Yhtiö on antanut asiassa lukuisia korvauspäätöksiä ja katsonut niissä, että vakuutettu ei ole ehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön. Yhtiön käsityksen mukaan asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, että vakuutettu olisi ehtojen tarkoittamalla tavalla kykenemätön mihinkään työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Asiassa ei ole myöskään esitetty selvitystä siitä, että vakuutetun nilkan haittaluokka olisi vähintään 10, joka oikeuttaisi pysyvän haitan perusteella maksettavaan korvaukseen.

 

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Haittaluokka on 10, koska vamman erityisen vaikeahoitoisuuden ja kroonistuneen kivun vuoksi haittaluokkaa voidaan korottaa.

 

Yhtiö kiistää vaatimuksen. Vakuutettu ei ole ehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön eikä haittaluokka ole vähintään 10. Näin ollen korvausta ei makseta.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissään

-         E-lausunnot 23.11.2006, 30.1. ja 26.4.2007

-         sairauskertomusmerkintöjä 24.11.2006 ja 8.1.2007

-         B-lausunnot 18.9. ja 23.11.2006, 8.1., 23.5., 11.7., 19.7.ja 8.11.2007

-         joukko A-todistuksia.

 

 

 

 

 

Ehdon 3.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa toisen jalan tai molempien jalkojen pysyvä ja täydellinen käyttökyvyttömyys (haittaluokka 10) tai amputaatio nilkasta tai sen yläpuolelta.

 

Ehdon 3.2 mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Myös yli vuoden kuluttua tapaturmasta aiheutunut pysyvä työkyvyttömyys korvataan.

 

 

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu oikeutettu ehdon 3.2 perusteella korvaukseen joko sen johdosta, että hänellä olisi todettu vähintään haittaluokan 10 mukainen toisen jalan tai molempien jalkojen käyttökyvyttömyys, tai sen johdosta, että hän olisi ehdon mukaisesti työkyvytön.

 

Lautakunnan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei käy ilmi, että vakuutetun nilkan osalta olisi arvioitu, että hänelle on jäänyt vähintään haittaluokan 10 mukainen pysyvä haitta. Tuorein haitasta esiintyvä lausuma on käsinkirjoitettuna jälkikäteisenä merkintänä E-lausunnossa 8.11.2007. Tässä merkinnässä on todettu, että ”arvioisin haittaluokaksi noin 8”.

 

Koska vakuutetulle ei ole todettu jääneen nilkan osalta vähintään haittaluokan 10 mukaista pysyvää haittaa, hän ei ole tällä ehdossa 3.2 mainitulla perusteella oikeutettu vakuutuskorvaukseen.

 

Sairauskertomusmerkinnöissä 13.9.2007 on todettu, että vakuutettu on edelleen työkyvytön ja jonossa kuntoutukseen. 8.11.2007 päivätyssä E-lausunnossa kohdassa ”Työkyky” ei ole arvioitu, onko ja missä laajuudessa vakuutettu työkyvytön. Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys ei osoita, että vakuutettu olisi nilkkavaivastaan huolimatta lääketieteellisesti arvioiden pysyvästi työkyvytön. Selvitys ei osoita myöskään, että vakuutettu olisi menettänyt lopullisesti kykynsä tehdä tavallista työtään tai että hän kaiken todennäköisyyden mukaan ei enää kykenisi muuhunkaan työhön, jota hänen ikänsä ja ammattitaitonsa huomioon ottaen olisi pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutettu ei siten ole oikeutettu korvaukseen myöskään pysyvää työkyvyttömyyttä koskevan ehdossa 3.2 mainitun perusteen nojalla.

 

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA