Haku

VKL 606/12

Tulosta

Asianumero: VKL 606/12 (2013)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.06.2013

Matkan peruuntuminen Lääketieteellisesti pakottava syy

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1947) oli varannut 18.1.2012 matkan Saksaan veteraanien urheilukilpailuihin. Matkan oli tarkoitus alkaa 2.7.2012. 17.6.2012 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A oli loukannut selkänsä 3.3.2012 kilpailuissa. Hän oli käynyt lääkärissä 18.4.2012 selkäkipujen vuoksi. A oli peruuttanut matkansa ja hakenut sen johdosta korvausta matkavakuutuksestaan.

 

Vakuutusyhtiön päätökset

Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 11.7.2012 ja käsitellyt asiaa uudelleen 27.7. ja 16.8.2012. Yhtiö ei ole maksanut korvausta matkan peruuntumisen johdosta.

Yhtiö on todennut on käytettävissään olleisiin sairauskertomustietoihin ja selvityksiin viitaten, että kyseessä ei ole selkäkivun äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka olisi pakottavasti estänyt matkalle lähdön. Matkan peruuntumiskuluja ei korvata pelkästään sen johdosta, että matkan tarkoitus on muuttunut. Vaikka A ei ole voinut urheilla tai harjoitella matkalla normaalisti, hän on kuitenkin voinut lähteä matkalle. Kysymyksessä ei ole myöskään ollut olemassa olevan sairauden äkillinen paheneminen.

 

Valitus

A on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A on kertonut valituksessaan vammauttaneensa selkänsä 10.3.2012. Hän ei voinut lähteä matkalle, koska lääkärin määräämä Panacod-lääkitys olisi estänyt autolla ajamisen ja koska A oli varannut matkan niin, että hän menee sinne omalla autolla Ruotsin kautta. A on kertonut valituksessaan selkävaivoistaan kesällä 2012. Hänen selkäkipunsa oli kova ja hänen jalkansa olivat toimineet vain osittain ja keskivartalon lihakset olivat krampanneet voimakkaasti. A on kuitenkin valituksessaan kertonut, että hän oli heti saatuaan fasetti-injektiohoidon 10.4.2012 todennut, että kivut olivat alkaneet hellittää välittömästi. A on nyt liikuntakykyinen ja hän voi jopa juosta. Alaselässä ja lantiossa olevat kivut johtuvat varmaankin havaituista kulumista.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö kiistää vaatimuksen toistaen korvauspäätöksissä mainitsemansa. Selkävammasta mainitaan ensimmäisen kerran sairauskertomuksessa 11.6.2012. Missään aikaisemmassa sairauskertomuksessa ei ole mitään mainintaa tapaturmasta. 18.4.2012 mainitaan vain, että A oli saanut hiihdossa lihaskramppeja. Sairauskertomustietojen mukaan selkävaivaa on ollut 20 vuotta syksystä 2011 pahentuen. Matka oli varattu 18.1.2012. Jo seuraavana päivänä 19.1.2012 A oli kertonut lääkärin vastaanotolla haluavansa keskustella jo monta kuukautta kestäneestä selkävaivastaan. Kyseessä ei ole ollut vakava tapaturma tai vakava, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, sillä A on sairastanut selkävaivaa jo pitkään ennen matkan varaamista. Mitään näyttöä vakavasta tapaturmasta ei ole esitetty, vaan sairauskertomustietojen mukaan on hoidettu koko ajan selkäsairautta. Kyseessä ei myöskään ole A:n selkäsairaus­historia huomioon ottaen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka olisi estänyt matkalle lähdön. Joka tapauksessa A:n selkäkipu ei ole estänyt matkalle lähtöä, vaikka sen johdosta A ei olekaan voinut harrastaa urheilua matkan aikana. Matkan tarkoitus on muuttunut, mutta matkalle lähtöä selkävaivat eivät ole estäneet.

Siltä osin kuin A on vedonnut Panacod-lääkitykseensä matkalle lähdön estävänä seikkana, vakuutusyhtiö toteaa, että hänelle oli määrätty selkävaivaan tämä lääkitys jo elokuussa 2011 eli ennen matkan varaamista. Myöhemmin Panacodia oli määrätty selkävaivoihin lisää. Kyseessä on ollut pitkään jatkunut selkävaiva, jota on hoidettu jo ennen matkan varaamista, ja hoito on ollut kesken. Selkävaivat sekä siihen määrätty lääkitys ovat olleet A:n tiedossa jo ennen matkan varaamista. Tälläkään perusteella kyse ei ole vakuutuksesta korvattavasta tapahtumasta.

 

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

  • korvaushakemus 5.7.2012 (ilmoituspäivä 17.6.2012)
  • korvauspäätökset ja A:n kirjelmät vakuutusyhtiölle
  • E-lausunto 4.10.2012
  • ortopedian merkinnät 18.9.2007–25.4.2012
  • fysiatrian merkinnät 31.8.2012
  • lannerangan magneettikuvauslausunto 10.9.2012
  • fysiatrian merkintä 16.8.2012
  • terveysaseman merkintöjä 19.–29.8.2011 sekä 19.1.–20.6.2012
  • lannerangan magneettitutkimuslausunto 17.4.2012
  • ENMG-tutkimuslausunto 7.11.2012
  • A-todistuksia
  • matka-asiakirjoja
  • vakuutusyhtiön käsittelymuistio
  • vakuutusehdot

19.1.2012 päivätystä terveyskeskusmerkinnästä ilmenee, että A oli halunnut keskustella selkäkivustaan, joka oli nyt lähinnä alaselässä ja ollut monta kuukautta.

18.4.2012 päivätystä merkinnästä ilmenee, että A oli käynyt fysioterapeutilla 23.1.2012 selkävaivojen takia. A:lle oli noussut keuhkokuume 12.4., johon hän oli saanut antibioottikuurin. Samalla myös alaselän kipu oli väistynyt. A oli itse epäillyt, että mahdollisesti jonkinlainen tulehdus olisi ollut selän alaosassa.

11.6.2012 tehdyssä merkinnässä on todettu, että A:lla on ollut maaliskuusta 2012 alkaen selkävaivoja.

4.10.2012 päivätyssä E-lausunnossa on todettu, että tapaturma olisi sattunut 28.2.2012 ja että taustalla on ollut helmikuussa 2012 sattunut urheilutapaturma.

11.4.2012 sairaalan ortopedian merkinnässä todetaan, että A on tullut tutkimuksiin selkävaivan takia. ”Entinen urheilija, harrastanut -- ja edelleenkin aktiivisesti harrastaa. Tätä nykyä eläkkeellä. Aikaisemmin ollut kaularangassa prolapsi, vaikutti oikean käden toimintaa heikentävästi. Tämä korjaantunut konservatiivisesti. Oikea polvi tähystetty täällä aikaisemmin vuonna 2007. Tästä potilas saanut avun. Selkävaivaa ollut 20 vuotta syksystä pahentuen. Kipu on lumbosakraalirajassa keskellä oikeavoittoisesti säteillen kramppina molempien reisien tasolle, ei polven alapuolelle. Lisäksi ollut molempien käsien I–III sormissa puutumista yöllä.  Tätä nykyä asentoa kääntäessä yöllä kipua alaselkään. Kävellä voi käytännössä rajatta, juoksussa tulee heti kipua ja jalat kramppaavat.”

31.8.2012 sairaalan fysiatrian merkinnässä todetaan esitietoina: ”2/12 hiihtolenkillä alamäessä päätynyt hyppyriin, josta kaatunut istualleen. Tämän jälkeen tuli kipua häntäluun seutuun sekä sacrumiin ja alkoi alaraajojen puutuminen ja kramppailu.”

A:n 26.7.2012 vakuutusyhtiölle lähettämässä sähköpostiviestissä A on todennut, että vahinko sattui 10.3. urheilutapahtumassa eikä 3.3., kuten A oli aikaisemmin kertonut. 13.3. A:n selkä oli mennyt totaalisesti jumiin ja siinä oli kova kipu.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdon 3.3.2 mukaan matkan peruuntuminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun tai hänen lähiomaisensa kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta, odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vain sellaiset matkan peruuntumiskulut, jotka vakuutettu itse on velvollinen maksamaan ja, joista ei ole tai ei olisi ollut takaisinsaantioikeutta, ovat korvattavia.

Matkan peruuntuminen korvataan myös silloin, kun peruuntumisen syynä on ennen matkan varaamista olleen vakuutetun sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka pakottavasti estää matkalle lähdön.

Ratkaisu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n matka peruuntunut ehdossa 3.3.2 korvaukseen oikeuttavalla tavalla.

A on varannut matkan 18.1.2012. Hän on ollut lääkärin vastaanotolla jo seuraavana päivänä 19.1.2012 tuohon mennessä monta kuukautta jatkuneen selkäkivun johdosta. A:lla on siis ollut selkävaivoja pitkään jo ennen matkan varaamista ja myös välittömästi matkan varaamisen jälkeen. Rappeutumaperäiseen selkäsairauteen kuuluu tyypillisesti, että oireet vaihtelevat eri aikoina.

Asiassa jää epäselväksi, millainen tapaturma A:n selkään on kohdistunut hänen kuvaamassaan urheilutapahtumassa talvella 2012. Lannerangan magneettikuvauksesta 17.4.2012 laaditusta lausunnosta sekä sairauskertomuksesta 25.4.2012 ilmenee, että A:lla oli todettu lannerangassa runsaasti rappeutumamuutoksia. Lannerangan magneettikuvauksesta 10.9.2012 laaditusta lausunnosta ilmenee, että A:lla on voimakasasteista fasettinivelartroosia ja kystamuutos, joka ahtauttaa selkäydinkanavaa ainakin keskivahvan stenoosin asteisesti. Nämä muutokset selittävät hyvin A:lla pitkään jatkuneet ja aaltoilevasti eri aikoina tutkimusten ja hoidon tarvetta aiheuttaneet selkävaivat.

A:n valituksessaan kertoman mukaan hänelle oli annettu ensimmäisen kerran selkään kortisonipistos 10.4.2012, minkä jälkeen kivut olivat lakanneet. Lautakunnan käytettävissä olevissa asiakirjoissa ei ole merkintöjä tuolloin annetusta pistoksesta. E-lausunnon 4.10.2012 mukaan A:lle oli annettu pistos 4.10.2012. Sairauskertomuksesta 11.4.2012 ilmenee, että A oli hakeutunut sinä päivänä vastaanotolle selkäkivun vuoksi. Sairauskertomukseen tuolta päivältä on merkitty mm. että ”potilas kokee oireen niin hankalaksi, että toivoo magneettikuvausta – – . Selkää saa ja pitää käyttää normaalisti kivun mukaan ja kivusta huolimatta”.

A on hakenut 17.6.2012 korvausta matkan peruuntumisen johdosta merkiten tapahtumapäiväksi 15.6.2012. Asiakirjojen perusteella jää epäselväksi, onko A:n tuolloisessa lääketieteellisessä kiputilanteessa tapahtunut ylipäänsä vakuutusehtojen edellyttämää pahentumista vai onko hänen oireilunsa jatkunut silloin samantasoisena kuin mitä se oli 19.1.2012 päivätyn sairauskertomuksen mukaan ollut jo kuukausia ennen matkan varaamista (joka oli tapahtunut 18.1.2012).

Lautakunnan käsityksen mukaan on joka tapauksessa selvää, ettei A:n selkäsairauden oireiden mahdollinen pahentuminen matkan varaamisen 18.1.2012 jälkeen ole ollut vakuutusehdoissa edellytetyin tavoin odottamatonta, kun otetaan huomioon A:n selän sairaushistoria. Kysymys ei siten ole ehdon 3.3.2 perusteella korvattavasta matkan peruuntumisesta.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä ehtojen mukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia