Tapahtumatiedot

A:n (1961) vahinkoilmoituksen mukaan hän kaatui 14.2.2014 jäisellä pihalla puhdistaessaan auton ikkunoita ja löi kasvonsa auton sivupeiliin ja tuli maahan kylki ja olkapää edellä. Hänen hampaansa murtui vahinkotilanteessa. A:n on myöhemmässä kirjelmässä kertonut posken osuneen auton kapean sivupeilin yläosaan ja kasvoihin tulleen ruhjeita. Lohjennut muovikruunuinen hammas, jolle oli aikaisemmin tehty juurihoito, poistettiin 4.4.2014 ja korvattiin myöhemmin implantilla. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmasta riippumattomat seikat ovat vaikuttaneet hampaan murtumiseen, ja maksoi hampaan hoitokuluista 75 prosenttia.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että hampaan hoitokulut korvataan kokonaisuudessaan ja lisäkorvaukselle maksetaan viivästyskorkoa. Tapaturmassa murtunut hammas oli aikaisemmin hoidettu kuntoon vuonna 2007. Hammasta on pullistettu vuonna 2009, mutta siinä ei ollut silloin reikää ja lohkeamaa. Lisäksi A viittaa valituksessaan FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan toimistokäsittelyn yhteydessä hankittuun lausuntoon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että mikäli vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat vaikuttaneet olennaisesti vamman syntyyn, maksetaan hoidon kuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutuksesta ei myöskään korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa, rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Yhtiö viittaa kahteen hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Tässä tapauksessa vain pitkälti restauroitu ja juurihoidettu välihammas rikkoontui eikä viereisissä paikatuissa hampaissa tapahtunut edes paikkojen lohkeamia. Viive tapaturman ajankohdan ja hoitoon hakeutumisen välillä on suhteellisen pitkä, mikä viittaa tapaturmasta vähäisiksi koettuihin muutoksiin. Vahingoittuneelle hampaalle aikaisemmin tehty juurihoito, siihen lyhyen metallisen juurikanavaruuvin avulla valmistettu muovikruunu ja A:lla aikaisemmin todetut purentafysiologiset vaivat sekä hänen mahdollisesti sairastamansa Sjögrenin syndrooma ja tyydyttävä suuhygienia ovat oleellisesti myötävaikuttaneet tapaturmavaurioiden syntyyn.

Vastineen mukaan juurihoidetun hampaan hammasluun kimmoisuus heikkenee, mikä johtaa juurihoidetun hampaan suurentuneeseen murtumariskiin. Lyhyt metallinen juurikanavaruuvi on joustamaton, mikä lisää hampaan ja juuren murtumariskiä, jos hampaaseen kohdistuu ulkopuolisia voimia. Vahingoittunut hammas on erittäin todennäköisesti ollut heikompi kunnoltaan kuin vaurioitumattomat viereiset paikatut hampaat.

A:lle tehdyn implanttihoidon tarve ei kokonaisuudessaan johdu tapaturmasta. Hampaan kunto tapaturmahetkellä on osaltaan vaikuttanut kuvatun tapaturman seuraamuksiin, ja tapaturman osuus niihin on vähäinen. Tapaturmasta riippumattomat seikat ovat oleellisesti myötävaikuttaneet tapaturmavaurioiden syntyyn. A:lle maksettu 75 prosentin korvaus on vähintään riittävä.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä sairauskertomusmerkintöjä ajalta 9.2.1996–24.9.1998 sekä merkinnät 7.8.2002 ja 20.11.2002, hoitoyhteenveto 4.6.1998, lähete 22.11.1998, hammashoidon toimenpideluetteloiden otteet vuosilta 1997–1998 sekä vuosilta 2007–2015, hoitoehdotus sekä hampaiston statusmerkinnät 4.4.2014 ja röntgenkuvien paperikopioita.

Lisäksi Vakuutuslautakunnalla on käytössään FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan toimistokäsittelyssä hankittu asiantuntijalausunto 17.8.2015 sekä vakuutusyhtiön hankkimat asiantuntijalausunnot 18.11.2015 ja 20.1.2016.

Selvitysten mukaan A:lla on ollut vuosina 1997, 1998 ja 2002 purentahoidossa. Hänellä on ollut käytettävissään purentakiskoja. Vuoden 2002 sairauskertomusmerkinnöissä on maininta Sjögrenin syndroomaa koskevasta epäilystä. Käynnillä 4.4.2014 todettiin kruunun olevan irti ja juuren olevan murtunut sekä vaaka- että pystysuunnassa.

FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan toimistokäsittelyä varten hankitun asiantuntijalausunnon 17.8.2015 mukaan juurihoidettu hammas, jossa on muovikruunu, on aina heikompi kuin täysin ehyt paikkaamaton hammas. Kaikki hampaat joutuvat purennassa huomattavan kovalle rasitukselle. Myös paikatut hampaat kestävät purennassa näitä voimia ilman murtumista purennan ollessa tasapainoinen. Kun suuri voima kohdistuu hampaaseen poikkeavassa suunnassa, kuten tässä tapauksessa, voi hammas murtua täysin samalla tavalla riippumatta siitä, onko se ollut ehyt vai paikattu. Hoito ei ole ollut riippuvainen hampaan kunnosta ennen onnettomuutta. Ei voida osoittaa, ettei kyseinen isku hampaaseen olisi aiheuttanut vastaavanlaista vammaa myös täysin terveessä hampaassa.

Vakuutusyhtiön hankkiman asiantuntijalausunnon 18.11.2015 mukaan A:lla on todennäköisesti Sjögrenin syndrooma ja hänellä on todettu purennallisia ongelmia. Tapaturmassa vaurioitunut hammas oli juurihoidettu monia vuosia ennen tapaturmaa. Juuressa oli ollut juurikanavaruuvi ja kruunuosa oli kokonaan paikka-ainetta. Juurihoidetun hampaan hammasluun elastisuus heikkenee, johtaen juurihoidetun hampaan suurentuneeseen murtumariskiin verrattuna terveeseen hampaaseen. Röntgenkuvan 4.4.2014 perusteella hampaan juuressa ollut juurikanavaruuvi on ollut lyhyt. Lyhyt metallinen juurikanavaruuvi on joustamaton ja lisää hampaan ja juuren murtumariskiä, jos hampaaseen kohdistuu ulkopuolisia voimia. Muovikruunu ei estä juurta halkeamasta. Viereisissä hampaissa ei ole mainittu olevan vaurioita. Tämä osoittaa, että vahingoittunut hammas on todennäköisesti heikompi kunnoltaan kuin vaurioitumattomat viereiset paikatut hampaat, kun auton sivupeili on osunut vasempaan poskeen. Hampaan juurihoito, muovikruunu, lyhyt metallinen juurikanavaruuvi, purennalliset ongelmat, vakuutetun mahdollisesti sairastama Sjögrenin syndrooma, aiemmat suusairaudet ja tyydyttävä suuhygienia ovat oleellisesti myötävaikuttaneet tapaturman vaurioiden syntyyn.

Vakuutusyhtiön hankkiman asiantuntijalausunnon 20.1.2016 mukaan kuvatun tapaturmamekanismin perusteella ulkoinen voima, joka on poskeen kohdistunut, ei ole voinut olla kovin suuri. A:n mukaan poski osui kapeaan sivupeilin yläreunaan, jonka seurauksena täysosuman saanut hammas halkesi. Vain pitkälti restauroitu ja juurihoidettu välihammas rikkoontui eikä viereisissä paikatuissa hampaissa tapahtunut edes paikkojen lohkeamia. Viive tapaturman ajankohdan ja hoitoon hakeutumisen välillä on suhteellisen pitkä, mikä saattaa viitata tapaturmasta vähäisiksi koettuihin muutoksiin. Implanttihoidon tarve ei kokonaisuudessaan johdu tapaturmasta. Hampaan kunto tapaturmahetkellä on vaikuttanut kuvatun tapaturman seuraamuksiin ja tapaturman osuus niihin on vähäinen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, miltä osin tapaturmassa vahingoittuneen hampaan hoitokulut tulevat korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että tämä tapaus on ollut vuonna 2015 selviteltävänä FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan toimistokäsittelyssä. Asian selvittelyn yhteydessä on hankittu asiantuntijalausunto, johon molemmat osapuolet ovat lautakuntamenettelyssä viitanneet. Lautakunta huomioi FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan hankkiman asiantuntijalausunnon tässä tapauksessa selvityksenä. Lisäksi lautakunnalla on käytössään muun selvityksen ohella kaksi vakuutusyhtiön hankkimaa asiantuntijalausuntoa.

A:n vahinkoilmoituksen mukaan hammas lohkesi, kun hän löi kasvonsa auton sivupeiliin. Tapauksessa on riidatonta, että A:ta on kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, joka on vahingoittanut hammasta. Riitaa on siitä, ovatko jotkin tapaturmasta riippumattomat seikat olennaisesti myötävaikuttaneet hampaan vammojen syntymiseen.

Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Käytettävissä olevien asiantuntijalausuntojen perusteella juurihoidettu muovikruunuinen hammas on heikompi kuin hammas, jolle ei ole täytynyt tällaisia hoitotoimenpiteitä tehdä. Vakuutuslautakunta pitää asiassa selvitettynä, että A:n vahingoittunut hammas on ollut herkempi rikkoutumaan kuin terve hammas, jolle ei ole tehty hoitotoimenpiteitä. Toisaalta myös terve hammas voi murtua suuren voiman kohdistuessa hampaaseen poikkeavassa suunnassa. Arvioitaessa sitä, onko tapaturmasta riippumattomilla seikoilla ollut olennaista vaikutusta hammasvamman syntyyn, on tapauksessa keskeistä se, kuinka kovana juurihoidettuun hampaaseen tapaturmassa kohdistunutta voimaa voidaan pitää.

A on uudelleenkäsittelypyyntöä koskevassa kirjelmässään kertonut, että hänen kasvoihinsa oli tullut ruhje. A ei ole hakeutunut kasvojen vamman johdosta hoitoon. A:n muut hampaat eivät ole vahingoittuneet iskun seurauksena. Vahinkotapahtumasta ja A:n vammoista saatu selvitys huomioiden Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:n juurihoidettua muovikruunuista hammasta vaurioittanut isku on ollut voimaltaan vähäinen. Kysymyksessä on ollut tapaturmasta riippumattomien seikkojen johdosta hammas, joka on ollut herkkä vaurioitumaan. Lautakunta pitää asiassa selvitettynä, että tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet A:n hampaan tapaturmavamman syntymiseen, jolloin hoitokuluja maksetaan vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutusyhtiö on tullut korvanneeksi A:lle vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen maksaessaan 75 prosenttia hoitokuluista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov