Haku

VKL 619/12

Tulosta

Asianumero: VKL 619/12 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 05.03.2014

Olivatko sairaanhoitokustannukset aiheutuneet tapaturmasta? Oikean käden vammautuminen ruohonleikkuria käynnistäessä. Rannekanavaoireyhtymä.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1940) oli vahinkoilmoituksen 24.2.2012 mukaan yrittänyt 9.10.2011 käynnistää ruohonleikkuria. Käynnistysnaru oli vetäissyt takaisinpäin ja vakuutetun oikea käsi loukkaantui. Vakuutettu hakeutui lääkärin hoitoon 10.2.2012 sormien tunnottomuuden takia. Vakuutetulla todettiin oikean käden rannekanavaoireyhtymä, joka on hoidettu leikkauksella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 19.3.2012 todennut, että kuvattua vammamekanismia ei voida pitää erityisen suurienergisenä. Vakuutusyhtiö toteaa, että kuvatunlainen tilanne voi yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan aiheuttaa kunnossa olevaan käteen venähdystyyppisen vamman, jotka paranevat muutamissa viikoissa. Yhtiön näkemyksen mukaan ehdotettu toimenpide on tarkoitettu tapaturmasta riippumattoman rannekanavaoireyhtymän hoitamiseksi. Koska hoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomasta tilasta oikeassa kädessä eli rannekanavaoireyhtymästä, ei maksusitoumusta toimenpiteeseen voida myöntää eikä korvauksia hoitokuluista maksaa.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun oikaisupyynnön perusteella. Yhtiön 26.6.2012 antamassa korvauspäätöksessä todetaan, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan kuvattu vammamekanismi ei riitä yksinään aiheuttamaan ranteeseen muuta kuin venähdystyyppisen vamman. Kädessä todetun hermopinteen ei ole katsottu olevan seurausta käden venähdyksestä, joten korvauspäätös 19.3.2012 jää voimaan.

Valitus

Vakuutettu vaatii lautakunnalle toimittamassaan valituksessa muutosta vakuutusyhtiön antamiin hylkääviin korvauspäätöksiin, koska vakuutetun mukaan kyseessä on tapaturma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan 4.2.2013 vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutettu hakeutui oikean käden sormien oireiden vuoksi lääkäriin vasta helmikuussa 2012 eli noin neljän kuukauden kuluttua ilmoitetun tapaturman sattumisesta. Tehdyissä tutkimuksissa vakuutetulla todettiin rannekanavaoireyhtymään sopivat oireet ja hermopinne operoitiin leikkauksessa.

Yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan rannekanavaoireyhtymä voi vähitellen kehittyä ranteeseen kohdistuvan työn tai harrastuksen aiheuttaman rasituksen seurauksena. Tapaturmaisena rannekanavaoireyhtymä voi tulla korvattavaksi tilanteessa, jossa se ilmaantuu pian rannemurtuman jälkeen. Tällöin hermopinne on usein murtuman aiheuttaman turvotuksen seuraus. Vakuutetulla ei ole todettu mitään sellaisia tapaturmaisia muutoksia oikeassa ranteessa tai muualla oikeassa yläraajassa, jotka selittäisivät hoidon tarpeen vielä neljän kuukauden päästä tapaturman sattumisesta.

Lisäksi yhtiön mukaan kuvattua tapahtumaa ei voida pitää erityisen voimakkaana, eikä sen siten voida katsoa aiheuttaneen kunnossa olevaan yläraajaan kuin korkeintaan venähdystasoisen vamman. Yhtiö katsoo, että tämäntyyppisessä tapaturmassa syntynyt venähdystasoinen vamma paranee yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutamissa viikoissa, joten tapaturmasta aiheutuneen vamman osuuden katsotaan olleen jo ohi vakuutetun hakeutuessa lääkärin hoitoon neljän kuukauden kuluttua tapaturmasta. Perusteita korvausten maksamiseen yksityistapaturmavakuutuksesta ei ole, koska hoidon tarve neljän kuukauden päästä tapaturman sattumisesta on aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta syystä.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 22.5.2012 ja sairauskertomustiedot 10.2.2012.

Sairauskertomustietojen 10.2.2012 mukaan viime syksynä ruohonleikkuria käynnistäessä kone olikin jumissa ja venäytti kätensä. Tämän jälkeen vakuutettu kiinnitti huomiota siihen, että III sormen tunto jäi huonoksi. Lisäksi erikseen kysyttäessä vakuutettu oli ilmoittanut heräilevänsä öisin puutumiseen jopa joka yö. Ravistelu auttoi oireeseen.

Lääkärinlausunnon 22.5.2012 mukaan vakuutettu on ollut täysin oireeton ennen tapaturmaa ja oireet alkoivat väärän käynnistämisen jälkeen, joten loogisin selitys on, että vakuutetun hermopinne liittyy siihen esimerkiksi siten, että käynnistymisestä on seurannut koukistajajänteiden venähdys, josta on aiheutunut turvotusta rannekanavan alueella ja sitä kautta hermopinne.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti

Aarne Kivioja on todennut, että rannekanavaoireyhtymä eli tilanne, jossa peukaloa, etusormea ja keskisormea hermottava keskihermo joutuu ranteessa ns. rannekanavassa puristuksiin, on varsin tavallinen sairaus. Oirekuvana rannekanavaoireyhtymässä on aluksi puutumisen tunne noissa kolmessa sormessa ja osin nimettömässäkin, jatkossa kipua ja pitkälle edenneessä tapauksessa myös lihassurkastumaa kämmenen alueella.

Käden murtumaan saattaisi liittyä rannekanavaoireyhtymä, mutta sellaista ei ole vakuutetun tapauksessa osoitettu. Myös äkilliseen jännevenähdykseen ja siihen liittyvään turvotukseen voisi liittyä ohimenevä rannekanavaoireisto. Vakuutetun tapauksessa hoitoonhakeutumisviive on ollut kohtalaisen pitkä eli neljä kuukautta, tällainen viittaa alun perin vähäiseen vammaan. Hermoratatutkimusvastausta tai leikkauskertomusta ei ole toimitetuissa asiakirjoissa tilanteen tarkemmaksi arvioimiseksi. Tilakuvauksessa 10.2.2012 ei ole mainintaa mahdollisesta lihassurkastumasta. Vakuutustapahtumatiedoissa 24.2.2012 ”tiedot vahingosta”-kohdasta ei käy ilmi, onko tekstin kirjoittanut vakuutettu vai virkailija. Asiakirjassa kysytään vain saman alueen aikaisemmasta vahingoittumisesta, ei aikaisemmista saman alueen vaivoista.

Johtopäätöksinään dosentti Kivioja katsoo, että koska vakuutetun käsi on kipeytynyt melko vähäenergisestä liikkeestä, on rannekanavan jo 9.10.2011 täytynyt olla valmiiksi ahdas. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella muu sairaus tai vika ei todennäköisesti sovi aiheuttamaan vakuutetun oireistoa. Teoreettisesti ajatellen jokin muu kuin keskihermon vaurio saattaisi tällaisessa yläraajan venähdystyyppisessä vammassa tulla kysymykseen, mutta rannekanavan ja siinä olevan keskihermon osalta ei. On ilmeistä saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella, että potilaalla on ollut jo ennen vammautuista rakenteellisesti ahdas rannekanava. Oikean käden sairaanhoitokulut eivät ole aiheutuneet tapaturmasta 9.10.2011 johtuvasta syystä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean käden oireisto aiheutunut tapaturmassa 9.10.2011 vai tapaturmasta riippumattomien tekijöiden seurauksena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulla on todettu oikeassa kädessä nk. rannekanavaoireyhtymä, joka on hoidettu leikkauksessa. Leikkauksen suorittamisajankohta ei ilmene käytettävissä olevasta suppeasta lääketieteellisestä selvityksestä. Hermoratatutkimusvastausta tai leikkauskertomusta ei ole lautakunnan käytettävissä.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon perusteella rannekanavaoireyhtymä on varsin tavallinen sairaus. Myös venähdystyyppisestä vammasta voi sinänsä seurata rannekanavan turvotukseen liittyvä rannekanavassa kulkevan käden keskihermon ohimenevä puristus ja rannekanavaoireyhtymän mukainen tilanne. Lisäksi alueelle kohdistuneesta murtumasta voi seurata tila, jossa keskihermo joutuu puristukseen ja aiheuttaa rannekanavaoireyhtymän mukaisen tilan. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutetun tapauksessa ei ole ollut kyse murtumasta.

Edellä todettu sekä vammaperäisten löydösten puuttuminen ja pitkähkö hoitoonhakeutumisviive huomioiden Vakuutuslautakunta pitää epätodennäköisenä, että tapaturmassa 9.10.2011 olisi aiheutunut leikkausta vaativia tapaturmaisia muutoksia. Vakuutetun tapauksessa leikkaushoidon syynä on selvitys huomioiden ollut todennäköisimmin sairausperäisestä syystä ahtautunut rannekanava. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutetun oikean käden tila ei ole aiheutunut tapaturmasta, joten oikean käden sairaanhoitokulut eivät ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheen­johtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia