Haku

VKL 61/08

Tulosta

Asianumero: VKL 61/08 (2008)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.12.2008

Kantapään seudun ja akillesjänteen kipeytyminen liukastuessa Kalkkeuma- ja tulehdusmuutokset Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika

Tapaturmailmoituksen mukaan vakuutettu (syntynyt v. 1958) loukkasi 25.6.2007 vasemman kantapäänsä jalan muljahdettua hänen kantaessaan työmaalla tavaraa. Vakuutettu hakeutui lääkärin hoitoon seuraavana päivänä. Hoitokertomuksen mukaan vakuutettu oli liukastunut, jolloin ”kantapäänseutu liukunut pitkin lattiaa”. Kantaluun jänteen kiinnitysalueella todettiin turvotusta. Röntgenkuvassa kantaluun reuna oli vähän epäsäännöllinen. Hoidoksi määrättiin tukiside ja kylmähoito. 

Uudella käynnillä 10.7.2007 kivun todettiin nousseen ylemmäs akillesjänteeseen. Ultraäänitutkimuksessa 20.9.2007 todettiin akillesjänne paksuuntuneeksi ja ödemaattiseksi. Jänteen kiinnityskohdassa nähtiin kolme erillistä kalkkeutumaa. Akillesjänne näytti ehjältä. Nilkkanivelessä nähtiin lievä turvotus. Lääkärintodistusten mukaan vakuutettu katsottiin nilkkaoireiden vuoksi työkyvyttömäksi 26.6.-31.8.2007 sekä 7.9.-14.10.2007. Hän haki korvausta sekä työssä että vapaa-ajalla voimassa olevasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
 
Vakuutusyhtiön päätös   

Vakuutusyhtiö on korvannut päätöksillä 27.9.2007 ja 1.10.2007 hoitokuluja ja päiväkorvausta työkyvyttömyydestä 20.7.2007 asti tapaturmaisen venähdysvamman perusteella. Vakuutusyhtiön mukaan tämän jälkeiset hoidot ja vaivat eivät enää johdu tapaturmavammasta, vaan ultraäänitutkimuksessa 20.9.2007 todetuista kalkkeumasta, tulehduksesta ja rappeumaan (degeneraatio) viittaavista muutoksista.
 
Asia käsiteltiin myös vakuutusyhtiön sisäisessä oikaisumenettelyssä, josta 11.12.2007 annetussa päätöksessä vakuutusyhtiö ei muuttanut kantaansa. Yhtiö viittasi hoitoasiakirjoista ilmeneviin tietoihin ja vakuutusehtoihin. Ehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavaksi voivat tulla ainoastaan välittömästi tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut. Vakuutuksen perusteella ei korvata tapaturman yhteydessä tai tapaturman jälkeen alkaneita sairauksien oirehtimisia, vaikka oireilua ei ennen tapaturmaa olisi ollut. Todetut kalkkeumat, akillesjänteen krooninen tulehdus ja degeneraatioon viittaavat muutokset eivät ole aiheutuneet 25.6.2007 sattuneeksi kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena, vaan siitä riippumattoman tilan aiheuttamana, joka ei ole vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaisesti vakuutuksesta korvattavaa. Mitään selviä tapaturmaisia löydöksiä ei ole todettu.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutettu vaatii hoitokulujen ja työkyvyttömyyden korvaamista kokonaisuudessaan. Korvausten maksaminen lopetettiin kesken parantumisen ja hoitavan lääkärin mielestä aiheettomasti. Lääkärin mielestä todetut tulehdus ja kalkkeuma ovat yleisiä ja tässä tilanteessa normaaleja löydöksiä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö vetoaa vakuutusehtoihin ja syy-yhteyden arvioimista koskeviin periaatteisiin toistaen päätöksissään esittämänsä. Valituksessa ei ole tuotu esiin uusia asian ratkaisuun vaikuttavia seikkoja.
 
Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on annettu jäljennökset vakuutettua koskevasta lääkärikeskuksen potilaskertomuksesta ajalta 26.6.2007 – 7.9.2007. Kertomuksen mukaan ensimmäisellä käynnillä 26.6.2007 todettiin kantaluun jänteen kiinnitysalueella turvotusta. Röntgenkuvassa kantaluun reuna oli vähän epäsäännöllinen. Hoidoksi määrättiin tukiside ja kylmähoito. Käynnillä 10.7.2007 turvotus akillesjänteen kiinnityskohdassa oli laskenut, mutta kipu oli alkanut nousta ylemmäs akillesjänteeseen. Työkenkää ei voinut pitää. Tunnustellen akillesjänne oli ehjä, mutta arka pitkältä matkalta. Jänteen kantaluun kiinnityskohdassa oli patti.
 
Vakuutettu ei voinut käyttää työkenkää kantaluun takaosassa olleen aristavan patin vuoksi. Merkinnän 19.7.2007 mukaan röntgenkuvassa olisi näkynyt jänteen kiinnityskohdan alueella irronnut luunpala, mutta merkinnässä 5.9.2007 mainitaan, ettei röntgenkuvassa näkynyt murtumaa vaan kalkkia jänteessä. Tuolloin oli edelleen kipua kävelyn ja rasituksen jälkeen. Nilkan liike oli hyvä ja kivuton, mutta jänteen kiinnityskohta oli kivulias.
 
Merkinnän 7.9.2007 mukaan kantapää oli ärtynyt töissä uudelleen. Ultraäänitutkimuksessa 20.9.2007 todettiin, että vasen akillesjänne oli paksuuntunut ja ödemaattinen, mikä ensisijaisesti sopi vamman jälkitilaan. Jänteen kiinnityskohdassa nähtiin kolme kalkkeutumaa, joiden läpimitat olivat 5, 4 ja 3 mm. Akillesjänne näytti ehjältä. Nilkkanivelessä nähtiin lievä turvotus.
 
Asiantuntijalausunto         

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että kyseessä on 49-vuotiaan miehen vasemman akillesjänteen kiputila, joka alkoi tavaraa kantaessa tapahtuneesta liukastumisesta ja nilkan muljauksesta. Kiputilan jatkuessa akillesjänteeseen tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin krooniseen rasitusvammaan sopivat muutokset. Vammamekanismi oli kohtalaisen lievä mutta täyttää vakuutusehtojen tapaturman kriteerit.
 
Niinimäen mukaan kliiniset löydökset alussa sopivat nyrjähdysvammaan. Vaiva ei kuitenkaan parantunut siten, kuin olisi vammamekanismin ja ensikäynnin löydösten perusteella odottanut vaan jäi jatkuvasti kipeäksi ja kantaseutu turvonneeksi. Kahden viikon kuluttua tapaturmasta koko akillesjänne oli turvonnut, kun alussa oli ollut kipua vain sen kiinnittymiskohdassa kantaluuhun. Viikkoa myöhemmin oli jänteen turvotus laskenut mutta jänteen kiinnityskohtaan jäi patti, joka esti turvakengän pidon ja työnteon. Runsaan kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta tehdyssä ultraäänitutkimuksessa akillesjänne oli paksuuntunut ja turvoksissa, kiinnityspisteessä oli kolme jännekalkkeutumaa. Niitä oli ilmeisesti epäilty aiemmin jänteen irrottamiksi luukappaleiksi. Tämä löydös on tyypillinen akillesjänteen krooniselle rasituksen aiheuttamalle tulehdukselle eikä niinkään tapaturmamuutos, joksi radiologi sitä arveli.
 
Löydösten syy-yhteys tapaturmaan on erittäin epätodennäköinen. Akillesjänteen ja sen vieruskudoksen ei-bakteerin aiheuttamat tulehdukset ovat tavallisia henkilöillä, jotka joutuvat jatkuvasti runsaasti kuormittamaan jännettä, ja saattavat johtaa mm. akillesjänteen katkeamiseen. Tyypillinen löydös on jännesäikeiden turpoaminen ja jännekalvon tulehtuminen. Kliinisten tietojen perusteella olisi odottanut, että muutamia jännesäikeitä olisi revennyt, mutta ultraäänitutkimus ei sitä kyennyt osoittamaan. Jos tällaista repeämistä kuitenkin olisi tapahtunut, olisi se johtunut jänteen rappeutumasta. Terve jänne ei olisi kuvatulla mekanismilla vahingoittunut. Vakuutetulle on kuitenkin tapaturmassa aiheutunut nilkan ja kantaseudun venähdysvamma, jonka voi odottaa parantuvan noin kuukauden kuluessa.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
 
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1. mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
 
Kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
 
Asian arviointi
Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
 
Vakuutetun tekemän vahinkoilmoituksen mukaan hän on muljauttanut vasemman jalkansa kantaessaan tavaraa työmaalle 25.6.2007. Lääkärin ensikäynnillä kirjaaman tapaturmakuvauksen mukaan vakuutettu oli liukastunut ja jalka oli liukunut pitkin lattiaa. Lautakunta toteaa, ettei vakuutetun jalkaan ja akillesjänteen seutuun kohdistunutta vammamekanismia voida annettujen tapaturmakuvausten perusteella arvioida kovin voimakkaaksi, mutta venähdysvamma on siinä kylläkin mahdollinen.
 
Käytettävissä olevista hoitoasiakirjoista ilmenee, ettei vakuutetulle suoritetuissa tutkimuksissa ole havaittu venähdykseen sopivan turvotuksen lisäksi muita selkeitä tapatumaisiksi sopivia kudosvaurioita. Sen sijaan röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa todetut löydökset eli akillesjänteen kalkkeutumat ja paksuuntuminen sopivat paremmin jänteeseen kohdistuneen pitkäaikaisen rasituksen aiheuttamaan krooniseen tulehdukseen. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan mainitut pitkäaikaiseen rasitukseen liittyvät jännemuutokset altistavat myös jänteen kipeytymiselle jo lievempienkin tapaturmien yhteydessä ja lisäksi ne hidastavat tapaturmavammasta toipumista.
 
Vakuutusehtojen kohdan 4.3. rajoituksen mukaan tällaisesta tapaturmasta riippumattomasta sairaustilasta aiheutuvia hoitoja ja työkyvyttömyyttä ei korvata vakuutuksesta. Rajoituksen mukaan korvausta ei myöskään makseta siltä osin kuin mainittujen sairausmuutosten on arvioitava olennaisesti vaikuttaneen tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen. Viimeksi mainitussa tilanteessa korvausta maksetaan ainoastaan siltä ajalta ja osuudelta vakuutetun hoitoa ja työkyvyttömyyttä, kuin pelkästä tapaturman aiheuttamaksi sopivasta vammasta toipuminen olisi vaatinut.
 
Tämän vuoksi ja vakuutetulla todetut krooniseen rasituksen aiheuttamaan tulehdukseen sopivat jännemuutokset huomioon ottaen lautakunta pitää asianmukaisena vakuutusyhtiön päätöstä maksaa korvauksia venähdysvamman toipumisajalta 20.7.2007 saakka. 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA


 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia