan luokkaa 4. Luokkaa korottavana tekijänä on lautakunnan mukaan pidettävä nimenomaan lausunnossa 18.6.2015 todettuja keskivaikealle CRPS:lle ominaisia ihomuutoksia ja lihasten surkastumista.

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella ja edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tulee suorittaa korvaus pysyvästä haitasta haittaluokka 4 mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

 

Jäsenet:

Hirviniemi

Korpiola

Rusanen

Toimi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia