Tapahtumatiedot

A (synt. 1960) sopi vakuutusyhtiön kanssa vuonna 1985 sairausvakuutuksesta, jonka vakuutusmaksu maksetaan neljästi vuodessa. Sairausvakuutuksen päättymispäivä on sopimuksen mukaan 31.7.2020. A on sopinut tämän vakuutusyhtiön kanssa myös kuoleman varalta myönnetystä henkivakuutuksesta, joka päättyy 2.4.2025. Myöhemmin samana vuonna vakuutusyhtiö antoi A:lle tämän hakemuksesta asiakaskortin, jolla vakuutettu voi asioida vakuutusyhtiön kanssa laskutussopimuksen tehneissä lääkärikeskuksissa ja apteekeissa.

Vuonna 1988 A ja vakuutusyhtiö sopivat 10 548,05 markan kertamaksusta, joka kattaa sairausvakuutuksen vakuutusmaksun vakuutuksen päättymispäivään 31.7.2020 saakka. A maksoi tämän vakuutusmaksun vuonna 1989.

Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 25.11.2013 päivätyllä tiedotteella poistavansa asiakaskortin A:n vakuutuksesta 1.1.2014 lukien. Tiedotteen mukaan asiakaskortti on tapa järjestää korvaustoiminta. Yhtiön mukaan sen myöntämien asiakaskortillisten vakuutusten määrä on supistunut niin vähäiseksi, että asiakaskorttipalvelun ylläpitäminen on tullut liian kalliiksi.

Vakuutusyhtiö toteaa tiedotteessaan, että vakuutusyhtiöllä on oikeus tehdä vakuutussopimukseen vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen kes­keiseen sisältöön. Asiakaskortin poistaminen on yhtiön mukaan vähäinen muutos, koska kor­tin poistamisella ei puututa vakuutuksen antamaan turvaan.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen poistaa asiakaskortti. Hän esittää valituksessaan, että Vakuutuslautakunta tekee väliaikaisen päätöksen, jolla vakuutusyhtiö velvoitetaan toimittamaan hänelle välittömästi asiakaskortti. Päävaatimuksenaan A esittää, että vakuutusyhtiön tulee jatkaa vuosittaisen asiakaskortin toimitusta tai ainakin painattaa A:lle kortti, jonka voimassaolo jatkuu vakuutuksen päättymiseen saakka. Toissijaisesti A vaatii, että vakuutusyhtiö antaa hänelle vuosittaisen maksusitoumuksen, jota hän voi käyttää asiakaskortin tapaan. A:n mukaan toissijaisesta vaihtoehdosta ei aiheutuisi jatkossa vakuutusyhtiölle muuta kulua kuin yhden kirjeen postittaminen vuosittain.

A huomauttaa valituksessaan, että vakuutusmaksu on maksettu kertamaksulla. Vakuutusyhtiön peruste, jonka mukaan kortilla olisi vaikutusta vakuutusmaksuihin, on näin ollen aiheeton. Vakuutuskanta on pienentynyt sen johdosta, että vakuutusyhtiö on itse päättänyt olla myöntämättä uusia vakuutuksia. Vuonna 1985 vakuutuksen ottanut A ei ole voinut tähän vaikuttaa.

A:n mukaan kortti on ollut sairausvakuutuksen vakiintunut käytäntö vuodesta 1985 lähtien. Myös vakuutusyhtiöillä on tapana perustella päätöksiään vakiintuneella käytännöllä. Kortin olemassaolo on ollut yksi sairausvakuutuksen sisällön peruste, eikä kysymyksessä ole vähäinen seikka. Maksuliikenne on kulkenut asiakaskortilla lääkäriasemalta suoraan Kela-vähennysten jälkeen vakuutusyhtiöön. Kun nykyisin kaikessa pyritään paperittomaan ja sähköiseen suoraveloitukseen, vakuutusyhtiön näkemys siitä, että siirtyminen paperilomakkeilla tapahtuvaan laskutukseen olisi vähäinen muutos, on käsittämätön. Muun muassa vakuutusyhtiöt ovat yksipuolisesti ilmoittaneet, että heille tulevassa maksuliikenteessä paperilaskutus päättyy ja siirrytään e­-laskuihin.

Valituksen mukaan jälkikäteislaskutuksella A:lle siirtyisi hoitokulujen rahoitusvelvollisuus niiden syntymisestä lukien. Korvauksen hakemisen jälkeen vakuutusyhtiö maksaisi rahat tilille kahdesta neljään viikon kuluttua tai myöhemmin. Hoitokulut voivat olla satoja euroja. Vakuutus on aikanaan myyty asiakortillisena, jotta tarvittaessa voi käydä lääkärissä ilman, että tarvitsee miettiä rahaliikennettä. Ilman käteistä rahaa yksityiseen lääkäriin ei pääse. Korvauksen hakemismenettelyssä vakuutetulle siirtyisi myös riski tositteiden häviämisestä.

A:n mukaan uusi asiakaskortti on toimitettu vuosittain tammikuun alussa. Nyt vakuutusyhtiö lähetti vasta joulukuussa 2013 kirjeen, jossa kortista luopumisesta ilmoitettiin, vaikka vakuutusyhtiö on tietoinen, että valitusprosessit ovat niin pitkiä, ettei valitusta ehditä käsittelemään ennen A:n nykyisen kortin voimassaolon päättymistä 28.2.2014.

Valituksen mukaan siinä tapauksessa, että A joutuisi käymään jossain hoidossa pidemmän aikaa, aiheuttaisi korvausten hakeminen erittäin paljon työtä. Hänellä tulisi olla välineet, joilla hakulomake tulostetaan, sekä laite, jolla asiakirjat kopioidaan. Lisäksi A:n maksettavaksi tulevat kopiopaperit, kuoret ja postimerkit. Mikäli A:n vaatimuksia ei hyväksytä, A pyytää lautakunnalta kannanottoa siitä, kuinka paljon vakuutusyhtiön tulee maksaa hänelle laitehankinnoista sekä paljonko hänelle korvataan korvausten hakemiseen liittyvästä työstä.

Kysymyksessä on loppuun maksettu sairausvakuutus, jonka sopimusehtoja ei tulisi muuttaa. Asiakaskortin poistossa ei ole kysymys vähäisestä muutoksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutussopimuslain 20 a §:n mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus tehdä vakuu­tussopimukseen vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuk­sen keskeiseen sisältöön. Muutoksen laatua tulee arvioida ensisi­jaisesti yleisin kaikkia vakuutuksenottajia ja vakuutettuja koskevin perustein.

Yhtiön mukaan sairausvakuutuksen keskeisen sisällön muodostavat vakuutusehdoissa yksilöityjen sairaanhoitokulujen korvaaminen vakuutetulle ja tätä korvauspiiriä määrittävät sopimusmääräyk­set. Asiakaskortin poistamisella ei ole puututtu siihen, missä laajuudessa vakuutetulla on oikeus saada sairauskulunsa korvatuiksi. Vakuutusturvan laajuus ja vakuutuksen korvauspiiri ovat pysy­neet ennallaan. Asiakaskortin poistaminen kohdistuu vakuutusyhtiön sivuvelvoitteeseen kor­vaustoiminnan järjestämisestä. Asiakaskortin pois­tamisessa on kyse korvausmenettelyyn liittyvästä muutoksesta. Pelkästään se seikka, että vakuute­tun täytyy jatkossa ensin itse maksaa aiheutuneet sairauskulut, ei tee asiakaskor­tin poistamisesta vähäistä suurempaa muutosta. Muutoksen laatua on ar­vioitava vakuutetun aseman ja hänen saamiensa kokonaisetujen perusteella. Yhtiö viittaa vastineessaan Vakuutuslautakunnan lausuntoon VKL 249/96.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutussopimuslain 20 a §:n mukaista vakuutusyh­tiön oikeutta tehdä vakuu­tussopimukseen vähäisiä muutoksia ei ole sidottu vakuutuksen maksutapaan. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus poistaa vakuutukseen liittyvä asiakaskortti, vaikka asiakkaan vakuutus on loppuun maksettu eli vakuutuksesta ei enää eräänny vakuutusmaksuja. Muutoksen vähäisyyttä arvioi­taessa merkitystä ei ole myöskään sillä, onko asiakaskortti ollut vakiintunut käytäntö.

Vastineen mukaan A:n vakuutuksen myöntänyt vakuutusyhtiö on vuodesta 2005 alkaen ollut yhtiön edustajiston tekemän päätöksen nojalla vapaaehtoisessa run off -tilassa. Tämä merkitsee sitä, että yhtiö ei myönnä uu­sia vakuutuksia, vaan toiminta on keskittynyt olemassa olevan vakuutuskan­nan tarkoituksenmukaiseen hoitoon ja toiminnan hallittuun alasajoon, sijoitustoiminnan hoitoon sekä yhtiöön kertyneen ylijäämän jakamiseen. Run off -­tilasta johtuen asiakaskortillisten vakuutusten määrä on supistunut niin vähäi­seksi, että asiakaskorttipalvelun ylläpitäminen on tullut liian kalliiksi. Asia­kaskorteista syntyvistä kustannuksista valtaosa syntyy asiakaskorttipalvelun ylläpitämisestä, mikä edellyttää tavallisen korvauskäsittelyprosessin rinnalla ylläpidettävää toista korvausprosessia sekä jatkuvaa yhteistyötä apteekkien ja hoitolaitoksien kanssa. Näiden prosessien ylläpitäminen nykytilanteessa ja säilyttäminen mahdollisissa tulevissa tietojär­jestelmiä koskevissa uudistushankkeissa johtaa asiakaskortillisten vakuutusten pienen määrän vuoksi hyvin korkeisiin kustannuksiin kutakin asiakaskortillis­ta vakuutusta kohden. Korttien painamisesta ja lähettämisestä syntyy myös kuluja, mutta suurin osa kuluista syntyy asiakaskortteihin liitty­vän poikkeavan korvausprosessin ja yhteistyökumppanuuksien ylläpitämises­tä.

Vakuutusyhtiö kertoo poistaneensa asiakaskortit 1990-luvulla yksityishenki­löiden ottamista jatkuvamaksuisista sairausvakuutuksista. Nyt asiakaskortit on poistettu muista vakuutuksista, joita on kannassa alle 500 vakuutusta. Yhtiö kertoo, että vuonna 2013 tulleiden koko sai­rauskuluvakuutuskantaa koskevien korvaushakemusten määrä oli yhteensä 21 450 kappaletta, joiden lisäksi asiakaskorttien perusteella koontilaskuja apteekeista tuli 1 644 kappaletta ja lääkärikeskuksista vain 34 kappaletta. Vuonna 2012 nämä määrät olivat 1 831 kappaletta ja 97 kappaletta. Suurin osa tämän vakuutusyhtiön jäljellä olevaa sairausvakuutus­kantaa on ollut asiakaskortitonta. Asiakaskorttien vähäisyyden johdosta korttikäytäntö ei ole toteuttanut sen alkuperäistä tarkoitusta si­ten, että apteekit ja lääkärikeskukset laskuttaisivat koontilaskuilla samanaikai­sesti usean eri henkilön korvaukset. Suurin osa korvaushakemuksista tu­lee yhtä vakuutettua koskevina hakemuksina vakuutetuilta itseltään.

Vastineen mukaan korvauksenhakuohjeet on julkaistu yhtiön korvauspalvelua hoitavan ryhmittymän internetsivuilla, joista on myös tulostettavissa korvauksenhakulomake. Vakuutettu voi toimittaa kor­vaushakemuksen liitteineen ilman postimaksua. Jos lääkäriasema ei ole vähentänyt sairausvakuutuslain mukaista korvausta eikä vakuutettu itse ole hakenut sitä Kelalta, maksaa ja hakee vakuutusyhtiö Kela-osuuden, mikäli vakuutettu toimittaa yhtiölle tätä koskevan valtakirjan määräajassa. Vaikka vakuutuseh­doissa ei ole sitouduttu maksusitoumusten antamiseen, on asiak­kaan jatkossa tarvittaessa mahdollista maksaa suuret yksittäiset hoitoku­luerät joko maksusitoumuksin tai suoralaskutuksin sopimalla laskutusjärjeste­lystä erikseen etukäteen vakuutusyhtiön kanssa. Tämä vastaa vakuutusyhtiön mukaan 1990-luvulla toteutetun asiakaskorttien poiston yhteydessä ilmoitettua korvauskäytäntöä.

Vakuutusyhtiön mukaan menettely, jossa asia­kaskortti korvattaisiin vuosittaisella maksusitoumuksella, edellyttäisi samanlaista normaalista korvauskäsittelyprosessista poikkeavaa korvausprosessia kuin asiakaskortti. Tämä ei ole toteuttamiskelpoinen vaihtoehto asiakaskortin poistamiselle.

Menettelytavan osalta vakuutusyhtiö viittaa vakuutussopimuslain 20.5 a §:ään. A:n sairausvakuutus on vuonna 1988 tehdyn muutospyynnön nojalla muutettu kertamaksuiseksi ja loppuunmaksetuksi. Sairausva­kuutuksen vakuutusmaksulle ei ole jäänyt eräpäiviä eikä vakuutusmaksukausia. Vakuutusyhtiön mukaan 1.1.2014 voimaantulleesta muutoksesta on ilmoitettu A:lle 25.11.2013 lähetetyllä asiakastiedotteella. Muutok­sesta on ilmoitettu A:lle vakuutussopimuslain mukaisesti ottaen myös huomioon, ettei vakuutusehdoissa ole lainkaan säännelty ehtomuutoksen ajankohtaa sellaisen vakuutuksen osalta, joka on muutettu kertamaksuiseksi. A:n vakuutuskokonaisuuteen sisältyy lisäksi riskihenkivakuutus, josta erääntyy va­kuutusmaksuja siten, että eräpäivä on vuosittain 1.1. Muutos on joka ta­pauksessa ilmoitettu asiakkaalle vähintään kuukausi ennen vakuutuskokonai­suuden eräpäivää. A:n tapauksessa asiakaskortti on ollut maksuton, joten hänelle ei ole palautettu jo maksettua vakuutusmaksua.

Korvausten hakemiseen liittyvän kuluvaatimuksen osalta vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehto­jen kohtaan 52.1. Sen mukaan vakuutetun on omalla kustannuksellaan toimitettava yhtiölle sen hyväksymän lomakkeen mukainen lääkärin antama selvitys annetusta hoidosta ja sen syystä, kuluja koskevat alkuperäiset kuitit sekä muukin hänen saatavissaan oleva selvitys, joka on välttämätön yhtiön vastuun toteamiseksi.

Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakaskorttien poistoa on kokonaisuutena ja koko vakuutuskannan osalta arvioiden pidettävä vähäisenä muutoksena. Yhtiön mukaan se on toiminut asiassa lain ja vakuutusehtojen mukaisesti ja kiistää A:n vaatimuksen asiakaskortin tai sitä vastaavan maksusitoumuksen toimittamisesta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö

1.11.2010 voimaan tulleen vakuutussopimuslain (14.5.2010/426) 3.1–2 §:n (Säännösten pakottavuus) mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.

Sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan sekä sellaista muuta luonnollista henkilöä taikka oikeushenkilöä kohtaan, joka huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa tai muun toimintansa laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on vakuutuksenantajan sopijapuolena rinnastettavissa kuluttajaan. Mitä tässä momentissa säädetään, ei koske ryhmävakuutusta.

1.11.2010 voimaan tulleen vakuutussopimuslain (14.5.2010/426) 20 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Henkivakuutuksen vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja voidaan muuttaa vain, jos muutokseen on erityistä syytä yleisen vahinkokehityksen tai korkotason muutoksen vuoksi eikä vakuutussopimuksen sisältö muutu olennaisesti alkuperäiseen sopimukseen verrattuna.

Vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Jos työeläkettä koskevia säännöksiä on muutettu, vakuutuksenantajalla on sen estämättä, mitä tässä pykälässä säädetään, oikeus muuttaa vapaamuotoisen työeläkevakuutuksen vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan säännösten muutosta.

Vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Vakuutussopimuslain 82 §:n mukaan tätä lakia sovelletaan:

--

3) henkilövakuutukseen, jonka maksuja tai ehtoja voidaan 20 §:ssä säädetyllä tavalla muuttaa, lain voimaantuloa lähinnä seuraavan vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukaudesta ei ole sovittu, kalenterivuoden alusta lukien.

Muuhunkin vakuutukseen, jota koskeva sopimus on tehty tai jossa vastuu on alkanut ennen tämän lain voimaantuloa, sovelletaan lain 1–4, 7, 8, 21, 24, 25 ja 27 §:ää, 35 §:n 1, 2 ja 4 momenttia sekä 38–49 ja 69–75 §:ää.

Vakuutussopimuslain muuttamisesta annetun lain 14.5.2010/426 mukaan tätä lakia sovelletaan:

--

3) tapaturmavakuutukseen ja sairausvakuutukseen lain voimaantuloa lähinnä seuraavan vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukaudesta ei ole sovittu, kalenterivuoden alusta lukien.

Muuhun kuin 2 momentin 2 ja 3 kohdassa tarkoitettuun vakuutukseen, jota koskeva sopimus on tehty ennen tämän lain voimaantuloa, sovelletaan lain 4, 7, 17 b, 20 ja 20 a §:ää, 24 §:n 3 momenttia, 27, 41, 47 ja 54 §:ää sekä 70 §:n 2 momenttia.

Vakuutusehdot

Sairauskuluvakuutuksen vakuutusehtojen (vuosina 1983–1985 myönnetyt vakuutukset) kohdan 52.1 mukaan vakuutetun on omalla kustannuksellaan toimitettava [vakuutusyhtiölle] sen hyväksymän lomakkeen mukainen lääkärin antama selvitys annetusta hoidosta ja sen syystä, kuluja koskevat alkuperäiset kuitit sekä muukin hä­nen saatavissaan oleva selvitys, joka on välttämätön [vakuutusyhtiön] vas­tuun toteamiseksi.

Samojen vakuutusehtojen kohdan 53.1 mukaan sairaanhoitovakuutuksesta perittävää maksua voidaan vakuutusaikana muuttaa sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamien perusteiden mukaan. Muutettua maksua peritään näiden perusteiden voimaantulon jälkeisestä ensimmäisestä vakuutusmaksun eräpäivästä lukien. Ellei vakuutuksenotta­ja hyväksy vakuutusmaksun korotusta, alennetaan sairaanhoitokuluista sa­man sairauden tai vamman johdosta maksettavan korvauksen enimmäis­määrää ja kulloinkin maksettavia korvauksia vastaavasti.

Samojen vakuutusehtojen kohdan 53.3 mukaan [vakuutusyhtiöllä] on oikeus vakuutusaikana muuttaa sairaanhoitovakuutuksen ehtoja. Muutettuja ehtoja noudatetaan vakuutukseen niiden voi­maantulon jälkeisestä ensimmäisestä vakuutusmaksun eräpäivästä lukien. Muutoksesta on ilmoitettava vakuutuksenottajalle vähintään 30 päivää en­nen mainittua eräpäivää. Jos vakuutuksenottaja ei hyväksy ehtojen muut­tamista, hänen on ilmoitettava siitä kirjallisesti [vakuutusyhtiölle] 30 päivän kuluessa [vakuutusyhtiön] ilmoituksen saatuaan. Vakuutuksenottajan il­moituksen johdosta sairaanhoitovakuutus lakkaa seuraavan vakuutusmak­sun eräpäivästä lukien.

Ratkaisu

Asetelma

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus poistaa A:n käytöstä hänen sairausvakuutukseensa liittyvä asiakaskortti. Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä on vähäinen muutos, joka on tehty A:n vakuutukseen vakuutussopimuslain 20 a §:n perusteella.

Vakuutuslautakunta ottaa tällä ratkaisusuosituksella kantaa siihen, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus poistaa asiakaskortti A:n vakuutuksesta. Ratkaisuosituksia antava Vakuutuslautakunta ei ole antanut tässä ehtomuutosta koskevassa riidassa A:n esittämää välipäätöstä väliaikaisen asiakaskortin toimittamisesta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että se on vuonna 1996 antamassaan täysistuntoratkaisussa VKL 249/96 tarkastellut asiakaskortin poistamista sairausvakuutuksesta. Kyseisessä tapauksessa lautakunta piti asiakaskorttia vakuutussopimuksen osana siitä huolimatta, että vakuutuskirjassa, vakioehdoissa tai muussa välittömässä sopimusmateriaalissa ei ollut erillisiä asiakaskorttia koskevia sopimusmääräyksiä. Vakuutuslautakunta katsoi lausunnossa VKL 249/96, että asiakaskorttia ja sen käyttöä koskevia muutoksia tuli tarkastella laissa ja sopimusehdoissa olevien vakuutusehtojen muuttamista koskevien määräysten perusteella.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että tässä tapauksessa osapuolten kesken ei ole riitaa asiakaskortin sopimusluonteesta.

Lautakunta tarkastelee tässä ratkaisusuosituksessa ensivaiheessa kysymystä A:n vakuutussopimuksen vakuutusehtojen muuttamisesta. Mikäli vakuutusyhtiöllä voidaan katsoa olevan oikeus tehdä A:n vakuutussopimuksen sopimusehtoihin muutoksia, tarkastellaan tämän jälkeen vakuutusyhtiön nyt tekemää muutosta.

Onko vakuutusyhtiöllä oikeus muuttaa A:n sairausvakuutuksen ehtoja?

A:n vakuutussopimuksessa vakuutusmaksun ja muiden sopimusehtojen muuttamisesta määrätään vakuutusehtojen kohdassa 53. Vakuutusyhtiö on varannut ehtokohdassa 53.3 itselleen oikeuden muuttaa vakuutusaikana sopimusehtoja.

Tarkasteltaessa A:n vakuutuksen sopimusehtojen muuttamista, kuten vakuutusyhtiö on asian käsittelyssä esittänyt, voimassa olevan vakuutussopimuslain 20 a §:n säännökset huomioiden voidaan todeta, että kyseisen lainkohdan 5 momentin mukaan sopimusehtoja koskeva muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Voimassa oleva vakuutussopimuslaki on pakottavaa oikeutta kuluttajan asemassa olevaan vakuutuksenottajan eduksi. Tämä merkitsee sitä, että vakuutuksenantaja ei voi tehokkaasti ottaa vakuutussopimukseen sopimusehtoja, jotka olisivat tällaisen vakuutuksenottajan vahingoksi lain materiaalista vähimmäissisältöä huonommat. Sen sijaan lähtökohtaista estettä ei ole sille seikalle, että vakuutusyhtiö varaisi sopimusehdoissa vakuutuksenottajalle vakuutussopimuslain sisältöä paremman oikeuden.

Vakuutuslautakunta kiinnittää asiassa huomiota siihen, että A:n vakuutukseen sovellettavien vakioehtojen kohdan 53.3, joka koskee muiden sopimusehtojen kuin vakuutusmaksun muuttamista, mukaan muutettuja ehtoja noudatetaan vakuutukseen niiden voi­maantulon jälkeisestä ensimmäisestä vakuutusmaksun eräpäivästä lukien.

A on sopinut vakuutusyhtiön kanssa myös henkivakuutuksesta kuoleman varalta. Toisin kuin A:n sairausvakuutuksessa henkivakuutuksessa erääntyy vuosittain vakuutusmaksuja. Henkivakuutus ja sairausvakuutus on merkitty samalle vakuutuskirjalle yhdellä vakuutustunnuksella. Vakuutusyhtiö on toimittanut näiden vakuutusten vuositiedotteen (2013) samalla asiakirjalla. Sairausvakuutus­ehdot ja niiden kohta 53 koskevat kuitenkin ainoastaan sairausvakuutusta. Niitä tarkasteltaessa merkitystä ei ole sillä, liittyykö samaan vakuutukseen henkivakuutus, eikä sillä, milloin mahdollisen henkivakuutuksen vakuutusmaksut erääntyvät. Tämä vakuutusmuotokohtainen tarkastelu vastaa myös voimassa olevan vakuutussopimuslain esitöistä (HE 114/1993, s. 21) ilmenevää laintulkintaa koskevaa periaatteetta, jonka mukaan yhdistelmävakuutuksissa kuhunkin vakuutuksen osaan sovelletaan kyseistä vakuutusmuotoa koskevia säännöksiä.

Asiassa on riidatonta, että A:n sairausvakuutus on maksettu kokonaisuudessaan vakuutuksen voimassaoloajaksi. A:n sairausvakuutuksessa ei ole erääntyviä vakuutusmaksuja ja niitä koskevia eräpäiviä.

A:n vakuutuksen vakuutusehdoissa ei ole erikseen määrätty sopimusehtojen muutoksen voimaantulosta sellaisten vakuutusten osalta, joissa vakuutuksesta ei enää eräänny vakuutusmaksuja. Vakuutusehdoista tai vakuutuskirjasta ei ilmene, että ehtokohdan 53.3 muutoksen voimaantuloa koskeva määräys ei soveltuisi myös tällaiseen kertamaksuiseen vakuutukseen. Tarkasteltaessa puheena olevia vakuutusyhtiön laatimia sopimusehtoja epäselvyyssäännön huomioiden, voidaan pitää perusteltuna, että vakuutuksenottaja käsittää edellä mainitun ehtomääräyksen koskevan myös vakuutusta, jossa vakuutusmaksuja ei enää eräänny. Lisäksi tilanteessa, jossa vakuutuksenottajapuoli on täyttänyt päävelvoitteensa eli vakuutusmaksun suorittamisen kokonnaisuudessaan, tulee vakuutusehtoja Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan tulkita sopimusoikeudessa vallalla oleva pääsääntö huomioiden siten, että lähtökohtana on sopimuksen sisällön pysyvyys. Myös tämä seikka puoltaa tulkitsemaan puheena olevaa ehtokohtaa siten, että se koskee myös sellaisia vakuutuksia, joissa ei enää eräänny vakuutusmaksuja.

Vakuutusehtojen mukaan muutettuja ehtoja noudatetaan vakuutukseen niiden voi­maantulon jälkeisestä ensimmäisestä vakuutusmaksun eräpäivästä lukien. Kun ehtomuutosten voimaantulosta on vakuutussopimuksessa nimenomaisesti määrätty, on tämä vakuutuksenottaja A:n näkökulmasta tässä tapauksessa vakuutussopimuslain vähimmäissisältöä edullisempi sopimusehto ensisijainen siihen nähden, mitä voimassa olevan vakuutussopimuslain 20.5 a §:ssä säädetään ehtomuutosten voimaantulosta. Tällaisessa tilanteessa, jossa ehtomuutosten voimaantulosta on vakuutussopimuksessa määrätty, ei vakuutussopimuslain säännös voi vakuutuksenottajan vahingoksi korvata sopimuksen sisältöä.

A:n sairausvakuutuksessa ei ole vakuutusmaksun eräpäiviä. Tämän johdosta vakuutusyhtiön tekemä asiakaskortin poistamista koskeva ehtomuutos ei ole vakuutussopimuksen sisältö huomioon ottaen voinut tulla voimaan. Tällaisessa tilanteessa asiassa ei jää merkitystä sille seikalle, onko kyseinen ehtomuutos ollut vain vähäinen muutos.

Lopputulos

Vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta poistaa tästä vakuutuksesta asiakaskorttia. Vakuutusyhtiön tulee toimittaa A:lle asiakaskortti tai sitä toiminnallisesti vastaava maksusitoumusasiakirja.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth ja Kummoinen. Jäsen Kauppilan ja varajäsen Koskiniemen eriävä mielipide on liitteenä. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Jäsen Kauppilan ja varajäsen Koskiniemen eriävä mielipide:

Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus poistaa vakuutuksen asiakaskortti. Asiakaskortin poistaminen on katsottava Vakuutussopimuslain 20a § 3 momentin mukaiseksi vähäiseksi muutokseksi, koska se kohdistuu lähinnä vakuutuksen sivuvelvoitteeseen, korvaustoiminnan järjestämiseen.

Muutoksen voimaantulosta on ehdossa 53.3. erityisesti sovittu vain jatkuvamaksuisten vakuutusten osalta. Kertamaksuisista sopimuksista ei ole muutoksen voimaantuloa koskevaa erityissäädöstä. Tällöin tulevat sovellettaviksi Vakuutussopimuslain säännökset. Vakuutussopimuslain 20 a §:n mukaan vakuutusehtojen muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttamisesta.

Vuonna 1988 A ja vakuutusyhtiö ovat sopineet kertamaksusta, joka kattaa sairausvakuutuksen vakuutusmaksun vakuutuksen päättymispäivään saakka. Koska vakuutusmaksukaudesta ei näin olleen ollut sovittu, tulee asiakaskortin poistamista koskeva muutos voimaan sen kalenterivuoden alusta, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiö on lähettänyt ilmoituksen kortin poistamisesta eli nyt ko. tapauksessa 1.1.2014 alkaen.