Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt I.L. (syntynyt 1956) jäi 11.5.2012 päivittäistavarakaupan liukuovien väliin puristuksiin rintakehän alaosasta ja ohimoista. Vahinkoilmoituksessa I.L. kertoo niskansa retkahtaneen pahasti tapaturman yhteydessä ja että tapaturman jälkeen hän on kärsinyt muun muassa niskakivuista, näköongelmista ja pahoinvoinnista.

I.L. haki korvausta kärsimästään henkilövahingosta kaupan vastuuvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Korvauspäätös 18.7.2012

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Päätöksessään yhtiö suoritti I.L:lle korvausta kivusta ja särystä liikennevahinkolautakunnan ohjeiden ja normien luokan 2 (lievät vammat) alakolmanneksen mukaisesti yhteensä 300 euroa sekä hoitokuluista 4.6.2012 asti.

Korvauspäätös 20.7.2012

Korvauspäätöksessä yhtiö toteaa I.L:n hakeneen maksusitoumusta fysioterapiaa, 11.5.2012 sattuneen vahingon johdosta. Vakuutusyhtiö katsoo päätöksessään, ettei fysioterapiahoito ole suorassa lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen henkilövahinkoon. Tällä perusteella fysioterapiahoitoa ei korvata vastuuvakuutuksesta.

Korvauspäätös 29.10.2012

Vakuutusyhtiö käsitteli asian uudelleen Vakuutus- ja rahoitusneuvonnassa laaditun uudelleenkäsittelypyynnön johdosta.

Päätöksessään yhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä aikaisemmissa päätöksissään lausutun. Yhtiö viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan I.L:llä on ennestään ollut perussairautena spinaalistenoosi eli selkäranganahtauma ja ettei vahingon jälkeen tehdyssä MRI-tutkimuksessa ole todettu posttraumaattiseen muutokseen sopivaa löydöstä, kuten esimerkiksi nikamasiirtymää, luhistumaa tai pehmytkudosvauriota.

Vakuutusyhtiö toteaa, että I.L:lle on aiheutunut ovien väliin jäämisestä kontuusiovamma, josta voi aiheutua ohimenevää lihasjäykkyyttä. Yhtiö ei kuitenkaan pidä todennäköisenä, että vahinkotapahtuma olisi yksiselitteisesti aiheuttanut lihasjäykkyyden pitkittymisen. Yhtiön mukaan fysioterapiahoidon tarve voi johtua I.L:n perussairaudesta tai tavanomaisesta niska-hartiaseudun lihasjäykkyydestä, joka ei vaadi kehittyäkseen vammaperäistä syytä.

Näin ollen yhtiö pitää asiassa annettuja korvauspäätöksiä asianmukaisina.

Valitus

I.L. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

I.L. viittaa valituksessaan lääkärinlausuntoihin, joissa on todettu syy-yhteys aiheutuneen tapaturman ja vamman välillä. Lisäksi hän toteaa, ettei hänen vammansa ole vieläkään parantunut, vaan niskassa tuntuu edelleen kipua ja kipu säteilee myös rintakehälle.

Edellä mainituin perustein I.L. katsoo, että niskakipu on seurausta sattuneesta tapaturmasta ja että myös fysioterapia tulee siten korvata vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, käsittelyvaiheet sekä tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että voimassa olevan oikeuden mukaan vahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsijän vamman voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttajan tekoon tai laiminlyöntiin. Yhtiö viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo edelleen, ettei I.L:n fysioterapian tarve ole syy-yhteydessä liukuovien väliin jäämisestä aiheutuneeseen pehmytkudosvammaan. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan hoidon tarve johtuu todennäköisesti I.L:llä todetusta selkärangankanavan ahtaumasta. Lopuksi yhtiö toteaa vielä, että niska-hartiaseudun lihasjäykkyys on tavanomainen, useimpia ihmisiä toisinaan vaivaava ongelma, joka ei kehittyäkseen vaadi vammaperäistä syytä.

Edellä mainituin perustein yhtiö katsoo, ettei I.L. ole osoittanut niskan ja kaulan lihaksiston kireyden tai fysioterapian tarpeen syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan 11.5.2012. Vakuutuksenottaja ei siten ole korvausvastuussa fysioterapiasta syntyneistä kuluista eikä niitä näin ollen voi korvata vastuuvakuutuksesta.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olleelle päivittäistavarakaupalle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Vakuutuksenottaja on ilmoittanut, ettei sillä ole kommentoitavaa asiassa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai lääkärinlausunnot:

• sairauskertomusmerkintä 12.5.2012,
• radiologian erikoislääkärin lausunto pään magneettikuvauksesta 4.6.2012
• E-lääkärinlausunto 6.6.2012
• tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan 12.6.2012
• fysioterapeutin laatima fysioterapiaseloste 22.8.2012,
• E-lääkärinlausunto 29.11.2012

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella I.L:n tapauksessa ei ole ollut kyse erityisen vaikea-asteisesta tapaturmavammasta. Pään ja kaularangan magneettikuvaukset eivät tuoneet esiin tapaturmaperäisiä muutoksia. Käytettävissä oleviin asiakirjoihin kirjattujen diagnoosien ja tilankuvausten perusteella kyse on ollut lähinnä isku- tai puristusvammatyyppisestä tapaturmavammasta. Lausunnon mukaan fysioterapia ei ole tarpeen kuvatunkaltaisten tuoreiden isku- tai venähdystasoisten tapaturmavammojen hoidossa. Fysioterapian käyttö pitkittyneen kipuilun hoidossa viittaa pitkittyneen sairausperäisen oireilun hoitoon.

Asiantuntijalausunnossa todetaan vielä, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla fysioterapian tarve tässä vakuutetun tapauksessa liittyy pitkittyneeseen oireiluun, jonka syy-yhteys vahinkotapahtumaan 11.5.2012 on epätodennäköinen. Fysioterapia ei ole tarpeen kuvatunkaltaisten tuoreiden isku- tai venähdysvammatasoisten tapaturmavammojen hoidossa.

Asiakkaan kommentti

Vakuutuslautakunta on varannut osapuolille tilaisuuden antaa asiassa kommenttinsa asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta.

Vahingonkärsinyt I.L. on antanut kommenttinsa Harri Pihlajamäen lausunnon johdosta. Kommentissa hän toteaa olevansa eri mieltä edellä lausunnossa esitetyn kanssa. Näkemyksensä tueksi I.L. viittaa sairausker­tomukseen 29.11.2012, josta ilmenee, että pitkittynyt oireisto on tapaturman jälkeistä ja että siihen liittyy kivuliaat lihaskireydet.

I.L. katsoo siten edelleen, että hänelle määrätty fysioterapia tulisi korvata kaupan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 607 mukaan vakuutuksesta korvataan toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun vahinko todetaan vakuutuskauden aikana ja vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuvatko vahingonkärsijä I.L:n pitkittyneet niska-hartiaseudun kiputilat ja fysioterapian tarve 11.5.2012 sattuneesta korvattavasta tapahtumasta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan I.L. kärsi henkilövahingon jäädessään 11.5.2012 kaupan liukuovien väliin rintakehästä ja ohimoista. Sairauskertomusmerkinnän 12.5.2012 mukaan I.L:lla oli ollut tapaturman jälkeen pahoinvointia, särkyä ohimoilla ja näön sumentumista. Magneettikuvassa 4.6.2012 ei todettu kuitenkaan mitään normaalista poikkeavaa tai traumaperäisiä muutoksia. Fysiatrin lausunnon 6.6.2012 mukaan I.L:lla oli ollut pitkittyneesti kipuoiretta oikeanpuoleisesti kaulan ja niskan alueella ja toisaalta molemmin puolin lantioseudussa. Kaularangan liikkeissä on todettu ojennuksessa ja vasemmalle suuntautuvassa kierto- ja taivutusliikkeessä rajoitusta vahvan oikeanpuoleisen kaulaa ja niskaa ohjaavan lihaksiston kireyden vuoksi. Fysiatri on lausunnossaan arvioinut oireilun liittyvän pehmytkudosten kipeytymiseen ja suositellut jatkohoidoksi fysioterapiajaksoa. E-lausunnossa 19.11.2012 todetaan tapaturman jälkeinen pitkittynyt oireisto, johon liittyy kivuliaat lihaskireydet ja toimintakyvyn alenema.

Vakuutusyhtiö on korvannut I.L:lle tilapäisestä haitasta 300 euroa sekä hoitokulut 4.6.2012 asti. Vakuutusyhtiö on kuitenkin katsonut, ettei I.L. ole osoittanut niskan ja kaulan lihaksiston kireyden tai fysioterapian tarpeen syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan 11.5.2012. Näin ollen korvaus fysioterapiasta on evätty.

Lautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Syy-yhteyden olemassaolon toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kyseisessä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioinnista kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki on katsonut lausunnossaan, että käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella fysioterapian tarve tässä vakuutetun tapauksessa liittyy pitkittyneeseen oireiluun, jonka syy-yhteys vahinkotapahtumaan 11.5.2012 on epätodennäköinen. Fysioterapia ei ole tarpeen kuvatunkaltaisten tuoreiden isku- tai venähdysvammatasoisten tapaturmavammojen hoidossa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, että 11.5.2012 sattuneen tapaturman aiheuttamaa vammaa on korvattu riittävästi 4.6.2012 mennessä. Lautakunnan käsityksen mukaan tämän jälkeinen fysioterapiahoidon tarve ei ole enää syy-yhteydessä 11.5.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita tapauksessa lisäkorvausta.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA