Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt v. 1973) haki erään osakeyhtiön nimissä itselleen sairausvakuutusta 30.6.2004. Hän ilmoitti vakuutushakemuksen terveysselvityksen sairaalahoitoa sekä lääkärin tutkimuksia ja hoitoja koskeviin kysymyksiin ainoastaan olleensa tammikuussa 2003 polven tähystysleikkauksessa. Kaikkiin muihin kysymyksiin hän vastasi kieltävästi. Vakuutusyhtiö myönsi sairausvakuutuksen rajoitusehdolla, jonka mukaan hoitokuluja ei korvata, jos hoidon syynä on vasemman polven vamma tai sairaus.

Syys- ja lokakuussa 2004 vakuutettu haki korvausta korva- ja poskiontelontulehduksen, nielemisvaikeuksien sekä mahahappovaivojen tutkimus- ja hoitokuluista. Hakemuksen käsittelemiseksi vakuutusyhtiö pyysi lääkärikeskukselta ja sairaalasta potilasasiakirjoja. Asiakirjoista ilmeni, että vakuutettua oli jo ennen vakuutuksen hakemista tutkittu poskiontelo-oireiden ja nenän tukkoisuuden vuoksi ja hänelle oli tehty allergiatesti. Oireiden vuoksi oli kokeiltu Nasonex-sumutetta. Vakuutettu oli myös kärsinyt kurkkukivusta, nielemisvaikeuksista ja mahahapon nousemisesta ruokatorveen, minkä vuoksi hänelle oli maaliskuussa 2004 tehty ruokatorven röntgenkuvaus.

Vakuutusyhtiö pyysi vakuutetulta selvitystä siitä, miksi hän ei ollut ilmoittanut tietoja terveysselvityksessä. Vastauksessaan vakuutettu kertoi vakuutuksen myyneen A:n sanoneen, että viiden vuoden sisällä todetut sairaudet tai leikkaukset pitää ilmoittaa. Hänellä ei ollut todettu mitään sairauksia, kuten mahalaukun sairautta. Jos olisi, olisi hän käyttänyt aikaisempaa toisessa vakuutusyhtiössä ollutta vakuutusta. Polven leikkauksesta hän on ilmoittanut.

Vakuutusyhtiön päätös

Päätöksessä 8.2.2005 vakuutusyhtiö katsoi, että edellä mainituista ennen vakuutuksen hakemista tutkituista seikoista olisi pitänyt ilmoittaa terveysselvityksen kohdissa:

6. "Onko Teillä tai onko Teillä ollut mahalaukun, suoliston, sappirakon, mak­san tai haiman sairaus?"

7. "Oletteko ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidettavana?"

8. "Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa?" Kaikki käynnit lääkärillä, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityi­sellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoi­mistossa on mainittava.

9. "Todettiinko tutkimuksissa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö Teille lääke- tai muuta hoitoa?"

Vakuutussopimuslain (543/94) 24 §:n mukaan vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelli­set tiedot olisi annettu. Jos vakuutusyhtiö tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa vakuutusmaksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen mikä vastaa so­vittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos edellä mainitut vakuutetun terveydentilaan liittyvät seikat olisivat olleet vakuutusyhtiön tiedossa 30.6.2004, sairausvakuutus olisi myönnetty vain sellaisin rajoituksin, että vakuutuksesta ei korvata kuluja, jos niiden syynä on mahalaukun tai pohjukaissuolen sairaus tai ruokatorven tulehdus (esofagiitti) tai nenän ja sen sivuonteloiden sairaus. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ilmoitti ottavansa vakuutukseen mainitut uudet rajoitusehdot. Niiden vuoksi poskiontelotulehduksen, ruokatorven refluk­sisairauden ja ruokatorvitulehduksen, helikobakteeritulehduksen ja nielemis­vaikeuden hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei korvattu.

Lausuntopyyntö

Vakuutettu pyytää asiassa lautakunnan lausuntoa kertoen, että hänellä oli ennen nykyiseen vakuutusyhtiöön siirtymistä sairausvakuutus toisessa vakuutusyhtiössä ilman rajoitusehtoja monta vuotta. Kun hän siirsi vakuutukset nykyiseen yhtiöön, vakuutusyhtiön asiamiehenä toimi A. Hän täytti hakemuslomakkeen ja kysyi kysymykset. Vakuutettu toteaa kertoneensa polvi- ja käsileikkauksesta, mutta asiamies sanoi, että niitä ei tarvitsisi ilmoittaa ollenkaan. Puhetta ei ollut myöskään aikaisemmista terveyskeskuskäynneistä terveysasemalla, siis normaalit esim. nuha, kuume, korvatulehdus jne. A kysyi ainoastaan, onko aikaisemmin todettu mitään sairauksia, johon vakuutettu vastasi kieltävästi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö vetoaa vakuutussopimuslain 24 §:ään ja vakuutetun hoitoasiakirjoista ilmeneviin tietoihin pitäen ratkaisuaan oikeana. Vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä. Terveysselvityksen kysymykset eivät ole olleet tulkinnanvaraisia. Vakuutuksen myyjä A on selvityksensä mukaan antanut vakuutetulle ohjeen muistella isompia eikä pienempiä asioita. Mikään ei tue väitettä siitä, että vakuutetulle olisi annettu ohje, jonka mukaan terveyskeskuskäyntejä ei tarvitsisi ilmoittaa. Niitä kysytään terveysselvityksessä nimenomaisesti. Vaikka myyjän menettelyssä on ollut puutteita, hänen antamansa ohjeistus ei ole ollut sellaista, että se olisi olosuhteet huomioon ottaen vapauttanut vakuutetun hänelle kuuluvasta tiedonantovelvollisuudesta.

Vakuutusyhtiö pitää myös vakuutetun sairauksistaan antamia selvityksiä ristiriitaisina. Hoitoasiakirjojen perusteella kysymys on ollut sairauksista, jotka ovat olleet pitkäkestoisia. Terveysselvityksessä on tiedusteltu myös tutkimuskäyntejä. Myyjän ohje on koskenut vain käyntejä, joita voi olla vaikea muistaa. Nyt tutkimuksia on tehty ajallisesti lähellä ennen vakuutuksen ottamista. Ne ovat olleet osin kesken, joten ne ovat olleet selvästi muistettavissa.

Sairaustiedot vaikuttavat vakuutuksen myöntämiseen siitä riippumatta, onko vakuutetulla ollut vakuutusturvaa aiemmin. Koska tutkimukset ovat olleet vakuutusta haettaessa meneillään, se olisi aiheuttanut vähintään vakuutuksen myöntämisratkaisun lykkäämisen. Huomioon ottaen käyntitietojen ja erilaisten oireiden runsaus olisi voinut olla perusteltua hylätä vakuutushakemus kokonaan. Rajoitusehtoratkaisu on ollut vakuutetun kannalta lievä.

Vakuutuksen myyjän selvitys

Vakuutuksen myynyt A on asiasta vakuutusyhtiölle antamassaan kirjallisessa selvityksessä todennut mm. seuraavaa:

Kyseisestä tilanteesta en muista mitään poikkeuksellista, joten kerron yleisen toimintatapani tilanteessa, jossa asiakkaan kanssa yhdessä käyn läpi terveysselvityslomaketta. Ensimmäiset kysymykset (1-5) eivät yleensä tuota pulmia, seuraavien kohdalla aiheuttaa asetettu viiden vuoden muisteluraja tiettyjä vastakysymyksiä, esim. tapaukset, jotka sijoittuvat noin viiden vuoden päähän.

Viisi vuottakin on pitkä aika muistaa omaa terveyshistoriaansa, joten käytännön neuvona olen kehottanut muistelemaan "isompia eikä pienempiä" asioita. Jostakin edustajille järjestetystä koulutuksesta olen tämän etenemistavan oppinut. Koska sen enempää minä kuin asiakas (yleensä) emme ole terveydenhuollon ammattihenkilöitä, voi tällainen opastus toki yksittäistapauksessa viedä harhaan. Asiakkaan maininta käynneistä, joissa ei ole todettu sairautta, viitannee oppimassani ja soveltamassani mallissa "pienempiin asioihin", joita ei ole tarpeen muistella eikä kirjata.

A totesi vielä, että jos hänen noudattamansa käytäntö, joka hänen ymmärtääkseen oli kentällä yleinen, tuntuu korjausta vaativalta, ei asiakasta tulisi rangaista hänen opastuksensa mukaisesta toiminnasta. Asiakkaallahan oli sopimusneuvotteluja käytäessä sairauskuluturva toisessa yhtiössä ilman rajoitusehtoja, joten motiivia olennaisten tietojen ilmoittamatta jättämiselle ei A:n mielestä ole ollut. Asiakkaasta syntynyt käsitys oli rehellisyyttä ja avoimuutta arvostava ja odottava.

Lääketieteellinen selvitys

Terveyskeskuksen potilaskertomuksen merkinnän 12.3.2004 mukaan vakuutettu oli hakeutunut vastaanotolle kyseisenä päivänä närästysoireiden ja nielemisvaikeuden takia. Kertomuksen mukaan kyseessä oli 30-vuotias mies, perusterve. Ravintolayrittäjä. Viime vuonna sairastanut pansinuiitin, hoidettu Korvaklinikalla punkteerauksella ja antibioottikuurilla. Kertoo, että pidemmän ajan ollut nenän tukkoisuutta, ajoittaista paineen tunnetta poskipäissä. Lisäksi nielu aina ollut "herkkä". Herkästi oksennusrefleksi tulee esim., jos harjaa hampaita. Viime aikoina ajoittaista nielemisvaikeutta on alkanut ilmaantua, tunne että kiinteä ruoka takertuu nieluun, nestemäiset ruuat menevät ihan hyvin ruokatorven läpi.

Tutkittu työterveyshuollossa erikoislääkärin toimesta, perusteellinen otolarynkologinen tutkimus tehty 8/03, tässä ei mitään poikkeavaa. Hoitava lääkäri epäillyt oireiden taustalla refluks esofagiittia, hoitokokeiluksi oli aloitettu Zantac ja Gaviscon. Potilaalla myös ajoittaista närästystä, karvasvesi nousee suuhun, mutta näistä valmisteista oireet eivät ole helpottaneet. Suositeltu ruokatorven röntgentutkimusta, mihin nyt potilas olisi halukas ja pyytää lähetettä terveyskeskuksen kautta.

Tämän kuun alkupuolella sairastunut korkeakuumeiseen tonsilliittin, CRP 188 ollut ja saanut 10 päiväksi penisilliiniantibioottikuurin, joka nyt loppunut. Nykyään ei kurkkukipua enää, ei lämpöilyä. CRP kontrolloitu tänään, alle 5. Valittelee lisäksi virtsaamisoireita, ajoittaista tihentynyttä virtsaamistarvetta ja paineentunnetta alavatsalla. Haluaisi tarkistaa virtsanäytteen ja PSA-arvot.

Vakuutetusta tehtiin lähete NSO-kontrolliin ja ruokatorven röntgentutkimukseen. Vakuutettu oli halukas tutkimuksen jälkeen siirtymään taas hoitoon lääkäriasemalle. Lisäksi tarkistetaan helikobakteeripuhallustesti, PSA-arvot. Edellä mainituissa kuvauksissa ei kertomusmerkintöjen mukaan todettu poikkeavaa.

Lääkärikeskuksen potilaskertomuksen merkinnästä 8.9.2004 ilmenee mm., että vakuutetulla oli ollut edellisenä vuonna röntgenkuvissa nenän sivuonteloissa limakalvoturvotusta, mutta punktio oli negatiivinen. Molemmin puolista nenän tukkoisuutta oli ollut vuosia ja nyt vakuutetun työskenneltyä kaksi vuotta ravintolassa se oli pahentunut. Vuosi sitten hän oli kokeillut Nasonexia ilman vastetta.

Merkinnän mukaan vakuutetulla oli ollut nuhan yhteydessä esiintyvää kurkkukipua 3-4 kertaa vuodessa. Lisäksi muulloinkin oli ollut kurkkukipua ja hapon nousua. Hampaiden pesun yhteydessä ollut aina herkkä nielurefleksi, nyt noin vuoden aikana hyvin herkästi yskittää ja yskänpuuskan yhteydessä oksentaa. Myös ruoka juuttunut jo pitempään ruokatorveen niin, että sitä pitää auttaa nesteellä alas. Helikobakteeritutkimus olisi myöhemmin vielä tulossa.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, ei vakuutussopimus sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. 3 momentin mukaan, mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

Asian arviointi              

Lautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin oikeat ja täydelliset vastaukset. Hakijan asiana ei ole arvioida kysyttyjen tietojen mahdollista merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta, vaan hakemuksessa kysytyt tiedot tulee antaa. Vakuutuksen hakija on vastuussa allekirjoittamansa terveysselvityksen paikkansa pitävyydestä silloinkin, kun lomakkeen täyttämisestä on huolehtinut toinen henkilö.

Arvioitaessa vakuutussopimuslain 24 § 2 momentin mukaan, onko vakuutuksen hakija syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa. Vakuutuksen hakijan ei yleensä myöskään voida katsoa laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan, jos hän on vastannut kysymyksiin vakuutuksenantajan edustajalta saamiaan ohjeita noudattaen.

Tässä tapauksessa vakuutetun 30.6.2004 allekirjoittamassa terveysselvityksessä on kysymyksessä 8 tiedusteltu, onko hän ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa. Kysymykseen liittyvän kirjallisen vastausohjeen mukaan kaikki käynnit lääkärillä, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityi­sellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoi­mistossa on mainittava. Jatkokysymyksessä 9 on tiedusteltu, todettiinko tutkimuksissa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö lääke- tai muuta hoitoa. Kyllä-vastausten osalta terveysselvityksessä on pyydetty tarkempia lisätietoja kysymyksessä olleen oireen tai sairauden laadusta sekä tutkimusten ajankohdasta ja suorittajasta.

Vakuutettu ei ole ilmoittanut vakuutusyhtiölle siitä, että häntä oli vakuutuksen hakemista edeltäneen vuoden aikana tutkittu ja hoidettu sekä poskionteloiden että ylemmän ruoansulatuskanavan oireiden vuoksi. Lautakunnan käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen perusteella molempia oireita oli esiintynyt jo pidemmän aikaa. Vakuutetulle oli mm. tehty työterveyshuollossa perusteellinen otolarynkologinen tutkimus elokuussa 2003, vaikka siinä ei todettukaan mitään poikkeavaa. Ruoansulatuskanavan oireiden vuoksi on kokeiltu lääkitystä. Maaliskuussa 2004 on oireiden vuoksi tehty sekä poskionteloiden että ruokatorven röntgentutkimukset.

Siitä huolimatta, että hoitoasiakirjojen mukaan vakuutuksen hakemisen ajankohtana esiintyneiden oireiden diagnoosi on ollut jossain määrin avoin, vakuutetun olisi pitänyt kysymyksen 8 sanamuotoon ja siihen liittyvään vastausohjeeseen nähden käsittää, että oireista ja niiden vuoksi tehdyistä useista tutkimuksista tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle. Vakuutusyhtiötä terveysselvitystä täytettäessä edustanut A on kuitenkin kertonut kehottaneensa asiakkaitaan muistelemaan ”isompia eikä pienempiä” asioita. A on myöntänyt opastuksensa voineen viedä asiakasta harhaan. Saadun selvityksen perusteella sekä vakuutettu että A ovat kertoneet vakuutuksen ottamistilanteessa käydystä keskustelusta samaan tapaan.

Vakuutusyhtiön asiamiehen antaman kertomuksen perusteella lautakunta katsoo, että vaikka vakuutettu onkin antanut vakuutusyhtiölle terveysselvityksen kysymyksiin nähden puutteelliset tiedot terveydentilastaan, hänen huolimattomuuttaan on tässä tapauksessa pidettävä vähäisenä ottaen huomioon hänen vakuutusyhtiön asiamieheltä saamansa ohjeistus terveysselvityksen täyttämiseen. Tämän vuoksi lautakunta katsoo vakuutussopimuslain 24 § 2 momentin nojalla, että vakuutusyhtiöllä ei ole ollut perustetta ottaa vakuutukseen mahalaukun tai pohjukaissuolen sairautta tai ruokatorven tulehdusta sekä nenän ja sen sivuonteloiden sairautta koskevia rajoitusehtoja. Sanotut rajoitusehdot tulee vakuutuksesta poistaa ja vakuutetulle maksaa hänen hakemansa vakuutusehtojen mukaiset korvaukset.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Korpiola, Koskiniemi ja Salminen. Sihteerinä toimi Isokoski.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA