Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 14.6.2011 mukaan vakuutettu A:n (s. 1994) jalka lipesi kotipihassa 16.2.2011 sillä seurauksella, että A kaatui ja löi jo aiemmin tähystetyn vasemman polvensa, jolloin polvi kipeytyi. Aiempi tähystystoimenpide oli liittynyt vuonna 2009 sattuneeseen koulutapaturmaan, jossa polvi oli vääntynyt ja polvilumpio mennyt sijoiltaan. Tämä tapaturma oli käsitelty ja sen hoitokulut korvattu koulun oppilaille otetusta ryhmätapaturmavakuutuksesta. Polvi tähystettiin uudelleen 19.5.2011. Tämän toimenpiteen jälkeenkin polveen jäi kiputila ja epävakautta ja siihen tehtiin useita uusia toimenpiteitä. A haki tapaturman 16.2.2011 jälkeisistä polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi 16.2.2011 sattuneen tapaturman selvittelykuluina tutkimus- ja hoitokulut 19.5.2011 saakka, mutta hylkäsi tämän jälkeen aiheutuneet kulut katsoen, että hoidon ja tutkimuksen tarve johtui tapaturmasta riippumattomasta polven tilasta eli polven rustonpehmentymätaudista (kondromalasia) ja polven rakenteellisesta poikkeavuudesta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A kaatui 16.2.2011 kotipihassa ja meni lääkärille 18.2.2011 tutkituttamaan polvea. Polvi oli tuolloin huomattavan kipeä ja A pelkäsi vanhan vaivan uusiutuneen. Valitettavasti A:ta tutkinut lääkäri ei ole kirjannut käynnin syytä sairauskertomukseen. Vakuutusyhtiö on vedonnut ratkaisussaan tähän kirjaamisvirheeseen. Vuoden 2009 tähystystoimenpiteen ja 19.5.2011 tehdyn tähystystoimenpiteen suorittanut lääkäri on katsonut, että A:n polvessa on rustonpehmentymää ja rakenteellinen poikkeavuus.

Polven oireilun jatkuttua A hakeutui yksityissektorille tutkittavaksi. Tällöin havaittiin, että vasemman polven polvilumpio oli huomattavan löysä. Tilanteen korjaamiseksi tehtiin polvilumpion kulku-uraa korjaava toimenpide (tuberositas tibiaen medialisaatio), minkä jälkeen polveen jäi CRPS-tyyppinen kiputilanne. Kipua yritettiin helpottaa vajaa puoli vuotta myöhemmin leikkausruuvien poistamisella, mutta se ei tilannetta auttanut. Sittemmin tehtiin vielä keskussairaalassa polven stabilointitoimenpide, mikä ei sinänsä vähentänyt kivun tunnetta. Polvi on kuitenkin mahdollisesti hieman tukevampi. Jatkohoito tapahtuu fysioterapeuttien, psykologien, psykiatrin sekä kipulääkäreiden ohjaamana.

A viittaa häntä keskussairaalassa hoitaneen lääkärin 10.9.2014 päivättyyn lausuntoon, jonka mukaan rustonpehmentymän ei nykyään katsota aiheuttavan itsenäisesti oireita. Lisäksi A:n polvessa on kiistatta ollut tapaturmainen sijoiltaanmeno. Rakenteellinen poikkeavuus on korkeintaan vähäistä. A katsoo, että polven tutkimus- ja hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta täysimääräisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Lääkärinlausunnoista ilmenee, että A:lla on polvilumpionivelen rustosairaus, kondromalasia. Tähystyksessä 19.5.2011 on todettu, että reisiluun lumpioura on hyvin laakea ja polvilumpio kulkee virheellisesti ulkosyrjällä. Tähystyksessä ei ole todettu sellaisia tuoreita repeämiä, jotka kertoisivat polvilumpion akuutista sijoiltaanmenosta. Kondromalasia ja polvilumpion sijoiltaanmenolle altistava laakea lumpioura ovat tapaturmasta riippumattomia löydöksiä, joista aiheutunut hoidon tarve ei oikeuta korvaukseen tapaturmavakuutuksesta.

Yhtiö toteaa korvanneensa 19.5.2011 mennessä syntyneet hoitokulut vaivojen tapaturmaperäisyyden selvittämiseksi. Tämän jälkeen A:n vasemman polven hoidon ja tutkimuksen tarve on johtunut edellä mainituista, tapaturmasta riippumattomista löydöksistä. Vakuutusyhtiö pitää antamiaan korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina ja katsoo, ettei syitä niiden muuttamiseen ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 29.8.2012, 6.9.2012, 19.12.2012, 3.1.2013, 18.1.2013 ja 10.9.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 30.3.2011–19.5.2011 sekä sairaalalähete 18.2.2011. Lautakunnan käyttöön ei ole toimitettu vuoden 2009 koulutapaturmaan liittyviä lääketieteellisiä selvityksiä.

Sairaalalähetteen 18.2.2011 mukaan A:n vasen polvi on tähystetty lokakuussa 2009. Toimenpiteessä on poistettu irronnut rustonkappale. Toimenpiteen jälkeen polvi on lyhyen aikaa ollut kohtalaisen hyvä, mutta liki koko vuoden 2010 on ollut pahenevasti oiretta. Polvi on varausarka ja kipu tuntuu polvilumpion alapuolella, mikä rajoittaa voimakkaasti liikuntaharrastuksia. Rasituksen jälkeen polvi on öisinkin särkevä. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole tullut erityistä esille. A:lle on tehty lähete aluesairaalan kirurgian poliklinikalle. Kirurgian poliklinikan sairauskertomusmerkinnän 30.3.2011 mukaan polveen on vuoden 2009 tähystyksen jälkeen tullut uudelleen oireilua, nyt pahiten kiusannut viimeiset viikot sen jälkeen, kun A on kaatunut ja lyönyt vasemman polvilumpionsa. A:ta tutkinut lääkäri on pitänyt A:n kuvaamia oireita polvilumpion rustonpehmentymälle tyypillisinä: A herää yöllä kiputuntemukseen, kun liikuttaa ilmeisesti paikallaan ollutta jalkaa, rappukävely on hankalaa ja koukistus-ojennusliikkeessä tuntuu selkeä aristava rutina polvilumpiossa. Kliinisessä tutkimuksessa polvilumpion höyläys on ollut kivulias, reuna ei ole aristanut. Nivelraoissa ei ole todettu minkäänlaista tunnusteluarkuutta ja polvi on ollut vakaa. A on ohjattu fysioterapeutille ja hänelle on annettu ohjeistusta polvilumpion rustonpehmentymätaudin hoidosta. Merkinnän 15.4.2011 mukaan polven ongelmat ovat jatkuneet. Koska taustalla on ollut kaatuminen suoraan polvilumpion päälle, kirurgi on päätynyt polven tähystykseen. Toimenpidekertomuksen 19.5.2011 mukaan tähystyksessä on todettu lumpion kulkevan nivelen ulkoreunalla. Reisiluun ura on todettu laakeaksi ja lumpion rustopinta pehmeäksi. Polveen on tehty ulkosyrjän kudosten vapautustoimenpide.

E-lausunnon 29.8.2012 mukaan polven oireilu on jatkunut myös toimenpiteen 19.5.2011 jälkeen: polvessa on ollut voimakkaita kipuja, muljahtelun (subluksaation) tuntemuksia sekä yösärkyä. Tässä lausunnossa mainitaan tapaturmamekanismiksi polven vääntyminen kotipihalla liukastuessa. E-lausunnon 6.9.2012 mukaan polveen on tehty tämän oireiston vuoksi polvilumpion kulku-uraa korjaava ns. Elmslie-Trillat -toimenpide. E-lausunnon 19.12.2012 mukaan toipumista tämän toimenpiteen jälkeen on hankaloittanut polvikipu, joka on paikantunut kiinnitysruuvien kohdalle. Tässä lausunnossa mainitaan, että polvilumpio on tapaturman 16.2.2011 yhteydessä mennyt sijoiltaan. E-lausunnon 3.1.2013 mukaan kiinnitysruuvit on ao. päivänä poistettu.

E-lausunnon 10.9.2014 mukaan A:n polven magneettitutkimuksessa ei vuoden 2009 tapaturman jälkeen ole ollut nähtävissä merkittävää anatomista poikkeavuutta. Tutkimuksessa on nähty mm. polvilumpion sijoiltaanmenoon liittyvää luuturvotusta. Lausunnon mukaan polvilumpion rustonpehmentymätaudin, johon liittyviä muutoksia A:lla on todettu, ei nykyään katsota aiheuttavan itsenäisesti oireita, vaan puhutaan enemmänkin anterior knee pain -tyyppisestä kipuilusta, mikäli polven etuosaan kipua liittyy. A:n kohdalla kuitenkin polvilumpion rustovauriot ovat erittäin todennäköisesti ensimmäiseen, tapaturmaiseen sijoiltaanmenoon liittyviä. Tämän tapaturman jälkeen tehdyn tähystyksen jälkeen polvi on ollut pitkän aikaa hyvä, niin kuin polvilumpion sijoiltaanmenon jälkeen yleensä on, kunnes lumpio kotona kaatumisen jälkeen meni uudelleen sijoiltaan. Tapaturmaisen polvilumpion sijoiltaanmenon ja leikkausten jälkeen A:lle on kehittynyt hankalasti hoidettava CRPS-tyyppinen polven kipuilu. Polvilumpioon on jäänyt edelleen muljahtelutuntemusta, minkä vuoksi keskussairaalassa on tehty vielä kaksi toimenpidettä. Toimenpiteistä ei ole ollut apua kiputilaan, mutta polvi tuntuu ehkä jonkin verran tukevammalta. Kroonisen kivun hoidot jatkuvat kuntoutusosastolla psykologien, fysioterapeuttien ja fysiatrian toimesta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja huomauttaa, että tapauksen arviointi on hankalaa, koska vuonna 2009 sattuneeseen koulutapaturmaan liittyviä lääketieteellisiä selvityksiä ei ole käytettävissä. Myöskään röntgentutkimuskuvia tai -lausuntoja ei ole käytettävissä vammojen ja rakenteellisten poikkeavuuksien arvioimiseksi. Viisi ensimmäistä E-lausuntoa laatinut lääkäri ei ole lainkaan huomioinut polvessa ennen tapaturmaa 2011 ollutta aikaisempaa tapaturmaa 2009. Sekä E-lausunnossa 19.12.2012 että 10.9.2014 esitetään, että kaatumisessa 2011 polvilumpio olisi mennyt sijoiltaan. Tätä ei voida kuitenkaan alkuperäisten useamman merkinnän mukaan todentaa. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä ei edes mainita tapaturmasta eikä toisellakaan lumpion akuutista sijoiltaanmenosta, vaan polvilumpion lyömisestä kaatumisen yhdessä.

Kivioja toteaa, että polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus liittyy tavanomaisesti polven rakenteelliseen vikaan, jollaisia voi olla useammanlaisia. On harvinaista, että lumpio menisi sijoiltaan ilman mitään altistavaa tekijää. Kun vuoden 2009 tapaturman tiedot puuttuvat, ei voida todentaa, kuinka merkittävä vammamekanismi on tuolloin ollut ja onko sen jälkitila yksinomaan ollut aiheuttamassa polvivaivoja. Nämä polvivaivat ovat johtaneet lähetteen 18.2.2011 kirjoittamiseen. Jatkossa polveen on todettu kohdistuneen kaatuessa ruhjevamma. Selvitysten mukaan 16.2.2011 ei ole tapahtunut polvilumpion sijoiltaanmenoa. Mahdollisten tapaturmaperäisten vaurioiden toteamiseksi ja hoitamiseksi on 19.5.2011 tehty tähystys. Vuonna 2012 tehty Elmslie-Trillat -toimenpide, jolla on muutettu polvilumpion kulkureittiä, on toimenpide, joka yleensä tehdään polvilumpion tavantakaisen sijoiltaanmenon, ei polven ruhjevamman vuoksi. Asiakirjojen mukaan kyseisen toimenpiteen tulos ei ole ollut optimaalinen, vaan mm. lumpiojänteen kiinnityskohta on jouduttu palauttamaan ennalleen.

Esitettyjen tietojen perusteella Kivioja katsoo, että on epätodennäköistä, että 16.2.2011 olisi tapahtunut polvilumpion sijoiltaanmeno. Tuolloin on tapahtunut korkeintaan polveen kohdistunut iskuvamma, josta ei ole ollut kliinisiä merkkejä ensikäynneillä lääkärissä. Kivioja katsoo, että polven tutkimus- ja hoitokulut on perusteltua korvata tapaturmaan liittyvinä 19.5.2011 saakka. Polven oireiluun ja paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vasemman polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus, johon liittyy polvilumpion rustovaurio.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 16.2.2011 liittyvinä.

Osassa Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettuja asiakirjoja viitataan oireilun mahdolliseen yhteyteen vuonna 2009 sattuneeseen tapaturmaan. Asiakirjoista ei ilmene, onko A:n yksityistapaturmavakuutus ollut voimassa tämän tapaturman sattuessa. Myöskään ei ilmene, onko vakuutusyhtiö antanut korvauspäätöstä vuoden 2009 tapaturman osalta. Vakuutuslautakunta ei käsittele asiaa tältä osin.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ’Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä’ mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Vakuutuslautakunnan arvioitavana olevasta, 16.2.2011 sattuneesta tapaturmasta on esitetty osittain toisistaan poikkeavia selvityksiä. Vahinkoilmoituksen mukaan A on liukastunut ja lyönyt polvensa. Ensimmäistä lääkärikontaktia koskevassa merkinnässä (lähete 18.2.2011) ei mainita minkäänlaista tapaturmaa sattuneen. Sairauskertomustekstissä 30.3.2011 mainitaan, että polven tilanne on pahentunut, kun A on kaatunut ja lyönyt polven. Alkuvaiheen selvityksissä ei mainita polven ruhjeeseen tai polvilumpion sijoiltaanmenoon liittyviä löydöksiä. Tähystystoimenpiteessä 19.5.2011 on todettu polvilumpion rustonpehmentymätautiin liittyviä muutoksia, laakea polvilumpioura sekä se, että polvilumpio kulkee nivelen ulkoreunalla. Myöhemmissä E-lausunnoissa on mainittu, että polvi olisi kaatumisen yhteydessä vääntynyt ja polvilumpio mennyt sijoiltaan. Polven tilan korjaamiseksi on tehty useita leikkaustoimenpiteitä. Polvesta on saatu hieman tukevampi, mutta siihen on jäänyt kiputila.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle 16.2.2011 sattunut tapaturma vaikuttaa alkuvaiheen tietojen perusteella mekanismiltaan lievältä. Ottaen huomioon alkuvaiheen tiedot ja 19.5.2011 tehdyn tähystystoimenpiteen löydökset Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vasempaan polveen on tapaturmassa 16.2.2011 osoitettu kohdistuneen ruhjevamma, mutta ei polvilumpion sijoiltaanmenoa. Tähystystoimenpiteessä todetut rustonpehmentymä, laakea lumpioura ja polvilumpion poikkeava kulku-ura ovat tapaturmasta 16.2.2011 riippumattomia muutoksia, jotka eivät oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että polven tutkimuksen ja hoidon tarve on ollut syy-yhteydessä tapaturmaan 16.2.2011 tähystykseen 19.5.2011 saakka. Vakuutusyhtiön maksama korvaus on siten vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Sibakov