Vakuutettu sairastaa erittäin vaikeaa ääniyliherkkyyttä (hyperacusis) ja myös korvien soimista eli tinnitusta. Kertomansa mukaan hän ei ollut saanut Suomessa sairauteensa riittävää hoitoa ja oli näin ollen hakeutunut suomalaisen lääkärin suosituksesta hoidettavaksi Lontooseen eräälle klinikalle. Korvausta Lontoon klinikalla aiheutuneista sairaudenhoitokuluista haettiin sairauskuluvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätökset
Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätökset 24.4.2005 ja 1.11.2005. Yhtiö on evännyt korvauksen maksamisen katsoen, että vakuutetun saamaa hoitoa ei ole pidettävä käypänä hoitona. Sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että kulut ovat aiheutuneet Suomessa ja että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman hoitamiseksi.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta.
Vakuutettu on joutunut hakeutumaan suomalaisen lääkärin neuvosta Lontooseen saamaan hoitoa vaikeaan ääniyliherkkyyteensä. Hoito toteutetaan terapiajaksoissa. Kyseinen hoito on asiantuntijoiden mukaan lääketieteellisesti hyväksyttyä, joskaan Suomessa hoitomuotoa ei yleisesti tunneta. Toisaalta vakuutusyhtiö ei voi vedota vakuutusehtojen kohtaan 70.1, joka koskee kulujen aiheutumista Suomessa, koska vetoaminen on tässä tilanteessa kohtuutonta siitä syystä, että vakuutetulle annettavaa hoitoa ei ole edes saatavissa Suomesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö kiistää korvausvaatimuksen. Kyseessä ei ole korvattava hoitokulu. Hoitokulut eivät ole syntyneet Suomessa (ehto 70.1) eikä kyseessä ole myöskään vakuutusehdoissa tarkoitettu matkasairaus. Ulkomailla annetusta hoidosta ei ole annettu korvaussitoumusta. Toisaalta vakuutetulle annettu hoito ei myöskään ole vakuutusehdon 70.2 mukaista lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Kyseessä oleva hoito ei perustu näyttöön perustuvaan lääketieteeseen. Näyttö hoidon tehosta puuttuu eikä se näin ollen ole käypää hoitoa.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutusehdot
Vakuutusehdon 70.1 mukaan vakuutuksesta korvataan ne vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet kohdassa 70.2 mainitut vakuutetun sairaudesta tai vammasta Suomessa syntyneet kulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla.
Ehdon 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Ratkaisu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle Lontoossa ääniyliherkkyyteen annettu hoito korvattava vakuutuksen perusteella.
Asiassa on riidatonta, että hoitokulut ovat aiheutuneet muualla kuin Suomessa. Hoitokulujen ei voida katsoa syntyneen Suomessa yksinomaan sillä perusteella, että vakuutettu on hakeutunut hoitoon Lontooseen hänen kertomansa mukaan Suomessa vakuutettua hoitaneen lääkärin kehotuksesta.
Vapaaehtoisen sairauskuluvakuutuksen korvausturvan piiri käy ilmi vakuutusehdoista. Korvausturvan laajuus määrittää myös vakuutusmaksun, jonka vakuutettu maksaa. Esillä oleva tapaus ei ole sellainen, jossa vakuutusehdon soveltamista voitaisiin pitää kohtuuttomana.
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo, jäsenet Helle ja Korpiola sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA