Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1991) pelasi 16.4.2007 koulussa pesäpalloa, kun pallo osui kovalla voimalla häntä oikean säären alaosan/oikean nilkan alueelle. Vammakohtaan tuli mustelmaa ja turvotusta. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 17.4.2007 todettiin verenpurkauma, mutta ei muita löydöksiä. Sääreen jäi vahingon jälkeen kipu- ja turvotusongelmaa erityisesti rasituksen yhteydessä. Tilannetta hoidettiin mm. fysioterapialla ja erilaisilla pistoshoidoilla. A:lla diagnosoitiin 30.5.2013 CRPS I -kipuoireyhtymä. A haki oireilusta aiheutuvista hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi säären ja nilkan alueen hoitokuluja 4.5.2012 saakka. Tämän jälkeen aiheutuneita kuluja ei korvattu, koska hoidon tarve ei yhtiön näkemyksen mukaan enää ollut syy-yhteydessä tapaturmaan. Pysyvän haitan osalta yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut tapaturman seurauksena jäänyt vakuutusehtojen mukaista pysyvää, vähintään haittaluokan 2 mukaista haittaa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

A katsoo, että säären ja nilkan kiputilan hoitokulut tulee korvata myös 4.5.2012 jälkeen. A:lla on yliopistollisen sairaalan kipuklinikalla todettu CRPS I:n kriteerit täyttävä kiputila ja A:ta tutkinut lääkäri on pitänyt tapaturman ja kiputilan välistä syy-yhteyttä kiistattomana. Oireilu on jatkunut tapaturmasta lukien eikä vakuutusyhtiö ole osoittanut mitään tapaturmasta riippumatonta syytä, joka voisi selittää oireet. A:lle on määrätty mm. fysioterapiaa, tukipohjallisia ja kipukuntoutusta, joiden korvattavuuteen A pyytää lautakunnalta kannanottoa.

Pysyvän haitan osalta A vaatii haittaluokan 4 mukaista korvausta. A viittaa häntä hoitaneiden lääkärien lausuntoihin ja toteaa, että pahin vaiva on päivittäinen jomotus säären mediaalisivulla. Juokseminen on mahdotonta ja kävely sekä pitkään seisominen ongelmallista. Rasituksen jälkeen on yöunta häiritsevää särkyä. Juoksu ja reipas kävely onnistuvat päivittäin maksimissaan 1 kilometrin matkan verran ja työharjoittelussa lähihoitajan työhön vanhusten hoitoon potilastyö, seisominen ja kävely työpäivän aikana kipeyttivät alaraajaa tavattomasti. Kipulääkkeen käyttö on säännöllisesti välttämätöntä. Alaraajan toiminnallinen haitta vastaa haittaluokkaa 3 ja erityinen kivuliaisuus antaa perusteen korottaa haitan haittaluokkaan 4. 

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäselvityksessä A on vielä todennut, että nilkka on vahingon jälkeen ollut jatkuvasti kipeä ja A on joutunut lopettamaan tanssiharrastuksen kokonaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Yhtiö katsoo edelleen, että tapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi viimeistään 4.5.2012 mennessä. A:lla on epäilty CRPS-kiputilaa, jonka diagnostiset kriteerit eivät kuitenkaan yhtiön näkemyksen mukaan täyty. Joka tapauksessa korvattavuuden osalta on lähtökohtana, että CRPS-oireisto ilmenee nopeasti, eli muutaman viikon kuluessa vammasta. Tässä tapauksessa CRPS:ää on lähdetty epäilemään vasta lähes kuuden vuoden kuluttua tapaturmasta ja on hyvin epätodennäköistä, että epäilyn taustalla oleva oireisto olisi syy-yhteydessä tapaturmaan.

Pysyvän haitan osalta yhtiö toteaa, että haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 perusteella. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Yhtiö katsoo, että A on saanut tapaturman seurauksena ruhjevamman, josta ei ole jäänyt pysyvää haittaa. Toissijaisesti yhtiö katsoo, että A:n oireisto ja sen aiheuttama toiminnanvajaus ei muutenkaan vastaa haittaluokkaa 4. A:ta hoitanut lääkäri on lausunnossaan 11.9.2013 päätynyt virheelliseen arvioon määrittämällä A:n toiminnanvajauksen kivun perusteella kahteen kertaan: ensin kivun aiheuttamana toiminnanvajauksena luokkaan 3 ja tämän jälkeen toistamiseen erillisenä kipukomponenttina, joka nostaisi haittaa yhdellä haittaluokalla. Yhtiö katsoo, että säären kipeytymistaipumus vastaa enintään haittaluokkaa 1.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisävastineessa yhtiö on vielä todennut, etteivät A:lle annetut toistuvat invasiiviset ruiskehoidot ja pistokset ole olleet lääketieteellisesti perusteltuja. Kun nämä ovat asiantuntijalausunnon mukaan CRPS:n todennäköinen syy, eivät kiputila ja siitä aiheutunut pysyvä haitta oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 22.6.2009, 9.12.2009 ja 13.6.2013, lääkärinlausunto pysyvästä haitasta 11.9.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 17.4.2007–30.5.2013 ja magneettitutkimuslausunto 3.7.2009. Lisäksi A on toimittanut Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta työterveyslääkärin lausunnon 8.4.2015.

Vahingon jälkeistä ensimmäistä lääkärikäyntiä 17.4.2007 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan pesäpallo on edellisenä päivänä osunut A:ta oikeaan pohkeeseen, johon on tullut mustelmaa ja turvotusta. Vastaanotolla on todettu lähelle nilkkaa laskemassa oleva verenpurkauma, mutta ei muita löydöksiä. Hoidoksi on ohjeistettu kylmä, kohoasento ja liikunnan rajoittaminen. A on 21.1.2009 hakeutunut verisuonikirurgin vastaanotolle, koska säären alaosassa on sisäsivulla ollut turvottelua ja tunnustellen arven tuntua ja kovaa aristusta. Dopplertutkimuksessa ei ole todettu laskimon vajaatoimintaa eikä röntgentutkimuksessa muutoksia. Arven alueelle on pistetty kortisonipuudutepistos. Uudella verisuonikirurgin vastaanottokäynnillä 11.2.2009 A on kertonut ruiskeen auttaneen, mutta säären alaosa on kipeytynyt liikkuessa ja sen alueelle on tullut rasituksesta mustumisreaktio. Verisuonikirurgi on epäillyt laskimoiden vaurioituneen vamman johdosta ja antanut laskimoihin vaahtoskleroterapiaa. Jatkohoidoksi on ohjeistettu tukisidos ja kompressiosidos. Käynnillä 19.2.2009 säären tumma alue on hävinnyt, turvotusta on ollut paikallisesti. Kipualueelle on pistetty uusi kortisonipuudutepistos ja ohjeistettu tukisukan käyttö. Käyntimerkinnän 4.3.2009 mukaan tilanne on mennyt parempaan suuntaan; A on pystynyt olemaan tanssiharjoituksissa loppuun asti ja hiihtolomalla pystynyt lautailemaan päivittäin. Viimeisinä päivinä jalka on kuitenkin ollut taas melkoisen kipeä. Sääri ei ole enää mustunut. A on ohjattu fysioterapiaan. Käynnillä 22.6.2009 A on kertonut tilanteen menneen taas huonompaan suuntaan, mutta on kuitenkin pystynyt olemaan normaalisti tanssitunneilla ja mm. pelannut jalkapalloa. Jalka on ärtynyt rasituksesta huomattavasti ja leposärkyäkin on ollut ajoittain. Jalkaan on jälleen pistetty kortisonipuudutepistos ja ohjattu A magneettitutkimukseen, jatkettu fysioterapiaa ja ohjeistettu kylmähoito. Magneettikuvauslausunnon 3.7.2009 mukaan kuvauksessa ei ole todettu luu-, nivel- tai lihasmuutoksia, turvotusta tai muutakaan pehmytosamuutosta.

Verisuonikirurgin vastaanottokäyntimerkinnän 10.9.2009 mukaan säären tilanne on alkukesästä 2009 ollut erittäin hyvä. A on tämän jälkeen liikkunut enemmän, jota jalka ei olekaan enää kestänyt. Mustuminen on pysynyt vaahtoskleroterapian jälkeen poissa yli 6 kuukautta, mutta nyt säären/nilkan sisäsivun alue mustuu joka kerta rasituksen jälkeen. A pystyy tällä hetkellä tanssimaan noin 1 tunnin. A:lle on annettu uudelleen vaahtoskleroterapiaa kipualueelle, ohjeistettu pitämään jalkaa mahdollisimman paljon kohoasennossa, käyttämään kompressiotaitosta viikon ajan ja määrätty kahden viikon liikuntakielto. Käynnillä 1.10.2009 jalka on ollut selvästi parempi, A on pystynyt liikkumaan jonkin verran eikä nilkka ole mustunut. Käynnillä 24.11.2009 A on kertonut jalan olleen kahden viikon ajan niin kipeä, että kipu on haitannut yöunia. Liikuntaa A ei ole juuri harrastanut. Mustumista ei ole ollut. Jalkaan on jälleen pistetty kortisonipuudutepistos ja tehty fysioterapialähete. Verisuonikirurgin lausunnon 6.4.2010 mukaan kortisonipuudutepistoksista on kehittynyt säären alaosan ihon ja ihonalaiskudoksen atrofiaa, jonka vuoksi näitä pistoksia ei ole enää syytä antaa. Tämän jälkeen verisuonikirurgi on antanut A:lle nonsteroidaalisia injektioita (otsoniterapiaa) useita kertoja aikavälillä 30.3.2010–27.5.2011. Ruiskeista on sairauskertomustekstien mukaan ollut hyötyä, mutta kipu on kuitenkin jatkunut ja jalka ei ole sietänyt rasitusta. Atrofian parannuttua myös kortisonipuudutepistoshoitoa on jatkettu, vaahtoskleroterapia on uusittu 21.10.2011. Ruiskehoitojen lisäksi on käytetty kylmä- ja kompressiohoitoja, Bemer-, Spot-, faskia-, liike- ja infrapunahoitoja ja intensiteettiohjelmaa.

A on 1.11.2012 ollut ortopedin tutkittavana säären kipuoireiston johdosta, jolloin on tehty lähete magneettikuvaukseen. Sairauskertomusmerkinnän 28.11.2012 mukaan magneettikuvauksessa on nähty oikean säären alakolmanneksen alueella pehmytkudosturvotusta noin 6–7 cm matkalla. Radiologi on pitänyt mahdollisena myös luuturvotusta, joka sopii tapaturman aiheuttamaksi tai rasitusperäiseksi. Koska rasitusta ei ole ollut ja kipu on alkanut vuoden 2007 vamman jälkeen, ortopedi on pitänyt tilannetta tapaturmaperäisenä.

A on ollut yliopistollisen sairaalan kipupoliklinikalla tutkittavana 12.4.2013 ja 30.5.2013. Sairauskertomustekstien ja E-lausunnon 13.6.2013 mukaan A:n jalassa on ollut jomottavaa ja tykyttävää särkyä sekä varaamiskipua. Oireita on provosoinut rasitus kuten tanssi, tärähdykset ja kaikenlainen rasittaminen. Oireiden vakavuusaste vaihtelee, parempina päivinä A pystyy enimmillään kävelemään 6 kilometriä, huonompina päivinä kilometrin. Enimmäisjuoksumatka on kilometri. Oikeassa alaraajassa on jatkuvaa turvotusta. Kliinisessä tutkimuksessa kävely on ollut normaalia, kävelynopeus kuitenkin toimintakykymittauksessa keskimääräistä hitaampi ja kävellessä tullut esiin sivusuuntaista huojuntaa. Toimintakykymittauksessa 100 metrin kävelyn jälkeen oikean nilkan askellus on jäykistynyt ja tukipinta leventynyt ja vartalo kallistunut vasemmalle. Portaissa kulku on sujunut vuorotahtia ilman kaiteeseen tukeutumista sekä ylös- että alaspäin. Seisoma-asennossa paino on ollut vasemmalla alaraajalla ja polvet yliojennuksessa, seistessä silmät kiinni 10 sekuntia painon siirtyminen vasemmalle on voimistunut.  Noin 30 minuutin testausten jälkeen nilkan alueen väri on muuttunut tummemmaksi ja kehräsen yläpuolelle on ilmaantunut turvotusta. Kipu on lisääntynyt tasosta 6 tasoon 7. Jalkaterässä on ollut ihon turvotusta ja oikean kehräsluun yläpuolella noin 10 cm kompressioallodynia. Oikeassa nilkassa on vasempaan verrattuna ollut lievä ojennusvajaus, muuten nilkan liikelaajuudet ovat olleet symmetriset. QST-tuntokynnysmittaus on ollut normaali. A:ta tutkinut neurologi on katsonut, että CRPS I:n kriteerit täyttyvät. A:lla esiintyy spontaania kipua, hänellä on todettu mekaanista hyperalgesiaa ja verenkierron poikkeavuuksiin sopivia oireita (ihon värin muutokset rasituksen jälkeen), minkä lisäksi A:ta on aiemmin hoidettu verisuonivaurioiden takia. Lisäksi jalassa on selvää turvotusta, joka vaihtelee vuorokausien mukaan ja on esiintynyt kuuden vuoden ajan. A:lle on suositeltu fysioterapiaa ja tukipohjallisia ja hoitokokeiluna pamidronaattihoitoa kipuklinikan kautta. A:ta tutkinut neurologi pitää syy-yhteyttä kipuoireiston ja tapaturman välillä kiistattomana.

A:ta 21.1.2013 lähtien tutkinut ja hoitanut ortopedi ottaa lausunnossaan 11.9.2013 kantaa vammasta aiheutuneeseen haittaluokkaan. Lausunnon mukaan sääressä on edelleen kipeytymistaipumus, joka rajoittaa juoksemista ja reipasta kävelyä päivittäin enimmillään 1 kilometriin. Työharjoittelussa lähihoitajan työhön vanhusten hoidossa potilastyö, seisominen ja kävely työpäivän aikana ovat kipeyttäneet alaraajaa tavattomasti. Kipulääkkeen käyttö säännöllisesti on välttämätöntä. Oikean alaraajan toiminnallinen haitta vastaa haittaluokkaa kolme ja voimakas kipukomponentti lisää haittaa yhdellä haittaluokalla, jolloin kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 4. Työterveyslääkärin lausunnossa 8.4.2015 viitataan A:ta tutkineen neurologin näkemykseen tapaturman ja kipuoireiston välisestä syy-yhteydestä. Lausunnon mukaan kipupoliklinikalla aloitettua Noritren-lääkitystä on yritetty pikkuhiljaa purkaa, mutta lääkityksen purkaminen kokonaan ei ole onnistunut kipujen voimistumisen takia. Oireena oikean nilkan sisäpuolella on jatkuvan jomotuksen lisäksi rasituksessa voimistuvat säryt ja kivut. Varsinkin tärähdykset pahentavat kipua.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on myös kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyydet. Pohjolainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että CRPS:n kriteerit IASP:n (International Association for the Study of Pain) mukaan ovat:

1. Oireyhtymän laukaisee vamma tai immobilisaatio.

2. Jatkuva kipu, allodynia (normaalisti kivuton ärsyke aiheuttaa kipua) tai hyperalgesia (herkistynyt kivuntunto), joka on suhteettoman voimakas laukaisevaan syyhyn nähden.

3. Ainakin jossain vaiheessa oirealueella esiintyvä turvotus, ihon verenkierron muutokset tai hikoiluhäiriö.

4. Muun vastaavan oireiston aiheuttava sairaus sulkee CRPS-diagnoosin pois.

CRPS I on kyseessä, jos ei ole näyttöä hermovauriosta. Jos mukana on hermovaurio, kyseessä on CRPS II.

Alkuperäisenä vammana on ollut 16.4.2007 pesäpallon iskun aiheuttama säären alaosan ruhjevamma, jonka takia A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle. Ruhjevamma on aiheuttanut paikallisen säären alaosan kudosverenvuodon sekä mahdollisen hiussuonten vaurion ja extravasaation, jonka on johtanut ihon tummumiseen ja ruhjealueen kipu- ja turpoilutaipumukseen. Vamman jälkeinen CRPS kehittyy vammaa ja kudosvauriota seuraavina viikkoina ja kuukausina. Vamman jälkeen ensimmäinen lääkärillä käynti on ollut 17.4.2007 ja sen jälkeen vasta 21.1.2009. Oireiltaan CRPS I on niin voimakas ja sen laatuinen, että A:n lääkärin tutkimukseen ja hoitoon hakeutuminen olisi vammaa seuranneen CRPS I -oireyhtymän takia tapahtunut aikaisemmin kuin vasta 21.1.2009. Tämän käynnin sairauskertomukseen kirjattujen oire- ja statusmerkintöjen mukaan CRPS-kriteerit eivät ole ao. käynnillä täyttyneet. A:n kohdalla CRPS I -kriteerit ovat käytettävissä olevien sairauskertomustekstien mukaan täyttyneet noin kuusi vuotta alkuperäisen vamman jälkeen. Sairauskertomustekstien 12.4.2013 ja 30.5.2013 mukaan A:lla on ollut oikean jalan spontaania kipua, rasitukseen liittyvää ja sen jälkeistä kipua, ihon turvotusta, kompressioallodyniaa ja marginaalista tuntohäiriötä. CRPS I -oireyhtymän syntymisajankohta on välillä 21.1.2009–12.4.2013. Tähän perustuen Pohjolainen pitää epätodennäköisenä, että 16.4.2007 sattuneella vammalla olisi syy-yhteys A:lla todettuun CRPS-oireyhtymään.

Pohjolainen totea, että invasiiviset vammat, vauriot ja myös lääketieteelliset toimenpiteet, kuten pistokset ja leikkaukset voivat aiheuttaa CRPS I -oireyhtymän. Oireiston ja oireyhtymän syynä A:n kohdalla ovat todennäköisesti olleet säären alaosan alueelle annetut toistuvat invasiiviset ruiskehoidot ja pistokset. Lääketieteellisesti perusteltuina tapaturmavamman tutkimuksina Pohjolainen pitää 21.1.2009 tehtyjä kliinistä ja dopplertutkimusta sekä säären röntgenkuvausta. Myös 3.7.2009 tehty magneettikuvaus on perusteltu, vaikkakaan sitä ennen toteutetut ruiskehoidot eivät ole olleet perusteltuja. Säären kiputilan hoidossa käytetyt toistuvat kortisonipuudutepistokset tai nonsteroidaaliset ruiskehoidot eivät ole tavanomaista kivun hoitoa. Kortisonipuudutepistosten tavallinen käyttöaihe on kudoksen kuten jänteen, sen kiinnityskohdan tai jännetupen ja nivelen inflammaatio (ärsyttävä kudosreaktio), millaista A:lla ei ole missään vaiheessa todettu. Kortisonipuudutepistoshoidosta voi seurata komplikaationa mm. pistosalueen atrofia eli kudossurkastuma, joka A:lla on todettu. Käytettyjen nonsteroidaalisten hoitojen vaikuttavuutta ei ole osoitettu. Tapaturmaperäisin syin em. ruiskehoidot eivät ole olleet lääketieteellisesti perusteltuja.  Bemer-, Spot-, faskia-, liike- ja infrapunahoitojen vaikuttavuudesta ei ole tieteellisiä tutkimuksia eikä niitä kokemusperäisestikään ole hyväksytty.

Vaahtoskleroterapian osalta Pohjolainen viittaa alaraajojen laskimoiden vajaatoimintaa koskevaan Käypä hoito -suositukseen. Vaahtoskleroterapia eli kovetushoito perustuu siihen, että laskimon sisään ruiskutettu aine nestemäisenä tai vaahdotettuna aiheuttaa suonen seinämään endoteelivaurion, jonka seurauksena laskimo saattaa kutistua ja luumen fibrosoitua tukkoon. A:lla ei sairauskertomustietojen mukaan ole kliinisesti eikä dopplertutkimuksissa todettu laajentuneita laskimoita tai laskimoiden vajaatoimintaa. Myöskään ihottumaa tai kleroatrofialäiskiä, jotka voisivat viitata laskimoiden vajaatoimintaan, ei ole todettu. Käytetyn vaahtoskleroterapian käyttöaiheet eivät noudata Käypä hoito -suosituksen linjauksia. Toistunut kovetushoito invasiivisena menetelmänä on saattanut osaltaan olla aiheuttamassa CRPS I -oireyhtymää.

Tapaturmasta aiheutuneen pysyvä haitan haittaluokaksi Pohjolainen arvioi haittaluokan 1.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean säären kiputilan tutkimukset ja hoidot ovat olleet syy-yhteydessä 16.4.2007 sattuneeseen tapaturmaan sekä siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman seurauksena korvattavaa, vähintään haittaluokka 2:n mukaista pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

A:n tapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut (…) leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tapaturmana korvattavan vamman hoitamiseksi (…).

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.1.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)

Ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen 1012/1986 yleisten määräysten mukaan haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. Päätöksen alaraajaa kokonaisuutena koskevan kohdan mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut.

Asian arviointi

1. Hoito- ja tutkimuskulut 4.5.2012 jälkeen

Vakuutuksesta korvataan sen ehtojen mukaan lääkärin tapaturmavamman johdosta määräämät hoidot ja tutkimukset, jotka ovat yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kyseisen vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Vakuutuksen rajoitusehdon mukaan vammaa, joka johtuu leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ei korvata, ellei toimenpidettä ole suoritettu tapaturmana korvattavan vamman hoitamiseksi. Vakuutusyhtiö on korvannut säären kiputilan hoitoa 4.5.2012 saakka.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A on tapaturmassa 16.42007 saanut pesäpallon oikeaan sääreensä, mistä johtuen on alkuvaiheessa todettu säären ruhjevamma. Sääreen on sittemmin jäänyt kipu- ja turpoamistaipumusta, minkä lisäksi säären tummuminen rasituksessa on viitannut laskimovaurioon. Vuonna 2013 A:lla on yliopistollisen sairaalan kipuklinikalla todettu CRPS I -oireyhtymä.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan CRPS I -kriteerit ovat sinänsä A:n tapauksessa täyttyneet. Asiantuntijalausunnon mukaan syy-yhteys tapaturman ja kiputilan välillä on kuitenkin epätodennäköinen tapaturman ja oireiden ilmaantumisen välillä kuluneen pitkän ajan vuoksi. Lausunnon mukaan kiputilan syynä ovat todennäköisesti olleet sääreen kohdistuneet toistuvat ruiske- ja pistoshoidot. Lautakunta toteaa, että vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajoitusehdolla suljettu vammat, jotka johtuvat muista kun tapaturmavamman hoitamiseksi tehdyistä hoito- ja tutkimustoimenpiteistä. Lautakunta toteaa, että rajoitusehtoja on tulkittava suppeasti. Pistoshoidot on annettu kiputilan hoitamiseksi ja myös vakuutusyhtiö on korvannut hoitoja tapaturmaan liittyvinä. Lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi vedota edellä kuvattuun rajoitusehtoon. Pistoshoidoista aiheutuneen CRPS I -kiputilan hoitokulut tulee lautakunnan näkemyksen mukaan korvata yksityistapaturmavakuutuksesta myös 4.5.2012 jälkeen. Siltä osin kuin kyse on Bemer-, Spot-, faskia-, liike- ja infrapunahoidoista, kortisonipuudutepistoksista, nonsteroidaalisista ruiskehoidoista ja vaahtoskleroterapiasta, Vakuutuslautakunta ei kuitenkaan asiantuntijalausuntoon viitaten suosita lisäkorvausta. Lausunnon perusteella nämä hoidot eivät ole olleet yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan tarpeellisia.

2. Pysyvä haitta

Pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 perusteella. Haittaluokan 2 alle jäävä pysyvä haitta ei oikeuta korvaukseen. Pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, jota arvioitaessa ei oteta huomioon vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan, 13.6.2013 päivätyn E-lausunnon mukaan A:n kävely on kliinisissä tutkimuksissa todettu normaaliksi. Kävelynopeus on kuitenkin ollut normaaliin verrattuna hidastunut ja kävellessä tullut esiin sivusuuntaista huojuntaa ja 100 metrin kävelyn jälkeen kallistumista vasemmalle. Rasituksessa jalka kipeytyy lisää, turpoaa ja sen väri muuttuu tummemmaksi. Parhaina päivinä jalka kestää 6 kilometrin kävelyn, huonoimpina yhden kilometrin. Nilkassa on lievä ojennusvajaus, mutta liikkeet ovat muuten normaalit. Lausunnon 11.9.2013 mukaan säären kipeytymistaipumus rajoittaa juoksemista ja reipasta kävelyä korkeintaan kilometriin. Molempien lausuntojen mukaan vamma vaikuttaa työkykyyn.

Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokkapäätöksen 1012/1986 alaraajaa kokonaisuutena koskevaan kohtaan, jonka mukaan kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka välillä 0–5. A:n kohdalla ei ole kuvattu ontumista tai liikkumisen rajoittumista epätasaisella liikuttaessa. Säären kiputila aiheuttaa hidastunutta liikkumista ja rasitus kipeyttää jalkaa lisää aiheuttaen rajoituksia liikuntaan, minkä lisäksi vamma aiheuttaa haittaa A:n lähihoitajan ammatissa. Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta katsoo A:lle vahingon johdosta jääneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkapäätöksessä tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajavuutta ja asteikon sisällä sen alaosaa ja haittaluokkaa 1. Lautakunta huomauttaa, ettei vakuutetun ammattia tai harrastuksia oteta huomioon haitta-arviossa. Koska haitta muodostuu kivusta ja pääosin siitä johtuvista liikerajoituksista ja voiman alentumisesta, lautakunta katsoo, ettei haitta-arviota voida enää erikseen nostaa alaraajan kivuliaisuuteen vedoten. Pysyvä haitta jää siten alle alimman korvattavan haittaluokan.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan säären kiputilan hoito- ja tutkimuskulut vakuutusehtojen mukaisesti myös 4.5.2012 jälkeiseltä ajalta. Lautakunta ei suosita lisäkorvausta mahdollisten tämän jälkeen annettujen Bemer-, Spot-, faskia-, liike- ja infrapunahoitojen, kortisonipuudutepistosten, nonsteroidaalisten ruiskehoitojen ja vaahtoskleroterapian osalta. Lautakunta ei suosita korvausta myöskään pysyvän haitan osalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander