Tapahtumatiedot

A:n työnantaja oli sopinut henkilöstön ryhmäsairausvakuutuksesta, josta oli vakuutettu noin 50 henkilöä. Vakuutusturva, jonka kohteena A on, oli saatettu voimaan vuonna 2008 ilman terveysselvitystä. A haki vuonna 2013 korvausta oikean polven hoitokuluista. Polvi vammautui A:n mukaan jalkapalloa pelatessa äkillisessä pallonriistotilanteessa. A:n oikea polvi on leikattu aikaisemmin vuosina 1997 ja 1999, jolloin leikkaustoimenpiteet olivat kohdistuneet sisempään nivelkierukkaan. Vuonna 2013 tehdyissä tutkimuksissa A:lla todettiin polvessa kulumaa ja sisemmän nivelkierukan laaja repeämä.

Vakuutusyhtiö viittasi päätöksessään ehtoon, jonka mukaan ilman terveysselvitystä myönnetyistä ryhmävakuutuksista ei korvata tapaturmaa tai sairautta, josta vakuutetulla on ollut selviä oireita tai jonka vuoksi hän on käynyt lääkärissä ennen vakuutukseen liittymistä. Vakuutuksesta ei myöskään korvata ennen vakuutukseen liittymistä vakuutetulla olleen vian, vamman tai sairauden aiheuttamia vahinkotapahtumia. Päätöksen mukaan korvaamisen edellytyksenä on lisäksi, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja sairaus tai sen oireet ovat alkaneet vakuutusturvan voimassaoloaikana. Kysymyksessä oli yhtiön mukaan ennen vakuutuksen voimaantuloa ilmenneiden oireiden tai sairauden hoito, josta ei suoriteta korvausta.

Asiakkaan valitus

Vakuutusyhtiön korvausratkaisuun tyytymätön A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Polvi on ennen tapaturmaa ollut oireeton 14 vuotta.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö esittää vastineissaan seuraavat seikat.

Sairausehdon käyttäminen vakuutussopimuksessa

Vakuutusyhtiö katsoo, että ehtokohta, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmaa tai sairautta, josta vakuutetulla on ollut selviä oireita tai jonka vuoksi hän on käynyt lääkärissä ennen vakuutukseen liittymistä, on vakuutussopimus­lain mukainen. Kyseessä oleva ryhmävakuutus on vakuutussopimuslain 37 §:n 2- kohdassa tarkoitettu vakuutus, jonka osalta vakuutuksen laatu muodostaa perusteen tällaisen ehtokohdan sallittavuudelle. Tämä vakuutus täy­dentää yrityksen työterveyshuoltoa, jonka piirissä ovat kaikki yrityksen työntekijät. Henkilöstön ryhmävakuutuksissa vakuutettujen vaihtuvuus vakuutuskauden (kalenterivuosi) aikana on merkittävä tekijä. Ryhmän koon ja henkilöstön vaihtuvuuden vuoksi yksilöllisten terveysselvitysten hankkiminen ei ole käytännössä mahdollista tai se tuottaisi huomatta­vaa hankaluutta sekä vakuutettaville, vakuutuksenottajille että vakuu­tusyhtiölle.

Yhtiön mukaan terveysselvitysten hallinnointi suuressa ryhmässä on erittäin hankalaa. Useissa tapauksissa henkilöstöä on usealla eri paikkakunnalla. Käytän­nössä on niin, että työntekijät palauttaisivat lomakkeita eri aikoina ja osa ei ehkä palauttaisi ollenkaan. Terveysselvitysten käsittely on joissakin tapauksissa erittäin aikaa vievää. Noin 25 prosentissa hakemuksista vakuutettua joudutaan pyytämään täydentämään terveysselvityksessä vajaasti täytettyjä tietoja. Noin 30 prosentissa hakemuksista joudutaan hankkimaan lisätietoja mahdollisesti useammastakin hoitolaitoksesta. Mikäli tarvittavia lisätietoja ei saada, terveysselvityksen käsittely raukeaa. Vaikka kaikki tiedot olisivat käytössäkin, osalle henkilöstöstä turvaa ei voida myöntää ollenkaan. Tämä johtaisi epätasa-arvoi­seen ja sekavaan tilaan vakuutusturvien voimassaolon suhteen. Vakuutusyhtiölle olisi epäselvää se, keneltä terveysselvityksiä pitäisi vielä saapua. Työnantajalle olisi epäselvää se, ketkä kaikki ovat palauttaneet terveysselvityksen vakuutusyhtiöön. Palautus ei tietoturvasyistä voi tapahtua työnantajan kautta. Epäselvä tilanne vaikeuttaisi korvausten käsittelyä ja tämä aiheuttaisi tyytymättömyyttä vakuutetuissa.

Vastineessaan yhtiö kertoo, että terveysselvitysmenettelyn kautta osalle vakuutetuista tulisi yksilöllisiä rajoitusehtoja, joita vakuutusyhtiön toimesta työnantajalle tai työterveyshuollolle ei voida kertoa. Osalle työntekijöistä turvaa ei voitaisi myöntää lainkaan. Tämä hankaloittaa vakuutetuille annettavaa neuvontaa ennen vahinkoa ja vahinkotilanteissa, koska eri vakuutetuilla olisi erilainen vakuutusturva. Työnantajan lakisääteistä tapaturmavakuutusta ja työterveyshuoltoa täydentävä ryhmävakuutus on työnantajan tarjoama työsuhde-etu, joka päättyy, kun työsuhde päättyy. Vakuutetulla ei ole jatko-oikeutta vakuutusturvaan.

Vakuutusyhtiön mukaan terveysselvitysmenettelyä käytettäessä myös vakuutusturvien ylläpito olisi henkilöstön vaihtuvuuden vuoksi hankalaa. Osa henkilöstöstä on välillä palkattomalla opintovapaalla tai vuorotteluvapaalla, jolloin he eivät yleensä ole vakuutuksen piirissä, mutta tulevat uudelleen vakuutuksen piiriin palatessaan takaisin työhön. Tällaisissa tilanteissa pitäisi tehdä uudet terveysselvitykset. Terveysselvityskäsittely johtaisi vakuutusmaksutason nousuun lisääntyneistä liikekuluista johtuen.

Vastineen mukaan yksilöllisen terveysselvityksen käyttäminen johtaisi siihen, että vakuutusturvaa ei voitaisi myöntää kaikille työterveyshuollon piiriin kuuluville työntekijöille. Ryhmävakuutusta ja rajoitusehtoa käyttämällä kaikki työntekijät pääsevät tasapuolisesti vakuutuksen piiriin ja heille myönnetään korvausta vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneista tapaturmista tai alkaneista sairauksista. Jos A:lle olisi haettu yksilöllistä vakuutusturvaa terveysselvityksellä, ei turvaa todennäköisesti olisi myönnetty ilman rajoituksia. Terveysselvityksiin perustuvat rajoitukset eivät voi kaikkien sairauksien osalta olla täysin erityisesti määriteltyjä. Tästä syystä terveysselvitykseen perustuvia rajoituksia käytettäessä saattaa vakuutusturvasta rajautua pois myös sellaisia hoitokuluja, jotka tulisivat korvattavaksi työnantajan ottamasta ryhmäsairausvakuutuksesta. A on päässyt vakuutusturvan piiriin ilman rajoituksia ja hän saa korvausta vakuutuksen piiriin kuuluvista sairauksista ja tapaturmista.

Tapauksen vakuutussopimus on vakuutussopimuslain 37 §:n 2-kohdassa tarkoitettu vakuutus, jonka laatu on peruste sairausehdon käyttämiselle tai jonka osalta on olemassa lainkohdan tarkoittama erityinen seikka. Lainkohdan ensisijaisena tavoitteena on varmistaa, että vakuutetulla henkilöllä on riittävän selkeä tieto vakuutusturvansa laajuudesta. Yksittäisen henkilön itselleen ottamissa vakuutuksissa tätä tavoitetta on pidettävä ryhmävakuutuksia korostuneempana. Yritykset voivat järjestää ja rahoittaa terveyspalvelunsa itse valitsemallaan tavalla ja haluamassaan laajuudessa. Työntekijän kannalta olennainen tieto on, mitä palveluita työnantaja on järjestänyt. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa toimittamaansa muistioon, joka käsittelee sairausehdon käyttämistä työnantajan ottamassa ryhmäsairausvakuutuksessa.

A:n vahinkoasian arvioiminen

Vastineen mukaan A:n polven magneettitutkimuslöydös on joka tapauksessa vanhaa perua eikä sovi minkään uuden trauman aiheuttamaksi. Tutkimuksissa on todettu laaja repeämälöydös sekä kulumat, jotka eivät lääketieteellisen tietämyksen mukaan voi syntyä A:n kuvaamalla mekanismilla, vaan ne ovat pitkäaikaisen kehityksen tulosta. Hoidon tarvetta on aiheuttanut pääosin 29.6.2013 tapahtumasta riippumaton vika, joka on oireillut jo ennen vakuutuksen alkamista 1.6.2008. Hoitokulukorvausta ei rajoitusehdon perusteella makseta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä leikkaus­kertomukset 31.7.1997 ja 14.1.1999, käyntimerkinnät 23.3.2011, 25.3.2011, 26.8.2013, (26.8.2013) sekä 13.9.2013. Lisäksi lautakunnalla on käytössään magneettitutkimuksen lähete 13.9.2013, E-lääkärinlausunto 13.9.2013 ja hoitavan ortopedin lausunto 4.10.2013.

Vuoden 1997 leikkauskertomuksen mukaan leikkausaiheena oli oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämä. Leikkauksessa todettiin sisemmän nivelkierukan sankarepeämä, joka oli siirtynyt nivelnastojen väliin. Sanka oli hinkannut rustovaurion reisiluun nivelkuoppaan, josta rustohiput ovat irrallansa. Sanka katkaistiin takaa sekä edestä ja vedettiin pois, jonka jälkeen poistoa vielä täydennettiin. Jäljellä olevassa kierukassa havaittiin vaakatasoinen repeämä, joka menee aivan edestä aivan taakse saakka. Tätä ei kuitenkaan poistettu kokonaan, koska silloin nivelkierukka olisi pitänyt poistaa. Jäljelle jäänyt nivelkierukan reuna vaikutti tasaiselta, joten se jätettiin sillensä.

Vuoden 1999 leikkauskertomuksen mukaan aikaisemman leikkauksen jälkeen suurin osa vaivoista hävisi, mutta A:lle oli jäänyt porraskävelyhankaluuksia. Sisemmässä nivelkierukassa todettiin tiedossa ollut vaakatasoinen repeämä. Lisäksi siinä oli epätasaista osaa, joka poistettiin, reunaa tasoitettiin. Takasarvi poistettiin miltei kokonaan.

Käyntimerkinnöissä 23.3.2011 (työterveyslääkäri) ja 25.3.2011 (ortopedi) viitataan oikean polven kipeytymiseen kuntosaliharjoittelun jälkeen. Käyntimerkinnän 26.8.2013 mukaan A oli pelaillut lapsen kanssa jalkapalloa kesällä, kun oikea polvi ärtyi kovasti ilman erityistä traumaa. Polvi oli A:n kertoman mukaan turvonnut ja sitä oli ollut vaikea saada suoraksi. Polvi vaivasi edelleen ja kesti huonosti rasitusta. Lisäksi siinä oli lepokipua. Ortopedin tekemän käyntimerkinnän 13.9.2013 mukaan polvessa oli rutinaa ja kipua. Polveen päätettiin tehdä magneettitutkimus.

Ortopedin lausunnon 4.10.2013 mukaan magneettitutkimuksessa oli ilmennyt, että sisempi nivelkierukka oli laajasti revennyt. Kantavan nivelen sisemmillä nivelpinnoilla sekä reisiluu-polvilumpionivelen nivelpinnoilla oli ruston kulumaa. Lausunnon mukaan polvessa oli odotetusti sekä kulumamuutoksia että sisemmän nivelkierukan laaja repeämä. Polvi on ollut oireeton leikkausten jälkeen 14 vuotta. Kulumamuutokset polvessa tuskin ovat kesällä [2013] tapahtuneen tilanteen seurauksena muuttuneet siinä määrin, että ne aiheuttaisivat nykyiset oireet. Ortopedin mukaan sisemmän nivelkierukan repeämä aiheuttaa A:lle selkeästi suurimman osan nykyisistä oireista

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hänen mukaansa polven kipeytyminen vuonna 2013 tavanomaisen kuormittamisen yhteydessä johtuu edeltäen kehittyneestä polven nivelrikosta, jonka alkavat muutokset todettiin tähystyksen yhteydessä vuonna 1997. Nivelrikon kehitykseen on mahdollisesti myötävaikuttanut vuonna 1997 todettu sisemmän nivelkierukan repeämä, jonka johdosta on tehty osapoistot vuosina 1997 ja 1999. A:n 1.6.2013 käynnistynyt polven oireilu johtuu Karjalaisen lausunnon mukaan todetuista polvinivelen sairausperäisistä tiloista, polvinivelen yleisestä nivelrikkokehityksestä, joka oli kliinisen tutkimuksen yhteydessä todettavissa selkeänä ortopedin suorittamassa tutkimuksessa 13.9.2013, sekä sisemmän nivelkierukan edenneestä rappeumakehityksestä, mitkä varmistuivat nyt tehdyssä magneettitutkimuksessa. Karjalaisen mukaan huomioitaessa vuosina 1997 ja 1999 suoritetut polven tähystykset ja niissä todetut löydökset sekä 4.10.2013 polventila, on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan pääteltävissä, että kyseiset todetut sairausperäiset tilat ja niiden tapahtumaa edeltävä pahentuminen ovat 1.6.2013 käynnistyneen polvioireilun taustalla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen työnantajan ottamasta ryhmäsairausvakuutuksesta viitaten sairausehtoon, joka ei perustu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta. Tapauksessa on kysymys ensivaiheessa siitä, voiko yhtiö vedota tehokkaasti vakuutussopimukseen otettuun sairausehtoon. Mikäli sairausehtoon voi tapauksessa vedota, arvioitavaksi tulee, ovatko A:n oikean polven hoitokulut aiheutuneet tapaturmasta tai sairaudesta, josta hänellä on ollut selviä oireita tai jonka vuoksi hän on käynyt lääkärissä ennen vakuutukseen liittymistä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 3.1 §:n (Säännösten pakottavuus) mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.

Vakuutussopimuslain 4 §:n (Ryhmävakuutukseen sovellettavat säännökset) mukaan ryhmävakuutukseen sovelletaan 1–4, 8, 15, 18, 20, 20 a, 22–37, 44 ja 46 §:n, 47 §:n 3 momentin, 48–51, 55, 56, 59–61 ja 67–82 §:n säännöksiä. Ryhmävakuutukseen, joka on voimassa ainoastaan tilapäisen, sovittuun paikkaan tehtävän käynnin tai enintään kuukauden kestävään toimintaan osallistumisen ajan, sovelletaan vain 1–4, 8 ja 22–37 §:n, 47 §:n 3 momentin, 55, 59–61, 69–75, 81 ja 82 §:n säännöksiä.

Vakuutussopimuslain 37 §:n (Vastuun rajoittaminen eräissä tapauksissa) mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:

1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai

2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

Vakuutuskirjan mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmaa tai sairautta, josta vakuutetulla on ollut selviä oireita tai jonka vuoksi hän on käynyt lääkärissä ennen vakuutukseen liittymistä.

Vakuutusehtojen kohdan 202.0 Käsitteet alakohdan Ryhmävakuutus mukaan ilman terveysselvitystä myönnetyistä ryhmävakuutuksista ei korvata tapaturmaa tai sairautta, josta vakuutetulla (huoltajaturvassa vakuutetun lapsella) on ollut selviä oireita tai jonka vuoksi hän on käynyt lääkärissä ennen vakuutukseen liittymistä. Ryhmävakuutuksista ei korvata ennen vakuutukseen liittymistä vakuutetulla olleen vian, vamman tai sairauden aiheuttamia vahinkotapahtumia.

Ratkaisu

Vakuutussopimuslain 37 §, sairausehto ja henkilöstölle otettava ryhmäsairausvakuutuksessa

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantaja voi rajoittaa vakuutusehdoissa vastuutaan vakuutetun terveydentilan eli vakuutetulla olemassa olevan sairauden tai vamman perusteella silloin, kun rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta eli vakuutuskäytännössä yksilöllisen terveysselvityksen tekemiseen vakuutuksen hakijalle. Tämän lisäksi edellä kuvattu sairausehto voidaan ottaa vakuutusehtoihin, jos rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta. Tämä vakuutussopimuslain 37 §:n säännös on vakuutetun hyväksi pakottava ja koskee myös ryhmävakuutusta.

Vakuutuksenottajalla ja vakuutetulla on lakiin perustuva tiedonantovelvollisuus, jonka mukaisesti heidän tulee ennen vakuutussopimuksen päättämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin. Sairausvakuutusten myöntämiskäytännössä selvitetään vakiintuneesti terveysselvityksellä, voidaanko vakuutus vakuutusyhtiön noudattama ratkaisukäytäntö huomioiden ensinnäkin myöntää. Toisaalta selvitetään se, otetaanko myönnettävään vakuutukseen joitakin vakuutusturvan lähtökohtaissisällöstä poikkeavia rajoituksia eli yksilöllisiä rajoituksia. Henkilövakuutusturvan yksilöllinen laajuus määritetään tällaisissa tapauksissa vakuutuksenantajan esittämien kysymysten ja vakuutuksenottajapuolen antamien vastusten perusteella.

Vakuutussopimuslain 37 § merkitsee sitä, että sairausehdon käyttäminen on pääsäännön mukaan kiellettyä, mikäli se ei perustu ennen vakuutuksen myöntämistä tehtyyn terveysselvitysmenettelyyn. Vakuutuskäytännössä vakuutussopimuslain 37 § merkitsee sitä, että terveysselvitysmenettely, jonka perusteella vakuutusturvan sisältö tulee määritellyksi vakuutusturvan alkamisen yhteydessä, on vakuutussopimustoiminnassa noudatettava pääsääntö. Tämä pääsäännön mukainen menettely mahdollistaa sen, että vakuutuksenottaja tai myös muu vakuutettu voi saada vakuutusturvan tullessa voimaan tiedon vakuutusturvan sisällöstä. Vakuutetulla voidaan katsoa olevan perusteltu tarve tuntea henkilövakuutusturvan mahdollisimman tarkka sisältö myös silloin, kun kysymyksessä on työnantajan tai muun tahon sopima ryhmävakuutus.

Vakuutussopimuslain 37 §:n perusteella sairausehdon käyttäminen on kuitenkin mahdollista myös, jos rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai sairausehto voidaan ottaa muun erityisen seikan johdosta. Vakuutussopimuslain 37 §:n yksityiskohtaisten perusteluiden (HE 114/1993, s. 51) mukaan tietojen hankkiminen vakuutetun terveydentilasta ennen vakuutuksen myöntämistä ei aina ole käytännössä mahdollista tai se voi olla huomattavan hankalaa. Tällaisessa vakuutuksessa, kuten esimerkiksi matkavakuutuksessa, sairausehtoa voidaan perusteluiden mukaan käyttää. Yksityiskohtaisten perusteluiden mukaan myös kolmannelle henkilölle otettava vakuutus voi olla sellainen, ettei tietojen hankkiminen kolmannen henkilön terveydentilasta ole ilman huomattavaa hankaluutta mahdollista. Muun erityisen seikan osalta esitöissä viitataan tilanteeseen, jossa kolmas epäisi suostumuksensa siihen, että hänestä voidaan hankkia terveydentilatietoja.

Vakuutuslautakunta katsoo, että pykälän toisessa momentissa sanotulla muulla erityisellä seikalla tarkoitetaan yksittäisen vakuutetun menettelystä tai muusta yksittäisestä vakuutetusta johtuvaa syytä. Nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole kysymys tilanteesta, jossa rajoitus johtuisi laissa tarkoitetusta muusta erityisestä seikasta.

Vakuutussopimuslain yksityiskohtaisten perusteluiden nojalla vakuutuksen laadusta johtuva sairausehto voi johtua siitä, että terveydentilatietojen hankkiminen ennen vakuutuksen myöntämistä ei ole aina mahdollista tai tietojen hankkiminen on huomattavan hankalaa. Esitöissä mainittu matkavakuutusta koskeva esimerkki viittaa tilanteisiin, joissa määräajan voimassa oleva matkavakuutus voidaan ottaa esimerkiksi vasta terminaalissa juuri ennen ulkomaille lähtöä automaatista, asiamiehen palvelupisteestä tai hyväksymällä vakuutuksenantajan yleinen vakuutustarjous maksamalla vakuutusmaksu. Tämän laatuisen vakuutusturvan myöntäminen ei ole mahdollista terveysselvitystä käyttäen tehtävällä vastuunvalintamenettelyllä. Sanotun menettelyn noudattamiselle ei ole lain esityöt huomioiden katsottu muodostuvan estettä siitä jo lakia säädettäessä vallinneesta asiaintilasta, että matkavakuutusta tarjotaan myös jatkuvana vakuutuksena, jolloin vakuutuksen myöntämiseen voi liittyä terveysselvityksen tekeminen ja siitä seuraavat yksilölliset rajoitukset. Edellä kuvatun laatuisen matkavakuutuksen saatavuus on vakuutuksenottajapuolen edun mukaista. Matkavakuutusturva, joka on tärkeä ulkomaille matkustettaessa, voidaan hankkia vielä siinä vaiheessa, kun terveysselvitysmenettelyyn perustuvaan vastuunvalintaan ei välttämättä enää olisi aikaa ennen matkalle lähtöä.

Lainkohdan yksityiskohtaisten perustelujen mukaan myös kolmannelle henkilölle otettava vakuutus voi olla sellainen, ettei tietojen hankkiminen hänen terveydentilastaan ole ilman huomattavaa hankaluutta mahdollista. Ryhmävakuutuksessa on kysymys kolmannelle henkilölle otettavasta vakuutuksesta. Vakuutussopimuslain ryhmävakuutusta koskevien yleisperustelujen (HE 114/1993, s. 18–19) mukaan ”[r]yhmävakuutuksen tärkein etu on siinä, että vakuutetut saavat vakuutusturvan halvemmalla kuin yksilöllisissä vakuutuksissa. Tämä johtuu yksilöllistä vakuutusta pienemmistä hoitokuluista. Henkilövakuutuksessa vakuutetulle voi olla merkittävää etua myös siitä, että ryhmävakuutuksessa ei vaadita selvitystä vakuutetun terveydentilasta.”

Toteutumatta jääneessä ehdotuksessa henkilövakuutuslaiksi oli terveydentilan perusteella tehtäviä vastuun rajoituksia koskeva pykälä, joka sisällöltään vastaa voimassa olevan vakuutussopimuslain 37 §:ää. Henkilövakuutuslakia koskeneen ehdotuksen perusteluissa (Järventaus 1985, s. 198–199) on käsitelty sairausehdon käyttämistä ryhmävakuutuksessa työkykyisyyden selvittämisen osalta. Perusteluiden mukaan vakuutetun työkykyisyyttä voitaisiin pitää sallittuna vakuutuksen laadusta johtuvana sairausehtona sellaisissa ryhmävakuutuksissa, joissa vakuutusyhtiöllä ei ole tiedossaan vakuutettujen nimiä ja joissa vakuutettujen lukumäärä on huomattavan suuri. Esimerkkinä mainitaan ammattiliittojen ottamat ryhmävakuutukset. Henkilövakuutuslain esitöiden mukaan sitä vastoin yksilöllisissä ryhmävakuutuksissa vakuutusyhtiö asioi suoraan vakuutettujen kanssa, jolloin yhtiöllä on mahdollisuus tiedustella vakuutetun työkykyisyyttä.

Sairausehdon käyttöä rajoitetaan vakuutussopimuslain 37 §:ssä eikä sellaisen käyttämiselle ole muista lain säännöksistä johtuvaa estettä. Vakuutussopimuslain 4 §:ssä säädetään ryhmävakuutukseen sovellettavista säännöksistä. Sen mukaan lain 37 §:ää sovelletaan myös ryhmävakuutukseen, mukaan lukien ryhmävakuutukset, jotka ovat voimassa ainoastaan tilapäiseen, sovittuun paikkaan tehtävän käynnin tai enintään kuukauden kestävään toimintaan osallistumisen ajan. Vastuun rajoittamista koskevan 37 §:n merkitys on keskeinen erityisesti sairausvakuutuksessa. Ryhmävakuutuksessa on aina kysymys vakuutuksenottajan kolmannelle sopimasta vakuutuksesta. Ryhmävakuutussopimuksille on ominaista se, että vakuutettujen joukko voi olla suuri. Nämä ryhmävakuutuksen piirteet ovat olleet samankaltaiset vakuutussopimuslakia alun perin säädettäessä ja myös mm. 4 §:ää koskenutta vuonna 2010 voimaantullutta lain osittaisuudistusta tehtäessä. Itsessään se seikka, että vakuutuksenottaja ja vakuutuksenantaja sopivat ryhmävakuutussopimuksella samanaikaisesti yhdellä sopimuksella laajasta joukosta vakuutusturvia, ei vaikuta vakuutetun tarpeeseen tuntea henkilövakuutusturvansa tarkkaa sisältöä.

Edellä todettu huomioiden vakuutussopimuslain 37 §:n yksityiskohtaisten perustelujen maininnalla kolmannelle otettavasta vakuutuksesta tai vakuutussopimuslain ryhmävakuutukseen liittyvien yleisperustelujen nojalla ei voida tehdä johtopäätöstä siitä, että ryhmäsairausvakuutukset olisivat yleisesti lain 37.2 §:n 2 kohdan mukaisesti vakuutuksia, joissa vakuutuksen laadun nojalla voitaisiin käyttää sairausehtoa. Lainkohdan esitöissä kuvatut tilanteet viittaavat terveydentilatietojen vastaanottamiseen ja käsittelemiseen liittyviin käytännön ongelmiin. Kun huomioidaan lain sanamuoto ja esitöiden määritelmä terveydentilatietojen hankkimisen mahdottomuudesta tai tietojen hankkimisen huomattavasta hankaluudesta, voivat lautakunnan näkemyksen mukaan kuitenkin myös oikeudelliset seikat muodostaa lain tarkoittaman vakuutuksen laatua koskevan poikkeusperusteen sairausehdon käyttämiselle.

Vakuutussopimuslain sanamuodon perusteella vakuutussopimuksen voidaan ottaa vakuutuksen laadusta johtuva sairausehto. Tällaista seikkaa tarkasteltaessa arvio tulee tehdä vakuutuksen yleisen laadun perusteella eli tarkastelussa tulee huomioitavaksi vakuutustuote ja sen tyypilliset käyttöolosuhteet. Vakuutuksen laatua koskevia päätelmiä ei sen sijaan voida tehdä yksittäisen vakuutussopimuksen olosuhteiden perusteella. Sairausehto voidaan hyväksyä, jos vakuutuksen laadusta johtuvista syistä tietojen hankkiminen vakuutetun terveydentilasta ennen vakuutuksen myöntämistä ei ole käytännössä mahdollista tai se on huomattavan hankalaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että ryhmävakuutuksessa vakuutusturvan voimaantulohetki on sopimuksenvarainen asia. Estettä ei ole sille, että vakuutusturva tulee voimaan, kun vakuutettu on antanut terveysselvityksen. Toisaalta myös jos vakuutussopimuksessa vakuutetuksi määritelty henkilö ei suostu antamaan terveysselvitystä tai sitä ei jostakin muusta syystä voida häneltä saada, voi käsillä olla lain tarkoittama muu erityinen seikka, joka oikeuttaa ottamaan vakuutussopimukseen tätä vakuutettua koskevan sairausehdon.

Vakuutusyhtiö katsoo, että sairausehdon käyttämiselle on vakuutuksen laadusta johtuva peruste. Yhtiön mukaan ryhmän koon ja henkilöstön vaihtuvuuden vuoksi yksilöllisten terveysselvitysten hankkiminen ja vakuutuksen myöhempi hallinnointi ei olisi käytännössä mahdollista tai se tuottaisi huomatta­vaa hankaluutta. Terveysselvitysmenettelyssä olisi vakuutusyhtiön mukaan myös työntekijöiden yksityisyyden suojaan, yhdenvertaisen kohtelun toteuttamiseen ja neuvontaan liittyviä ongelmia.

Terveysselvitysmenettelyä koskevat käytännöt henkilöstön ryhmäsairausvakuutuksessa

Henkilöstön ryhmäsairausvakuutuksille on tyypillistä, että ryhmävakuutussopimuksen solmimisen yhteydessä vakuutuksen piiriin tulee työntekijöistä muodostuva joukko, johon voi kuulua lukuisia vakuutettuja. Tämän lisäksi henkilöstön ryhmäsairausvakuutuksille on luonteenomaista, että henkilöstössä tapahtuvien muutosten myötä ryhmäsairausvakuutukseen tulee sen voimassaoloaikana uusia vakuutettuja samalla, kun toiset poistuvat ryhmästä. Yksittäisten henkilöiden vakuutusajan pituus ja vakuutettujen henkilöiden joukossa tapahtuvien muutosten yleisyys voivat vaikuttaa siihen, kuinka tietojen hankkiminen vakuutetun terveydentilasta ennen vakuutusturvan piiriin tulemista on mahdollista. Nyt tarkasteltavan kaltaisissa henkilöstön ryhmäsairausvakuutustuotteissa, joilla vakuutetaan Suomessa asuvia ja Suomen sosiaaliturvan piiriin kuuluvia, tyypillisesti toistaiseksi voimassa olevassa tai pidemmässä määräaikaisessa työsuhteessa työskenteleviä henkilöitä, voidaan vakuutuksen piiriin tulevat henkilöt yksilöidä ja vakuutusyhtiö voi myös tavoittaa nämä henkilöt ilman erityistä hankaluutta. Vakuutuslautakunta pitää lisäksi ilmeisenä, että nyt tarkasteltavan kaltaisissa henkilöstön ryhmäsairausvakuutussopimuksissa vakuutuksenottajan tulee joka tapauksessa ilmoittaa vakuutusyhtiölle vakuutetut henkilöt ja heidän joukossaan tapahtuvat muutokset korvauksien hakemista ja vakuutuksenottajalta perittävän vakuutusmaksun määrittämistä varten.

On selvää, että terveysselvitysmenettelyn toimittaminen vakuutetun liittyessä henkilöstön ryhmäsairausvakuutukseen aiheuttaa enemmän toimenpiteitä ja niistä aiheutuneita kustannuksia kuin ilman terveysselvitystä päätettävä ryhmäsairausvakuutus. Sopimuksen piiriin tulevat vakuutetut ovat kuitenkin niin ryhmäsairausvakuutussopimusta perustettaessa kuin sen voimassa ollessa yksilöitävissä ja tavoitettavissa. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan pyyntö terveysselvityksen antamisesta voidaan toimittaa vakuutuksen piirin tulevalle henkilölle ilman huomattavia hankaluuksia niin vakuutussopimuksen perustamisen yhteydessä kuin myös myöhemmin vakuutuksenottajan työhönottokäytäntöjen yhteydessä. Merkittävää hankaluutta ei myöskään voi aiheutua terveysselvityksen antamisesta ja toimittamisesta takaisin vakuutusyhtiölle riippumatta siitä, tehdäänkö selvitys paperilomakkeella tai esimerkiksi nykyisin sähköisesti vakuutusyhtiön verkkosivuilla. Laista tai ryhmäsairausvakuutuksen laadusta ei johdu, että vakuutusyhtiön vastuu tulisi saattaa voimaan ryhmävakuutuksessa ennen kuin vakuutettu on antanut terveysselvityksen. Toisaalta yksittäisen henkilön nimenomainen kieltäytyminen tai selkeä passiivisuus terveysselvityksen antamisessa voi olla sellainen muu erityinen seikka, jonka nojalla tämän vakuutetun kohdalla voidaan käyttää sairausehtoa.

Se, että ryhmävakuutuksella sovitaan samalla kertaa vakuutusturvasta lukuisien vakuutettujen kohdalla, ei ole yksinään vakuutuksen laadusta johtuva perusteltu syy ottaa vakuutukseen sairausehtoa ilman vakuutetun terveydentilatietojen etukäteistä selvittämistä. Asiassa ei ole ilmennyt seikkoja, joiden perusteella terveysselvitysmenettely toimenpiteenä olisi arvioitava olevan puheena olevan kaltaisen vakuutuksen kohdalla käytännössä mahdoton tai huomattavan hankalaa.

Terveysselvitysmenettelyyn liittyvät oikeudelliset kysymykset henkilöstön ryhmäsairausvakuutuksessa

Vakuutusyhtiön mukaan tämän laatuisessa vakuutuksessa terveysselvitysmenettelystä aiheutuisi vakuutettujen yksityisyyden suojaan, työntekijän asemassa olevien vakuutettujen yhdenvertaisen kohtelun toteutumiseen ja vakuutettujen yleiseen neuvontaan liittyviä ongelmia. Yhtiö on kiinnittänyt huomiota siihen, että terveysselvitysmenettely johtaisi tilanteeseen, jossa joillekin ryhmävakuutussopimuksen piiriin määritellyille ei voitaisi lainkaan myöntää vakuutusta. Yleisen sairausehdon käyttäminen mahdollistaa yhtiön mukaan sen, että kaikki ryhmävakuutuksen piiriin määritellyt henkilöt voivat saada tasapuolisen vakuutusturvan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneiden tapaturmien ja alkaneiden sairauksien varalta.

Yksilöllisessä sairausvakuutuksessa erot vakuutuksen hakijoiden terveydentilassa vaikuttavat siihen, kenelle vakuutus myönnetään ja minkä sisältöisenä. Ryhmävakuutuksen piiriin määriteltyjen henkilöiden terveydentilassa on eroja. Ilman terveydentilatietojen selvittämistä ryhmävakuutussopimukseen otettava sairaus­ehto merkitsee joka tapauksessa sitä, että eri vakuutettujen vakuutusturvassa on eroja.

Työnantajalla on oikeus käsitellä työntekijän terveydentilaa koskevia tietoja lain tarkoittamissa tilanteissa ja laajuudessa. Lisäksi työantaja joutuu käsittelemään esimerkiksi työterveyshuollon järjestämiseen liittyviä laskutustietoja. Asiassa ei ole tullut esiin seikkoja, joiden nojalla vakuutettujen työntekijöiden terveydentilatietoihin perustuva vastuunvalinta olisi työelämää sääntelevien lakien vastaista. Esille ei ole tullut myöskään seikkoja, joiden nojalla tällaisen ryhmäsairausvakuutuksen ylläpitäminen muodostuisi huomattavan hankalaksi työntekijöiden yksityisyyden suojaa koskevan sääntelyn takia.

Sairausvakuutuksissa noudatetaan usein tuoteratkaisua, jossa tietty määrä vakuutetun terveydentilasta aiheutuvia yksilöllisiä rajoituksia johtaa koko vakuutusturvan epäämiseen. Sairausehdolla ilman terveydentilatietojen selvittämistä myönnettävä ryhmäsairausvakuutus voi olla voimassa kaikkien vakuutuksen piiriin määriteltyjen henkilöiden hyväksi. Tämä merkitsee sitä, että vakuutusturvan voi saada henkilö, joka ei saisi lainkaan vakuutusta yksilöllisissä sairausvakuutuksissa noudatettujen vastuunvalintakäytäntöjen perusteella. Yleistä sairausehtoa sovellettaessa tällaisten henkilöiden kuin myös muiden vakuutettujen vakuutusturvan tosiasiallinen laajuus ilmenee vasta vahinkotilanteessa.

Jos ryhmäsairausvakuutus myönnetään ilman terveysselvitystä tehtävällä yleisellä sairausehdolla, vakuutuksen tosiasiallinen kattavuus vaihtelee eri vakuutettujen kesken heidän terveydentilansa perusteella. Niillä vakuutetuilla, joilla on ennen vakuutusturvan voimaantuloa sattuneita tapaturmia tai alkaneita sairauksia, vakuutuksen tosiasiallinen kattavuus on joka tapauksessa suppeampi. Yleinen sairausehto johtaa kaikkien vakuutettujen kohdalla tilanteeseen, jossa vakuutuksen tosiasiallinen kattavuus on ainakin jossakin määrin epäselvä. Vakuutusyhtiön tekemästä tuoteratkaisusta riippuen on mahdollista, että yleisellä sairausehdolla henkilöstön ryhmäsairausvakuutus voi tarjota vakuutusturvaa myös tapauksissa, joissa terveysselvitysmenettelyllä ei sellaista olisi lainkaan myönnettävissä. Kesimääräisen vakuutetun kohdalla terveysselvitysmenettely ei ryhmäsairausvakuutuksissa voi kuitenkaan lautakunnan käsityksen mukaan johtaa koko vakuutusturvan epäämiseen. Sen sijaan terveysselvitysmenettely selventää vakuutusturvan sisällön kaikkien vakuutettujen osalta.

Eri vakuutettujen vakuutusturvien tosiasiallisessa sisällössä on eroja riippumatta siitä, saatetaanko vakuutusturva voimaan yleisellä sairausehdolla vai yksilöllisellä terveysselvitysmenettelyllä. Yleisen sairausehdon käyttö ei voi merkittävällä tavalla vaikuttaa siihen, millä tavalla työnantaja tai mahdollisesti työterveyshuolto tiedottaa vakuutettuja sairausvakuutuksen sisällöstä.

Henkilöstön ryhmäsairausvakuutuksissa on kysymys vakuutuksesta, jonka piiriin voi kuulua koko henkilöstö tai tietyin perustein määritelty joukko henkilöstöstä. Vakuutuksen tosiasiallinen kattavuus yksittäisen vakuutetun osalta vaihtelee riippumatta siitä, rajoitetaanko vakuutusturvan sisältöä ennen vakuutusturvan voimaansaattamista tehtävällä terveysselvityksellä vai yleisellä sairausehdolla. Lautakunnan näkemyksen mukaan tällaisessa tilanteessa työntekijöiden yhdenvertaisen kohtelun osalta keskeistä on se, että koko henkilöstölle tai sen tietyin perustein määritellylle osalle tarjotaan lähtökohtainen yhtäläinen mahdollisuus saada vakuutusturvaa. Työntekijän terveydentila ja vakuutusyhtiön tarjoaman vakuutustuotteen sisältö määrittävät sen, voidaanko yksittäiselle työntekijälle myöntää vakuutusturvaa, ja jos voidaan, minkä sisältöisenä.

On yleisesti tunnettua, että Suomessa tarjotaan yrityksille henkilöstön sairausvakuutuksia, joiden vastuunvalintaan liittyy yksilöllinen terveysselvitysmenettely. Asiassa esitetystä ei ilmene, että näistä vakuutuksista olisi aiheutunut oikeudellisia ongelmia edellä tarkasteltujen seikkojen osalta.

Johtopäätökset

Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, että terveysselvitysmenettely toimenpiteenä olisi puheena olevan kaltaisen vakuutuksen kohdalla käytännössä mahdoton tai huomattavan hankalaa toteuttaa. Kysymyksessä ei ole esimerkiksi poikkeuksellisen suuri ja samalla vaikeasti tavoitettavissa oleva vakuutettujen joukko, vaan kysymys on yksilöitävistä vakuutetuista, joille sovittu vakuutusturva on luonteeltaan pitkäaikainen ja kokonaisuutena vakuutetuille usein sisällöltään merkittävä. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa ei ole myöskään ilmennyt oikeudellisia tai muitakaan syitä, joiden nojalla terveydentilatietojen selvittäminen ennen vakuutusturvan alkamista olisi arvioitava olevan käytännössä mahdotonta tai huomattavan hankalaa. Vakuutusturvan järjestämisestä aiheutuvien kulujen kasvaminen ryhmäsairausvakuutuksessa ei itsessään ole laissa tarkoitettu vakuutuksen laadusta johtuva syy, jonka nojalla vakuutukseen voisi ottaa yleisen sairausehdon.

Kysymyksessä ei ole tilanne, jossa vakuutusyhtiöllä olisi vakuutussopimuslain 37 §:n mukainen oikeus ottaa vakuutukseen sairausehtoa koskeva rajoitus vakuutuksen laadun johdosta. Vakuutuskirjaan ja vakioehtoihin merkityt tämän sisältöiset ehdot ovat vakuutettu A:han nähden tehottomia. Tämän takia lautakunta ei ota kantaa siihen, ovatko A:n nyt tarkasteltavat hoitokulut aiheutuneet tapaturmasta tai sairaudesta, josta hänellä on ollut selviä oireita tai jonka vuoksi hän on käynyt lääkärissä ennen vakuutukseen liittymistä. Vakuutusyhtiön tulee korvata A:n kustannukset vakuutussopimuksen muun sisällön mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutussopimukseen otettu sairausehto on tehoton A:ta kohtaan. Vakuutusyhtiön tulee korvata A:n hoitokulut vakuutussopimuksen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Sibakov