Haku

VKL 617/15

Tulosta

Asianumero: VKL 617/15 (2017)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 02.03.2017

Olivatko oikean alaraajan pitkittynyt oireilu ja polven hermovaurio seurausta kaatumistapaturmasta? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulujen korvaaminen. Pysyvän haitan korvaus.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1967) liukastui lomamatkalla 5.7.2013 märällä lattialla sängystä noustessaan ja kaatui loukaten molemmat nilkkansa, oikean polvensa ja ranteensa.

Tapaturman jälkeen vakuutetulla todettiin oikean polven sisäkierukan horisontaalinen repeämä, oikean nilkan lyhyessä pohjelihaksessa (peroneus brevis) jänteen halkeamisrepeämä ja vasemman nilkan FTA-nivelsiteen osittainen repeämä. Vakuutetun oikea polvi ja nilkka leikattiin 6.9.2013. Oireiden jatkuessa oikeaan polveen tehtiin tekonivelleikkaus 24.3.2014. Myöhemmin vakuutetulla todettiin saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmavamman hoitokuluja ja päivärahaa 28.2.2014 saakka. Tämän jälkeen polven oireet eivät yhtiön mukaan ole syy-yhteydessä tapaturmaan vaan seurausta sairausperäisestä polven nivelrikosta. Vakuutetun polvessa on todettu nivelnastojen ohentumaa ja horisontaalinen repeämä, jotka ovat rappeumaperäisiä muutoksia. Siltä osin kuin vammojen ei ole katsottu aiheutuneen tapaturmasta vaan sairaus- ja rappeumamuutoksista, korvauksia on suoritettu sairauskuluvakuutuksen perusteella sairauden hoitona.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö maksaa hänelle korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 8 mukaisesti, kaikki oikean polven tapaturmavamman hoitokulut sekä viivästyskorkoa edellä mainituille korvauserille 5.5.2015 lukien.

Vakuutetun oikean polven nivelkierukka repeytyi 5.7.2013 sattuneen kaatumistapaturman yhteydessä. Repeämä johti poikkeavaan ruston kuormitukseen ja aiheutti polveen nopeasti etenevän artroosin, jonka hoitamiseksi tehtiin tekonivelleikkaus.

Vakuutetulla on 26.3.2015 diagnosoitu kroonistunut, hermovaurioperäinen CRPS II -kiputila. Kiputila on aiheutunut joko 5.7.2013 sattuneen tapaturman tai polveen tehdyn leikkauksen yhteydessä. Ensin mainittu mekanismi on todennäköisempi, koska kipuoireilu alkoi heti tapaturman jälkeen. Kummassakin tapatuksessa kyseessä on tapaturmavakuutuksesta korvattava oireilu, koska tekonivelleikkaus on ollut välttämätön tapaturmasta aiheutuneen vamman hoitamiseksi.

Vakuutetulla mahdollisesti jo ennen tapaturmaa olleet oikean polven vähäiset rappeumamuutokset eivät ole sellaisia, että ne olisivat olennaisesti myötävaikuttaneet vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen.

Pysyvä haitan arvioinnissa tulee soveltaa joko haittaluokituksen kohtaa alaraajat kokonaisuutena tai alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS). Näin tulee menetellä, vaikka osan kipuoireistosta katsottaisiin johtuvan artroosista ja sen hoitamiseksi tehdyistä toimenpiteistä. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus / keskivaikea CRPS, jota vastaa vähintään haittaluokan 8 mukainen pysyvä haitta.                                        

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan lausunut, että kuvattu vammamekanismi on ollut laadultaan ja vammaenergialtaan lievä ja se on voinut aiheuttaa terveeseen polveen enintään venähdys- tai ruhjetasoisen vamman. Suora kolhaisu polveen ei tyypillisesti aiheuta vaurioita terveeseen nivelkierukkaan.

Vakuutetun oikeassa polvessa on todettu nivelnastojen ohentumaa ja nivelrikko, jotka ovat sairaus- ja rappeumaperäisiä löydöksiä. Polvessa on todettu myös nivelkierukan vaakasuuntainen repeämä, joka on yksiselitteisesti sairausperäinen löydös. Oikean polven tekonivelleikkaus on jouduttu tekemään nivelrikon vuoksi, eikä leikkauksen tarve ole johtunut tapaturmasta.

Vakuutetulle mahdollisesti joko polven nivelrikon tai tekonivelleikkauksen seurauksena kehittyneellä CRPS / hermovaurioperäinen kiputilalöydöksellä ei ole merkitystä korvattavuuteen, koska polven nivelrikko ja sen korjaamiseksi tehty leikkaus eivät ole johtuneet kyseessä olevasta tapaturmasta. Vakuutetulle ei myöskään ole voinut jäädä tapaturmasta pysyvää haittaa.

Yhtiö pitää epätodennäköisenä, että hermovaurio olisi syntynyt 6.9.2013 tehdyn tähystysleikkauksen yhteydessä. Tähystystoimenpide tehtiin leikkauskertomuksen mukaan tyypillisistä pistoaukoista, joista tehtynä kyseessä oleva hermovaurio on erittäin harvinainen. Tavallisemmin infrapatellaarihermon vaurio voi syntyä polven pystyviillosta. Vakuutetun molempiin polviin on tehty tekonivelleikkaus, vasempaan vuonna 2012 ja oikeaan 24.3.2014. Tekonivelleikkausta ei ole tehty tapaturman takia, vaan polven sairaus- ja kulumaperäisen nivelrikon vuoksi.

Yhtiö ei hyväksy pysyvän haitan määrittelyä CRPS-kriteerein, koska CRPS:n diagnostiset kriteerit eivät ole täyttyneet eikä CRPS:stä ole lääketieteellistä näyttöä.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään vakuutetun polven ja nilkkojen hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 7.7.2013 - 7.3.2016.

Tapaturman jälkeisen ensikäynnillä 7.7.2013 (E-lääkärinlausunto 10.7.2013) oikean polven sisäsivulla on tunnustellen arkuutta ja polvi on kivulias säären ulkosivulle väännössä. Polvinivelessä ei ole epäilty olevan nestettä. Polvi on vakaa etutakasuunnassa. Oikeassa nilkassa on turvotusta ja ulkosivulla arkuutta. Vetolaatikkokokeessa ei ole periksi antoa mutta kuuluu napsahdus.

Toisella käynnillä 10.7.2013 nilkat ovat paremmat. Oikeassa polvessa on neste-epäily, vääntökipua ja polven sisäsivulla laajalla alueella arkuutta. (E-lääkärinlausunto 10.7.2013)

Oikean polven magneettitutkimuksessa 16.7.2013 on todettu sisäkierukan takakolmanneksen takareunassa horisontaalinen repeämä ja ulkokierukassa reuna-alueen rispaantumaa. Sääri- ja reisiluun nivelrusto ovat mediaalisesti ohentuneet ja polvilumpion rustot hieman rispaantuneet. Nivelsiteet ovat ehjät.

Nilkkojen magneettitutkimuksessa 15.8.2013 on todettu oikean nilkan peroneus brevis -jänteen halkeamis- eli split-repeämä ulkokehräsluun kärjen tasolla. Vasemmassa nilkassa on todettu FTA-nivelsiteen osittaisen repeämän jälkitila.

Oikean polven tähystysleikkauksessa 6.9.2013 on todettu sisäkierukan horisontaalinen repeämä, jossa on myös radiaalista komponenttia. Irtonainen kierukkaosa on poistettu. Lumpion pinta on siisti, ja sulkuksessa on lievää ruston pehmenemistä. Reisiluun puolella on lievää ruston pehmenemistä ja gradus II nivelrikkoa. Samalla kertaa on tehty oikean nilkan leikkaus, jossa on todettu lyhyessä pohjelihaksessa (peroneus brevis) halkeamisrepeämä. Repeämän reunat on siistitty ja repeämä on ommeltu.

Sairauskertomusmerkinnän 13.11.2013 mukaan oikean polven ja nilkkojen oireet jatkuvat. Kliinisessä tutkimuksessa oikean polven sisäsivulla on arkuutta ja nivelkierukkatestit ovat positiiviset. Oikean nilkan ulkokehräksen alueella ja säären yläosassa etupuolella on selkeä turvotus. Vasemman nilkan ulkokehräksen takana on hieman turvotusta.

Sairauskertomusmerkinnän 2.12.2013 mukaan oikean säären etuyläosa aristaa tunnustellen voimakkaasti ja vakuutettu lähes hypähtää kivusta. Säären yläosassa on edelleen turvotusta etupuolella. Myös oikeassa nilkassa on turvotusta sivulla ja alue on hyvin arka. Vasemmassa nilkassa on hieman turvotusta eikä alue ole kovin arka. Fysio- ja lymfaterapiaa on jatkettu.

Oikean polven magneettitutkimuksessa 20.2.2014 on todettu sisäkierukka lähes kokonaan poistetuksi. Resektiopinnan rajalla ja ulkokierukan yläpinnassa on ollut horisontaalinen noin senttimetrin pituinen repeämä. Polvinivelen rustopinnat ovat sisäreunalla ohentuneet noin puoleen normaalista ja paikoin on ollut läpäiseviä rustohalkeamia.

Oikeaan polveen on tehty totaali tekonivelleikkaus (Triathlon-proteesi) 24.3.2014. Leikkauskertomuksen mukaan leikkauksessa oli todettavissa polven sisäosiin ja polvilumpioniveleen painottuva nivelrikko, jonka hoidoksi tekonivelleikkaus tehtiin.

Sairauskertomusmerkinnän 3.2.2015 mukaan polvikipu on jatkunut tekonivelleikkauksen jälkeen. Kipuja on sekä levossa että rasituksessa, ja rasituksessa ne ovat voimakkaammat. Vakuutettu ei pysty kyykistymään eikä sitomaan kunnolla kengännauhoja. Kipu tuntuu kämmenen kokoisella alueella polven etupuolella, ja kliinisessä tutkimuksessa on todettu noin 10 x 25 cm kokoinen kipuherkistymäalue. Kipuilun syyksi on epäilty paikallista pintahermovauriota. Vakuutettu on kertonut oireiston olleen olemassa jo ennen tekonivelleikkausta.

Vakuutetulle on 19.2.2015 tehty hermoratatutkimus (ENMG-tutkimus), joka on ollut normaali.

Vakuutetulle on 26.3.2015 tehty tuntokynnysmittaus (QST-tutkimus), jonka löydöksen on katsottu sopivan krooniseen infrapatellaarihermon alueen hermoperäiseen tilaan ja monimuotoiseen alueelliseen kipuoireyhtymään eli CRPS-oireyhtymään.

Vakuutettu on saanut lähetteen kipupoliklinikalle, jossa hänellä on 27.8.2015 todettu saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio (T93.4 Alaraajan hermovamman myöhäisvaikutukset), joka on syntynyt tapaturmassa tai sen hoidossa. CRPS:n diagnostiset kriteerit eivät ole täyttyneet. Vakuutettu on kertonut lääkärille, että oikean polven kipuongelma vaikuttaa merkittävästi hänen liikkumiseensa. Hän selviää henkilökohtaisista toimista, mutta ajoittain sukkien pukeminen on hankalaa. Hän pystyy kävelemään noin 50 metrin matkan kivuttomasti, ja kaiken kaikkiaan kävelymatka on muutama sata metriä kerrallaan. Vakuutettu on kärsinyt unihäiriöistä. Kliinisessä tutkimuksessa vakuutettu liikkuu ilman apuvälineitä. Hän ei pääse kyykistymään, mutta kantapäille ja varpaille nousu onnistuu. Lonkkien kiertoliikkeet ovat symmetriset. Alaraajaheijasteet ovat vilkkaat. Tuntotestauksessa polvilumpion päällä ja alapuolella on kosketusallodyniaa, kivunarkuutta ja viileätunnon heikkenemistä tarkkarajaisesti. Lääkehoitona on kipulaastari, Noritren- ja Lamotrigin -lääkkeet sekä kosketusherkkyyden hoidoksi paikallisesti Xylocain-voide. Sairauskertomusmerkinnän esitietojen mukaan vakuutetulle on kesäkuussa 2015 aiheutunut uusi jalkaterän inversiovamma, jonka tutkimukset ovat kesken.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon LKT, fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta, jolla on myös kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyys.

Pohjolainen on lausunnossaan todennut, että vakuutetulle on 5.7.2013 sattuneesta tapaturmasta aiheutunut oikean polven sisäkierukan takakolmanneksen takareunan horisontaalisen repeämä, oikean nilkan peroneus brevis -jänteen halkeamisrepeämä ja vasemman nilkan FTA-nivelsiteen osittainen repeämä. Lisäksi vakuutetulle on aiheutunut saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio. Kyseinen hermovaurio on syntynyt todennäköisimmin 6.9.2013 tehdyn polven tähystystoimenpiteen yhteydessä, koska sairauskertomustietojen mukaan polven etupuolen kosketusarkuus on ilmaantunut toimenpiteen jälkeen eikä polven tekonivelleikkauskaan ole lievittänyt kipua ja kosketusarkuutta. Hermovaurion diagnosointi on viivästynyt, ja sitä on epäilty ensimmäisen kerran vasta 3.2.2015. Tähystyksessä tehtävässä pistossa infrapatellaarihermo voi vaurioitua, ja mainitun hermon vaurio on melko yleinen artroskopian komplikaatio. Toisena mutta epätodennäköisempänä ja harvinaisena hermovauriomekanismina on kaatumisen yhteydessä saatu hermon ruhjevamma polven alueella. Viisi vuorokautta tapaturman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa vakuutetun polvessa ei kuitenkaan ole kuvattu voimakkaaseen ruhjeeseen viittaavia löydöksiä.

Vakuutetun oikeassa polvessa on nivelrikkoa, joka ei ole syy-yhteydessä 5.7.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Polven magneettitutkimuksessa 16.7.2013 sääri- ja reisiluun nivelrusto ovat olleet mediaalisesti ohentuneet ja polvilumpion rustot rispaantuneet. Nivelrikkoon sopivat polven rustomuutokset eivät ole voineet syntyä aikavälillä 5.7 - 16.7.2013, vaan ne ovat olleet olemassa jo ennen tapaturmaa.

Oikean polven nivelkierukkarepeämä ja oikean nilkan peroneus breviksen halkeamisrepeämä ovat traumaperäisiä ja polven nivelrikkomuutokset sairausperäisiä. Nivelrikko on ollut melko lieväasteinen eli Kellgren & Lawrence -luokituksella arvioituna gradus I-II. Polven tekonivelleikkaus 24.3.2014 on tehty poikkeuksellisen lievin kriteerein polveen, jossa on ollut vain lievä nivelrikko.

On todennäköistä, että polven nivelkierukkavaurio ja nilkan halkeamisrepeämä ovat aiheuttaneet vakuutetulle oireita 6.9.2013 saakka, jolloin leikkaustoimenpiteet on tehty, ja toimenpiteistä toipumiseen saakka lokakuun 2013 loppuun asti. Sen jälkeen oireet ovat johtuneet pääasiassa polven alueen hermovauriosta ja osittain polven nivelrikosta. Näistä polven nivelrikko on tapaturmasta riippumaton seikka. Hermovaurio vaikuttaa pitkäkestoiselta ja vaatinee pitkäkestoista neuropaattisen kivun lääkehoitoa.

Saphenushermon infrapatellaarihaara on pelkkä tuntohermo ilman lihashermotusta. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen (1649/2009) mukaan hermovaurion ja neuropaattisen kivun aiheuttama haittaluokka on yksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun oikean polven pitkittynyt oireilu ja vakuutetulla todettu hermovaurio syy-yhteydessä 5.7.2013 sattuneeseen tapaturmaan vai onko niiden katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista seikoista. Lisäksi kysymys on siitä, onko vakuutetulle aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.9. (turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2. (---)

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden prosentin haitta-astetta. (---)

Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. (---)

Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatona sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ehtojen kohdan 4.2.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman tai matkasairauden hoitamiseksi.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 5.7.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut sängystä noustessaan ja kaatunut. Vakuutettu on loukannut tapaturmassa molemmat nilkkansa, oikean polvensa ja ranteensa.

Vakuutetulle tapaturman jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu muun ohessa oikean polven sisäkierukan horisontaalinen repeämä ja oikean nilkan peroneus brevis -jänteen halkeamisrepeämä. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan nämä vammat ovat traumaperäisiä ja 5.7.2013 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneita. Vakuutetulle on 6.9.2013 tehty tapaturmassa aiheutuneiden vammojen hoitamiseksi oikean polven tähystysleikkaus ja samalla oikean nilkan leikkaus.

Vakuutetun kipuoireet ovat jatkuneet, ja hänellä on 27.8.2015 todettu saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio. Asiantuntijalausunnon mukaan kyseinen hermovaurio on syntynyt todennäköisimmin 6.9.2013 tehdyn polven tähystystoimenpiteen yhteydessä, koska polven etupuolen kosketusarkuus on ilmaantunut toimenpiteen jälkeen. Infrapatellaarihermon vaurio on asiantuntijalausunnon mukaan melko yleinen polven tähystysleikkauksen komplikaatio. Toisena mutta epätodennäköisempänä hermovauriomekanismina asiantuntijalääkäri on pitänyt kaatumisen yhteydessä saatua hermon ruhjevammaa polven alueella.

Asiantuntijalausunnon mukaan polven nivelkierukkavaurio ja nilkan jänteen repeämä ovat aiheuttaneet vakuutetulle oireita leikkaustoimenpiteistä toipumiseen saakka eli lokakuun 2013 loppuun asti. Tämän jälkeen kipuoireet ovat johtuneet pääasiassa polven alueen hermovauriosta ja osittain myös polven nivelrikosta. Asiantuntijalääkärin mukaan hermovaurio vaikuttaa pitkäkestoiselta ja vaatinee pitkäkestoista neuropaattisen kivun lääkehoitoa.

Lautakunta viittaa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että vakuutetulla todetut oikean polven sisäkierukan repeämä ja oikean nilkan peroneus brevis -jänteen repeämä ovat seurausta 5.7.2013 sattuneesta tapaturmasta. Myös vakuutetulla 27.8.2015 todettu polven alueen hermovaurio on syy-yhteydessä tapaturmaan, sillä se on todennäköisimmin aiheutunut tapaturmavammojen hoitamiseksi tehdyn tähystysleikkauksen tai mahdollisesti itse tapaturmavamman yhteydessä. Näin ollen mainittujen vammojen hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutetulle 16.7.2013 tehdyssä oikean polven magneettitutkimuksessa on todettu sääri- ja reisiluun nivelrustossa mediaalisesti ohentumista ja polvilumpion rustojoen rispaantumista. Asiantuntijalausunnon mukaan nämä nivelrikkoon sopivat polven rustomuutokset eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan, sillä ne eivät ole voineet syntyä aikavälillä 5.7 - 16.7.2013, vaan ne ovat olleet olemassa jo ennen tapaturmaa. Vakuutetun oikeaan polveen on tehty tekonivelleikkaus 24.3.2014 nivelrikon hoitamiseksi. Koska tekonivelleikkaus on tehty tapaturmasta riippumattoman nivelrikon hoitamiseksi, ei sen voida katsoa olevan syy-yhteydessä 5.7.2013 tehtyyn tapaturmaan. Näin ollen tekonivelleikkauksesta aiheutuneet kustannukset eivät ole korvattavia yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutettu ei ole valituksessaan esittänyt työkyvyttömyysajan päivärahaa koskevaa vaatimusta. Vakuutettu voi tältä osin tehdä korvausvaatimuksen yhtiölle, jos hän katsoo sen aiheelliseksi.

Pysyvä haitta

Vakuutetulle on edellä kerrotuin tavoin aiheutunut 5.7.2013 sattuneesta tapaturmasta saphenushermon infrapatellaarihaaran vaurio, josta hänelle aiheutuu kipuhaittaa. Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö maksaa hänelle korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 8 mukaisesti.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokka-asetuksen (1649/2009) mukaisesti. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilölisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Vakuutetun oikeassa alaraajassa on kuvattu olevan kipua, kosketusarkuutta ja tuntomuutoksia, jotka vaikuttavat ennen kaikkea hänen liikkumiseensa mutta myös nukkumiseen ja työskentelyyn. Vakuutettu kuitenkin liikkuu ilman apuvälineitä. Vakuutetulla on kipulääkitys.

Asiantuntijalausunnon mukaan saphenushermon infrapatellaarihaara on pelkkä tuntohermo ilman lihashermotusta, ja vakuutetulle aiheutuneen hermovaurion sekä neuropaattisen kivun aiheuttama haittaluokka on yksi.

Haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2. alaraajat kokonaisuutena mukaan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokat 0-5) vastaa tila, jossa kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. Keskivaikeaa toiminnanvajavuutta (haittaluokat 6-10) vastaa tila, jossa on ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

CRPS:n diagnostiset kriteerit eivät vakuutetun kohdalla täyty, joten pysyvää haittaa ei voida suoraan arvioida haittaluokka-asetuksen kohdan 2.3. alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS) perusteella. Kyseistä kohtaa voidaan kuitenkin käyttää apuna vakuutetun kiputilaa määritettäessä. Lautakunta katsoo, että vakuutetun tilaa vastaa lähinnä lievä CRPS (haittaluokat 0-3), jossa tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö on normaalia hitaampaa ja kömpelömpää, raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet.

Arvioidessaan vakuutetulle aiheutuvan toiminnallisen haitan määrää lautakunta kiinnittää huomiota myös siihen, että pohjehermon osittaista halvausta vastaava haittaluokka on 1-2 (haittaluokka-asetuksen kohta 2.1). Kyseinen vamma ei kuitenkaan ole täysin verrannollinen vakuutetun tilanteeseen, koska vakuutetun kohdalla on kyse yksinomaan tuntohermon vauriosta ja kiputilan aiheuttamasta haitasta.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetulle on tapaturmasta aiheutunut lievää toiminnanvajavuutta vastaava haitta, joka asettuu asteikon alalaitaan, haittaluokkaan 1. Tässä arvioissa lautakunta on ottanut huomioon sen, että vakuutetun alaraajan kipuoireisiin on osaltaan vaikuttanut tapaturmasta riippumaton polven nivelrikko.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvästä haitasta maksetaan korvausta, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2. Koska vakuutetulle on tapaturmasta aiheutunut haittaluokan 1 mukainen pysyvä haitta, ei hänellä ole oikeutta pysyvän haitan korvaukseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa vakuutetulle vakuutusehtojen mukaiset korvaukset polven alueen hermovaurion hoitokuluista myös 28.2.2014 jälkeiseltä ajalta asianmukaisine viivästyskorkoineen.

Pysyvän haitan osalta lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Mikäli vakuutettu katsoo korvausvaatimuksen työkyvyttömyysajan päivärahasta aiheelliseksi, hän voi esittää vaatimuksen yhtiölle.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Brander

Jäsenet:
Ahlroth
Helenius
Kummoinen
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia