Haku

VKL 610/09

Tulosta

Asianumero: VKL 610/09 (2010)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 21.10.2010

Polven iskuvamma kaatuessa Polven sisemmän nivelkierukan repeämän syy-yhteys tapaturmaan Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika
Tapahtumatiedot
 
Vuonna 1956 syntynyt vakuutettu on korvaushakemuksen mukaan 5.12.2008 kaatunut avonaisen astianpesukoneen päälle saaden suoran iskun polveensa. Hän on hakeutunut lääkärin vastaanotolle 16.12.2008 oikean polven sisäsivun kivun vuoksi. Ortopedin vastaanotolla 8.1.2009 on todettu, että vakuutetun oikeaa polvea on aiemmin tähystetty kahdesti, joulukuussa 2004 ja helmikuussa 2005, ja indikaationa on ollut sisemmän nivelkierukan repeämä. Nyt on epäilty sisemmän nivelkierukan uudelleen repeämää sekä osittaista eturistisiteen repeämää ja myös osittaista sivusiteen repeämää.
 
Oikean polven magneettitutkimuksessa 23.1.2009 ei ole todettu tuoreita nivelkierukkamuutoksia. Nivelvoidekalvon poimun ärtymistä polveen saadun suoran iskun seurauksena on epäilty. Oikean polven tähystyksessä 4.2.2009 on poistettu paksuuntunut ja ärtynyt nivelvoidekalvon poimu, lisäksi on siistitty polvilumpion rustonpehmentymää sekä sisemmän nivelkierukan resektion jälkitilaa ja uutta repeämää. Lääkärin vastaanotolla 5.3.2009 on todettu, että vakuutetun oikea polvi on edelleen kovasti arka. Kyseessä on todettu olleen sekä polven vääntövamma että suora voimakas isku polveen ja tapaturman on katsottu selittävän sekä kierukan repeämän että nivelvoidekalvon poimun ärtymisen. Vakuutetulle on kirjoitettu sairauslomaa 4.2.-28.2.2009 ja 5.3.-22.3.2009.
 
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle tapaturmavakuutuksen perusteella oikean polven magneettitutkimuksen ja sen jälkeisen lääkärikäynnin eli hoitokulut 23.1.2009 saakka.
 
Vakuutusyhtiön päätökset
 
Vakuutusyhtiö on 25.2.2009 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että suora isku polveen ei voi aiheuttaa kierukan repeämää. Vakuutusyhtiö on katsonut, että vanhan viallisen kierukan uudelleen repeäminen on polven sairautta eikä näin ollen ole korvattava tapaturmana. Näistä syistä vakuutusyhtiö ei ole voinut maksaa korvausta tapaturmavakuutuksen perusteella leikkauksesta eikä myöskään sen jälkeisestä sairausloma-ajasta päivärahakorvausta.
 
Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtojen 100.7 kohtaan 4.1.2, jonka mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
 
Vakuutusyhtiö on 1.4.2009 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että se on vakuutetun muutoksenhakuvaatimuksen perusteella käsitellyt korvausasian uudelleen. Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutettu ei ole kuitenkaan esittänyt mitään uutta lääketieteellistä perustelua muutokselle. Vakuutusyhtiö on katsonut, että se ei voi muuttaa päätöstä.
 
Vakuutusyhtiö on 3.7.2009 sisäisessä muutoksenhaussa antamassaan päätöksessä todennut, että vakuutusehtojen mukaan vamman hoitokulut voivat tulla korvattavaksi vain siltä osin, kun vamman on katsottava aiheutuneen suoraan tapaturmasta. Siltä osin kuin vamman syntymiseen on katsottava olennaisesti myötävaikuttaneen tapaturmasta riippumattomia tekijöitä, kuten rappeuma-, rasitus- ja tai muita sairausperäisiä muutoksia, ei korvausta tapaturmavakuutuksen perusteella voida suorittaa. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että vakuutus kattaa tapaturman jälkiseurauksista vain lääketieteellisen kokemuksen mukaan arvioidun tapaturman osuuden. Korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta siis edellyttää, että aiheutuneen vamman voidaan todeta olevan syy-yhteydessä ilmoitettuun tapaturmaan. Syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna esimerkiksi pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen, vaan syy-yhteyden on oltava lääketieteellinen.
 
Vakuutusyhtiö on todennut, että käytössä olevien asiakirjojen mukaan polven magneettikuvauksessa ei ole todettu mitään tuoreita polvikierukan muutoksia. Lääketieteellisistä asiakirjoista jää luotettavasti selvittämättä, mikä tapaturmamekanismi on ollut. Lääketieteellisten asiakirjojen perusteella ei käy luotettavasti ilmi polven nivelkierukan repeämän tai muidenkaan vammojen lääketieteellinen syy-yhteys kaatumistapaturmaan. Lääketieteellisen arvion mukaan vammat antavat ennemminkin viitettä sairausperäisestä aiheuttajasta, joka on olennaisesti myötävaikuttanut uuden repeämän syntyyn. Aiemmat nivelkierukan operaatiot ovat haurastuttaneet jäljelle jäänyttä kierukan osaa niin, ettei sen kestävyys vastaa tervettä nivelkierukkaa ja se saattaa revetä vähempienergisessäkin liikkeessä. Koska syy-yhteys tapaturmaan on jäänyt näyttämättä, ratkaisua on pidetty oikeana ja vakuutusehtojen mukaisena eikä korvausasiaan ole voitu suosittaa uutta ratkaisua.
 
Lausuntopyyntö
 
Vakuutettu pyytää tutkimaan vahinkotapauksen uudelleen ja vaatii vakuutusyhtiön päätöksen muuttamista. Vakuutettu korostaa, että kyseessä on ollut tapaturma.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vakuutusyhtiö toteaa, ettei se ole kiistänyt sitä, että kyseessä on tapaturma. Kustannukset on korvattu 23.1.2009 saakka. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan suora isku polveen ei riko tervettä nivelkierukkaa. Samaisessa nivelkierukassa on tässä tapauksessa todettu jo aikaisemmissa tähystyksissä rappeumaperäistä vikaa. Myöskään nivelkalvon poimu ei ole tapaturmaperäinen vika, vaan rakenteellinen eli sairausperäinen löydös. Vanhan kierukkavamman jälkeistä (vain osittain jäljelle jääneen kierukan) pystyä repeämää ei voida verrata tilanteeseen, jossa aiemmin täysin terveeseen kierukkaan syntyy pystyrepeämä.
 
Vakuutusyhtiö katsoo, että hoitokulut on riittävästi korvattu ja 23.1.2009 jälkeen kyseessä on polven sairausperäisen tilan hoito eikä kustannuksia tule enää tämän jälkeen korvata tapaturmavakuutuksesta.
 
Lääketieteellinen selvitys
 
Sairauskertomusmerkintöjen 16.12.2008 mukaan vakuutettu on pari viikkoa sitten kaatunut ja kompuroinut itsensä päin tiskikonetta. Samalla on tullut kipeää etenkin oikeaan polveen ja vasempaan käteen. Ongelmana on nyt lähinnä oikean polven sisäsivun jatkuva kipu.
 
Ortopedin merkintöjen 8.1.2009 mukaan vakuutetulla on oikean polven vaivaa. Polvea on aiemmin tähystetty kahdesti, joulukuussa 2004 ja helmikuussa 2005, ja indikaationa on ollut sisemmän nivelkierukan repeämä. Nyt vakuutettu on 5.12.2008 kotona kaatunut kompastuen asianpesukoneen kanteen, tästä hän on lentänyt suoraan rähmälleen. Molemmat kyynärpäät ja molemmat polvet ovat kipeytyneet. Pikkuhiljaa muut vaivat ovat hellittäneet, mutta oikean polven kipu on säilynyt hankalana. Sisemmän nivelkierukan uudelleen repeämää sekä osittaista eturistisiteen repeämää ja myös osittaista sivusiteen repeämää on epäilty.
 
Oikean polven magneettikuvausta 23.1.2009 koskevan lausunnon mukaan siinä ei ole todettu tuoreita nivelkierukkamuutoksia. Nivelvoidekalvon poimu on todettu paksuhkoksi, lisäksi on todettu pieni Bakerin kysta. 23.1.2009 päivätyn ortopedin lausunnon mukaan kyseessä voisi olla ärtynyt nivelvoidekalvon poimu. Ilmeisesti vakuutettu on saanut suoran iskun polveensa, jonka seurauksena nivelvoidekalvon poimu on ärtynyt.
 
Oikean polven tähystystä 4.2.2009 koskevan toimenpidekertomuksen mukaan siinä on poistettu paksuuntunut ja ärtynyt nivelvoidekalvon poimu. Lisäksi toimenpiteessä on siistitty polvilumpion rustonpehmentymää sekä sisemmän nivelkierukan resektion jälkitilaa ja uutta repeämää. Sairauslomaa on kirjoitettu 4.2.-28.2.2009.
 
Sairauskertomusmerkintöjen 5.3.2009 mukaan vakuutetun oikea polvi on edelleen kovasti arka. Vakuutettu ontuu kävellessä. Sairauslomaa on kirjoitettu 5.3.-22.3.2009. Merkintöjen mukaan kyseessä on ollut sekä polven vääntövamma että suora voimakas isku polveen ja tapaturma selittää sekä kierukan repeämän että nivelvoidekalvon poimun ärtymisen.
 
Asiantuntijalausunto
 
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja toteaa, että vakuutetun oikea polvi on tähystetty aikaisemmin kahdesti joulukuussa 2004 ja helmikuussa 2005, joissa molemmissa on siistitty sisemmän nivelkierukan repeämää. 13.12.2004 mainitaan, ettei poikkeavia nivelkalvon (plica) muodostumia ollut, nivelpinnat olivat siistit. Kahden tähystyksen ja siistimisen jälkeen nivelkierukan rakenne on lähtökohtaisesti heikentynyt.
 
Vamman jälkeisten ensimmäisen ja useamman merkinnän mukaan kaatuminen on ollut suoraan polven päälle. Polven kiertovamma ilmaantuu asiakirjoihin vasta paljon myöhemmin. Arvioinnissa etusija on annettava ensimmäisille vamman jälkeisille kuvauksille. Oheismateriaaleissa mainitaan nivelkierukan horisontaalisesta ja vertikaalisesta repeämästä. Leikkauskertomuksesta 4.2.2009 tai muissa hoitavien lääkärien lausunnoissa kierukkare­peämän laadusta ei mainita mitään. Tähystyslöydöksestä ei ole valokuvaa. Jää näin ollen epäselväksi, minkä laatuinen ja kokoinen kierukkarepeämä on ollut. Vähän aiemmin suoritetussa magneettikuvauksessa repeämä ei näkynyt.
 
Sekä Bakerin kysta että mediaalinen plica ovat rakenteellisia, eivät tapaturmaperäisiä muutoksia. Niiden hoito on pääsääntöisesti konservatiivinen. Tässä leikkausindikaationa on ollut ensisijaisesti turvonnut plica ja tähystykseen on päädytty jo reilun kuukauden kuluttua vammasta. Viimeisimmän tiedon mukaan vaivat ovat jatkuneet myös leikkauksen jälkeen.
 
Vastauksina lausuntopyynnön kysymyksiin Kivoja toteaa, että vakuutetulle sairaanhoidon tarvetta ja työkyvyttömyyttä 23.1.2009 jälkeen aiheuttaneet oikean polven pitkittyneet oireet ja polvessa todetut kudosmuutokset (kuten sisemmän nivelkierukan repeämä) eivät todennäköisesti ole syy-yhteydessä 5.12.2008 sattuneeseen tapaturmaan, jossa vakuutettu on kaatunut ja saanut iskun kyseiseen polveen. Vammamekanismi ei ole ollut sellainen, että se sopii aiheuttamaan nivelkierukan repeämän terveeseen polveen. Polvessa todettuihin kudosmuutoksiin ovat todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät, kuten aikaisempien tähystysten jälkitila.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
 
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen 100.7 kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
 
Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
 
Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.
 
Vakuutettu on alun perin esitettyjen kuvausten mukaan 5.12.2008 sattuneessa tapaturmassa saanut oikeaan polveensa suoran iskuvamman. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että tällainen vammamekanismi ei lääketieteellisen tietämyksen mukaan sovi aiheuttamaan nivelkierukan repeämää terveeseen polveen. Vasta myöhemmin on esitetty, että tilanteessa olisi tapahtunut myös polven vääntövamma. Lautakunta katsoo, että alun perin esitetyt tiedot huomioiden tapaturman yhteydessä kysymys ei todennäköisesti kuitenkaan ole ollut merkityksellisistä polveen kohdistuneista vääntävistä voimista.
 
Vakuutetun oikeaa polvea oli tähystetty jo ennen tapaturmaa kahdesti. Molemmissa toimenpiteissä oli siistitty sisemmän nivelkierukan repeämää. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan kahden tähystyksen ja siistimisen jälkeen nivelkierukan rakenne on lähtökohtaisesti heikentynyt. Oikean polven tähystyksessä 4.2.2009 todetun sisemmän nivelkierukan repeämän laatu ja koko ovat jääneet epäselviksi. Tämän nivelkierukan repeämän syy-yhteyttä 5.12.2008 sattuneeseen tapaturmaan on kuitenkin pidettävä epätodennäköisenä, kun otetaan huomioon tästä tapaturmasta alun perin esitetyt tiedot sekä se, että kyseisen nivelkierukan rakenne oli todennäköisesti heikentynyt aiempien tähystysten ja siistimisten jäljiltä. Sekä Bakerin kysta että nivelvoidekalvon poimu ovat puolestaan rakenteellisia, eivät tapaturmaperäisiä muutoksia.
 
Näin ollen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että vakuutetulle sairaanhoidon tarvetta ja työkyvyttömyyttä 23.1.2009 jälkeen aiheuttaneet oikean polven pitkittyneet oireet ja polvessa todetut kudosmuutokset eivät ole lääketieteellisesti arvioiden todennäköisessä syy-yhteydessä 5.12.2008 sattuneeseen tapaturmaan. Näihin polvessa todettuihin kudosmuutoksiin ovat todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät, kuten aiempien tähystysten jälkitila sekä rakenteelliset tekijät.
 
Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä olla suorittamatta korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 23.1.2009 jälkeiseltä ajalta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisina.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi.
Sihteerinä toimi Immonen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia