Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1944) on 4.2.2005 kaatunut kaupassa lattialla olleeseen nestemäiseen pesuaineeseen loukaten vasemman puolen alaselän, lonkan ja pakaran. Kipuja on hoidettu kipulääkkein sekä fysikaalisin hoidoin, mutta kivut ovat jatkuneet edelleen pahentuen vähitellen. Vakuutetulla on todettu myöhemmin muun muassa lonkan nivelrikkoa ja lannerangan kulumamuutoksia. Vakuutettu haki korvausta vammoista yksityistapaturmavakuutuksista.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksellään 29.11.2005 vakuutusyhtiö on korvannut kylkiluun ja vasemman lonkan/pakaran alueen revähdysten hoitokuluja 13.6.2005 asti. Tämän jälkeisten vaivojen vakuutusyhtiö katsoi johtuvan muusta selän sairaudesta.

Korvauspäätöksessään 9.7.2008 vakuutusyhtiö on todennut, että vakuutetun kaatumisesta on yli kolme vuotta ja lonkan tulehdus ei johdu enää kaatumisessa saadusta venähdysvammasta, vaan muusta lonkan seudun rasittumisesta. Vakuutetulla on todettu selkärangassa, polvissa ja lonkissa rappeumaperäisiä sairauksia ja nivelrikkoa. Vasemmassa lonkassa nivelrikko on edennyt kahden vuoden takaisesta tilasta. Yhtiön mukaan kyse oli enimmäkseen tapaturmasta riippumattomista sairauksista aiheutuvista oireista ja varsinaisesta tapaturmasta ei ole aiheutunut vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa.

Korvauspäätöksellään 8.9.2008 vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle pysyvän haitan korvauksena haittaluokan 2 mukaisen korvauksen. Korvauksessa on huomioitu vasemman risti-suoliluuseudun venähdys. Päätöksellä on korvattu myös edellisessä korvauspäätöksessä hylätty korvaus tulehduskipulääkkeestä.

Järjestön vapaa-ajanvakuutuksesta vakuutusyhtiö maksoi korvauspäätöksellä 5.11.2008 vakuutetulle niin ikään pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 mukaan. Korvauksessa huomioitiin vasemman risti-suoliluuseudun venähdys.

Korvauspäätöksellään 29.11.2011 vakuutusyhtiö on korvannut lääkärinpalkkioita lääkärin toimittaman avoimen laskun mukaan, joka on yhtiön mukaan erittäin poikkeuksellinen menettely. Yhtiö totesi, että lääkärinlausunnon mukaan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokkaa ei ollut aihetta muuttaa. Nivelrikot SI-nivelessä ja vasemmassa lonkassa ovat muuta tapaturmasta riippumatonta sairautta ja niiden osuus vakuutetun toimintakykyyn ja aiheutuneeseen kokonaishaittaan on huomattava. Lääkärin määräämät lääkkeet oli tarkoitettu myös näiden muiden tapaturmavammasta riippumattomien kipujen hoitoon ja korvausta niistä ei voida enää maksaa tämän tapaturmavamman hoitokuluina. Lisäksi yhtiö totesi, että vakuutuksesta ei korvata fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa, jota vaadittu OMT-terapia on.

Valitus

Vakuutettu vaatii vasemman lonkan seudun kivuista aiheutuneiden sairaanhoitokulujen korvaamista kokonaisuudessaan sekä pysyvän haitan haittaluokan korottamista haittaluokkaan 3. Vakuutettu vetoaa hoitavan lääkärin lausuntoihin sekä kuvaa aikaisempaa ja nykyistä kiputilannettaan yksityiskohtaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa vakuutetulle tapaturmavakuutuksen perusteella hoitokuluja 26.1.2006 saakka. Lääkärikäynnin 3.3.2011 sekä lääkärinlausunnon 23.3.2011 yhtiö ilmoittaa korvanneensa selvittelykuluna. Vakuutetulla on oma yksityistapaturmavakuutus, johon sovelletaan vakuutusehtoja 165.5 sekä liiton ottama tapaturmavakuutus, johon sovelletaan vakuutusehtoja HEN 100.4.

Vakuutusyhtiö katsoo, että vammaenergia ei ole ollut erityisen korkea, kun vakuutettu on liukastunut samalla tasolla selälleen ja vasemmalle kyljelleen loukaten vasenta pakaraa ja rintalastaa. Primaaristi vakuutetulla on todettu venähdys- ja ruhjetasoiset vammat. Myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa on todettu lannerangan nikamapoikkeavuus, ylimenonikama sekä molemmissa lonkissa sekä SI-nivelissä rappeumaa ja nivelrikkoa, joiden osuuden vakuutusyhtiö katsoo olevan merkittävä oireiden aiheuttajana.

Tapaturman aiheuttamaa pysyvää haittaa ei ole todettu. Kaikki lääkärinlausunnossa 23.3.2011 kuvatut oireet ja löydökset sopivat aiheutumaan rangan ylimenonikamasta sekä etenevistä kulumamuutoksista rangassa, molemmissa lonkissa ja lantiorenkaassa, jotka ovat tästä tapaturmasta riippumatonta sairautta. Vakuutusyhtiö on kuitenkin katsonut kohtuulliseksi maksaa haittaluokan 2 mukaisen korvauksen, vaikka löydökset viittaavat sairausperäisiin oireisiin. Yhtiö katsoo, että tapaturmavamman osuus, rintakehän ja pakaran venähdysvamman jälkitila, oikeutta enintään haittaluokan 2 mukaiseen korvaukseen. Yhtiö katsoo myös lääkkeiden käyttötarpeen johtuvan 26.1.2006 jälkeen muista kipuja ja tulehdusta aiheuttavista sairauksista, ei tapaturmavammasta 4.2.2005.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 12.4.2006, 12.6.2008, 21.8.2008 ja 23.3.2011, lääkärintodistus kaatumisen jälkeisistä lääkärissäkäynneistä 29.9.2005, sairauskertomustiedot 8.7.2002, 11.2.2003, 13.3.2003, 23.11.2004, 7.2.2005, 14.2.2005, 30.5.2005, 31.5.2005, 13.6.2005, 27.9.2005, 29.9.2005, 10.10.2005, 13.6.2005, 19.12.2005, 26.1.2006, 2.3.2006, 6.4.2006, 12.4.2006, 15.6.2006, 12.6.2008, 21.8.2008 ja 23.3.2011, röntgentutkimuslausunto liittyen luuntiheysmittaukseen 6.6.2005, lonkkien, lantion ja SI-nivelten magneettikuvauslausunto 8.2.2006, lantion röntgentutkimuslausunto 8.3.2011 sekä fysioterapeutin hoitopalaute 20.4.2006.

Lääkärinlausunnon 1.4.2006 mukaan kyseessä on vahva revähdysvamma, traumaattinen, kaatumisesta syntynyt. Pahiten on osunut vasempaan SI-niveleen ja lonkkanivelen etupuolelle ja jalkaterään.

Lääkärinlausunnon 21.8.2008 mukaan selän magneettikuvaus on normaali ja degeneraatiota ei ole todettu. SI-nivelessä todetaan nestettä, joka sopii postraumaattiseen tilanteeseen. Merkittävää osteoartroosia ei ole, vaan kyseessä on vamman jälkitila. Haittaluokaksi on arvioitu haittaluokka 3.

Lantion röntgentutkimuslausunnon 8.3.2011 mukaan lantiorengas on symmetrinen, SI-nivelet ovat tavalliset ja varsin runsaita degeneratiivisia muutoksia lanneselässä. Molemmissa lonkissa on nivelrikkoa, vasemmalla enemmän.

Lääkärinlausunnossa 23.3.2011 kyseessä on edelleen arvioitu olevan vahva revähdysvamma, joka on osunut pahiten vasempaan SI-niveleen ja lonkkanivelen etupuolelle ja jalkaterään. Lonkan alaetuosaan on kehittynyt sekundaarinen nivelrikko. Operoitavaa ei vielä ole. Haittaluokka on pysyvä ja haittaluokka 3.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että vakuutettu on 4.2.2005 kaatunut kaupassa lattialla olleeseen nestemäiseen pesuaineeseen loukaten vasemman puolen alaselän, lonkan ja pakaran. Kipuja on hoidettu kipulääkkein sekä fysikaalisin hoidoin, mutta kivut ovat jatkuneet edelleen pahentuen vähitellen. Vakuutetulla on voitu todeta myöhemmin muun muassa lonkan nivelrikkoa.

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 7.2.2005 mukaan vakuutettu on liukastunut kaksi päivää aikaisemmin lattialla olleeseen pesuaineeseen ja lentänyt selälleen. Kipua oli tuntenut vasemmassa pakarassa ja rintalastan seudussa. Rintakehän röntgenkuvassa ei ollut kylkiluunmurtumaan viittaavaa.

Toisella lääkärissäkäynnillä 30.5.2005 vaivaa oli eniten vasemmassa lonkassa. Vasempaan lonkaan pistettiin kortisonia ja kuvattiin lanneranka ja vasen jalkaterä. Lannerangan röntgenkuvauksessa oli voimakkaat kulumamuutokset (spondyloosipiikit), jalkateräkuvauksessa oli vaivaisenluumuodostus.

Magneettikuvauksessa 8.2.2006 on todettu vasemman lonkkanivelkuopan etukulman alueella parin senttimetrin laajuinen signaalipatologinen kohta, jota on pidetty joko posttraumaattisena, degeneratiivisena tai reaktiivisena muutoksena, muutoin lonkkanivelissä oli vain lievää artroosia. SI-nivelten magneettikuvauksessa nähtiin vasemmalla SI-nivelraossa kirkasta signaalia, mahdollisesti nestelisää.

Röntgenkuvassa 12.6.2008 on nähty gr I artroosi vasemmassa lonkassa. Lantion röntgenkuvassa 8.3.2011 on todettu molemmissa lonkissa artroosia, vasemmalla reilummin.

Vahinkoilmoituksen 2.6.2005 mukaan vakuutettu liukastui ja kaatui myymälässä lattialla pitkänä vanana olleeseen nestemäiseen pesuaineeseen, vasen jalka lähti luistamaan, retkahti selälleen ja kaatui vasemmalle kyljelle, löi lattiaan vasemman puolen ristiselän, lonkan ja pakaran, rintaan pisti eikä pystynyt kunnolla hengittämään. Vakuutusyhtiö on maksanut hoitokuluja 26.1.2006 saakka ja korvannut pysyvästä haitasta HL 2 mukaan "rintakehän ja pakaran venähdysvamman jälkitilasta".

Vahinkoilmoitukseen on merkitty useampi aikaisempi kaatumistapaturma -2002, 2003 ja 2004. Lisäksi mainitaan, että kauppiaan vakuutuksesta haettuun korvaukseen päätös on ollut kielteinen. Vuonna 2002 vakuutettu on loukannut vasemman nilkan, 2003 vasemman kyljen sekä 2004 oikean jalkaterän, polven ja lonkan.

Vamman aiheuttama nivelrikko, varsinkin jos se tulee nopeasti parissa vuodessa, edellyttäisi nivelensisäistä murtumaa, jossa on selkeä pykälä tai muu vaurio nivelpinnalla. Sellaista ei ole tässä osoitettu. Magneettikuvauksen perustella molempien isojen sarvennoisten kohdalla oli lievää limapussintulehdusta, samoin molemmin puolin oli istuinkyhmyjen vieressä pienet nestekertymät ja edelleen 2011 on todettu molemminpuolinen nivelrikko lonkkanivelissä. Kun alun perin vamma on kohdistunut vain vasemman puolen pakaraseutuun, on ilmeistä, että kaikki nuo magneettikuvauksessa todetut muutokset ovat olleet rappeumaperäisiä.

Vakuutetulla on tapaturman 4.2.2005 seurauksena todettu vasemman kyljen ja pakaraseudun ruhjeet. Lisäksi vakuutetulla on todettu tapaturmasta 4.2.2005 riippumattomina löydöksinä selkeät kulumamuutokset lannerangassa ja lonkkanivelissä. Tapaturman 4.2.2005 seurauksena on aiheutunut HL 2 suuruinen haitta ja se on ollut arvioitavissa helmikuussa 2006. Haittaluokka muodostuu vasemman SI-nivelseudun ruhjevamman jälkitilasta. Sairaanhoitokulut ovat aiheutuneet tapaturmasta 4.2.2005 johtuvasta syystä 26.1.2006 saakka.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut asiantuntijalausunnon johdosta lautakunnalle lisäkirjelmän. Vakuutettu vetoaa hoitavan lääkärinsä lausuntoihin ja viittaa valitukseensa lautakunnalle. Vakuutettu pyytää lautakuntaa lukemaan erityisen tarkasti hoitavan lääkärin lausunnot 12.4.2006, 12.6.2008, 21.8.2008 ja 23.3.2011 johtopäätöksiä myöten. Näistä lausunnoista selviää, että vaiva on posttraumaattinen ja kaatumisesta syntynyt. Kaatumisen jälkeen on syntynyt trauman aiheuttamaa traumaperäistä kulumaa, ei rappeumasairautta vaan trauman aiheuttamaa kipua ja haittaa. Vakuutettu vaatii korvattavaksi haittaluokan 3 mukaisen korvauksen sekä lääkityksen.

Vakuutettu ilmoittaa, ettei hyväksy asiantuntijalääkäri tulkintaa siitä, että muutokset ovat olleet rappeumaperäisiä. Vakuutettu toteaa, että hoitava lääkäri on hänet henkilökohtaisesti monta kertaa tutkinut ja liikkumisen nähnyt. Hoitava lääkäri on todennut, että trauma alkaa kehittää kulumaa ja näin on nyt käynyt. Kuluma on kehittynyt kahden vuoden aikana.

Kaatumistapaturma sattui 4.2.2005 ja siitä asti on ollut haittaa ja kipua, jotka vaikeuttaa jokapäiväistä elämää. Vakuutettu on ollut kuvantamistutkimuksessa 23.11.2004 reilu kaksi kuukautta ennen 4.2.2005 kaatumistapaturmaa ja tässä 23.11.2004 epikriisissä todetaan: ”Lantion kuvissa ei myöskään traumaattista ja lonkkanivelet ovat varsin siistit.” Vakuutetun näkemyksen mukaan lonkat ovat olleet ennen 4.2.2005 kaatumista täysin terveet. Haitta ja kulumamuutokset ovat aiheutuneet 4.2.2005 kaatumistapaturmasta.

Haittaluokka tarkistettiin 23.3.2011, josta on olemassa lääkärinlausunto ja siinä on todettu HL 3 ja lääkitys. Sairaanhoitokulut ovat aiheutuneet 4.2.2005 tapaturmasta ja jatkuvat edelleen, koska kipu on jokapäiväistä. Haitta myös vuosien myötä vain pahenee ja vaatii jatkuvaa hoitoa ja lääkitystä.  Vakuutetun mukaan vasen lonkka ja koko jalka on kivulias ja hankala. Oikea jalka rasittuu, koska se joutuu tekemään kaiken työn. Vakuutettu ei hyväksy, että sairaanhoitokuluille asetetaan päivämäärä 26.1.2006, koska hän joutuu jatkuvasti käyttämään kipulääkkeitä ja kipuvoiteita, joiden tarve johtuu 4.2.2005 kaatumistapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutus vakuutusehdot 165.5

Vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Vakuutetulla on oikeus vakuutuskirjan mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen, jos hänelle aiheutuu vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman johdosta vähintään haittaluokkaan 2 (10 %) kuuluva pysyvä haitta. Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.

Pysyvän haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/1986) mukaan. Haittaluokka 2 vastaa kymmenen (10) prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa. Määriteltyä haittaluokkaa vastaava prosenttiluku osoittaa, kuinka suuri osa vakuutusmäärästä kertakorvaus on.

Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haittaluokka nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen muuttuminen mainitun ajan jälkeen ei vaikuta korvauksen määrään. Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Vakuutusehtojen rajoitusehdon 7.3 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan haitta-, päiväraha- ja hoitokulukorvausta vain siltä osin kuin pysyvä haitta, työkyvyttömyys ja hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Liiton vapaa-ajanvakuutus, vakuutusehdot HEN 100.4

Vakuutusehtojen kohdan 3.9 mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/1986) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haittaluokka nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäinen päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen. Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos

1. tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
2. tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
3. pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1.2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun vasemman lonkan ja risti-suoliluun seudun nykyoireet seurausta 4.2.2005 sattuneesta tapaturmasta vai muista siitä riippumattomista syistä sekä mikä on tapaturmasta 4.2.2005 aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokka.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulle on aiheutunut tapaturman 4.2.2005 seurauksena vasemman SI-nivelseudun ruhjevamman jälkitila. Vakuutetulla on kuvantamistutkimuksissa todettu myös lannerangassa voimakkaat kulumamuutokset sekä vasemmassa jalkaterässä vaivaisenluumuodostus. Näitä lannerangan kulumamuutoksia ja vaivaisenluun muodostusta ei huomioida pysyvän haitan arvioinnissa, koska ne ovat tapaturmasta 4.2.2005 riippumattomia sairausperäisiä muutoksia.

Vakuutetulla on todettu molempien lonkkien nivelrikkoa. Kuten asiantuntijalausunnosta ilmenee, muutamassa vuodessa ilmenevä vamman aiheuttama nivelrikko edellyttäisi nivelensisäistä murtumaa, jossa on selkeä vaurio nivelpinnalla. Vakuutetun tapauksessa tällaista ei ole kuvantamistutkimuksissa todettu. Lisäksi tapaturmavamma on kohdistunut vain vasemman puolen pakaraseutuun, mutta magneettikuvauksessa todetut lonkkien muutokset ovat molemminpuolisia. Tämän perusteella lautakunta katsoo, että lonkkien nivelrikkokehitys on todennäköisimmin rappeumaperäistä ja tapaturmasta riippumatonta eikä sen osuutta oireistoon sen vuoksi voida huomioida pysyvän haitan arvioinnissa.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yleinen toiminnanvajavuus).

Vakuutetulle jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta muodostuu vasemman SI-nivelseudun ruhjevamman jälkitilasta. SI-nivelelle ei ole Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antamassa päätöksessä (1012/86) omaa nimikettään. Yleistä toiminnanvajavuutta koskevassa kohdassa 16 todetaan, että jos haitan suuruutta ei voida määrittää edellä esitettyjä yksityiskohtaisia nimikkeitä käyttäen tai jos kysymyksessä on useiden sairauksien, vikojen tai vammojen aiheuttaman kokonaishaitan määrittäminen, voidaan arviointi tehdä henkilön yleiseen toimintakykyyn perustuen.

Luokituksessa on esimerkinomaisesti kuvattu eräitä sairauden, vian tai vamman aiheuttamia toiminnanvajavuuksia sekä niitä vastaavat haittaluokat. Lievän toiminnanvajavuuden todetaan sijoittuvan haittaluokkiin 0 – 5. Lievän toiminnanvajavuuden ollessa kyseessä vakuutettu ei esimerkiksi kykene raskaaseen ruumiilliseen ponnistukseen ja joutuu pitämään ylimääräisiä lepotaukoja tai lepopäiviä. Lisäksi käytössä on lääkärin määräämä lääkitys säännöllisesti. Keskivaikea toiminnanvajavuus sijoittuu haittaluokkiin 6 – 10. Keskivaikean toiminnanvajavuuden ollessa kyseessä vakuutettu ei kykene keskiraskaaseen ponnistukseen tai jatkuvaan tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan. Vakuutettu myös joutuu pitämään runsaasti lepotaukoja tai lepopäiviä. Lääkärin määräämän lääkkeen poisjääminen yhdeksi vuorokaudeksi aiheuttaa vakavan vaaran terveydelle.

Kuten asiantuntijalausunnosta ilmenee, vakuututetun lonkkien nivelrikko, lannerangan kulumamuutokset ja vaivaisenluumuodostus ovat sairausperäisiä muutoksia. Näitä sairauksia ja niiden aiheuttamia oireita ei huomioida tapaturmaperäisen haittaluokan määrityksessä. Vakuutetulle ei ole osoitettu jääneen muuta tapaturmaperäistä pysyvää haittaa kuin SI-nivelen kiputila. Lautakunta katsoo, että pelkkä kipulääkityksen tarve ei riitä alimpaan korvattavaan pysyvän haitan haittaluokkaan eli haittaluokkaan 2.

Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on kuitenkin arvioitu, että osa vakuutetun tuki- ja liikuntaelinoireista aiheutuu SI-nivelen ruhjevamman jälkitilasta, ja sen aiheuttama haitta sijoittuu alimpaan korvattavaan haittaluokkaan 2. Lautakunta yhtyy tähän asiantuntijalausunnossa esitettyyn näkemykseen. Vakuutetulle jäänyt tapaturmaperäinen pysyvä haitta ei kuitenkaan yllä vakuutetun vaatimaan haittaluokkaan 3, koska merkittävä osa tuki- ja liikuntaelinoireista aiheutuu edellä esitetyistä sairausperäisistä muutoksista.

Hoitokulujen osalta lautakunta katsoo edellä esittämillään perusteilla, että suurin osa vakuutetun tuki- ja liikuntaelinoireista aiheutuu merkittävistä sairausperäisistä muutoksista, joten tapaturman aiheuttaman kiputilan lääkityksen tarpeen on arvioitava päättyneen 26.1.2006 mennessä.

Lopputulos

Lautakunta katsoo vakuutusyhtiön korvauspäätöksen olevan asianmukainen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA