Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 27.6.2012 mukaan vakuutettu A (s. 1941) meni 6.3.2010 miesystävänsä kanssa nukkumaan, kun tämä alkoi kovakouraisesti rynkyttää A:ta sängyn päätyä vasten. A:n niska oli pahasti mutkalla. Muutaman päivän päästä alkoi puristava päänsärky ja nykyään niska oireilee usein ja vaatii hierontaa. A haki niskan hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksissään A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Alkuvaiheen selvityksistä ei ilmennyt vahinkoilmoituksessa kuvatun kaltaista vahinkotapahtumaa. Lisäksi yhtiö totesi, että A:lla oli todettu kaularangan rappeumaa sekä jäykkyyttä niska-hartialihaksissa. Yhtiö katsoi, ettei niskan tutkimusta ja hoitoa vaatinut oireilu ollut johtunut kuvatusta vahinkotapahtumasta, vaan siitä riippumattomista sairausperäisistä syistä. Näin ollen korvaushakemus hylättiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että hänelle on jäänyt kaularankaan ikuinen vamma väkivallan seurauksena. Viikon kuluttua vahinkotapahtumasta on alkanut kova puristava päänsärky ja huimaus. Nyt A joutuu syömään paljon kipulääkkeitä ja lihaksia rentouttavia lääkkeitä ja käymään hierojalla. A katsoo, että kulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö pitää A:n kaularangassa todettuja muutoksia kulumaperäisinä ja katsoo, etteivät muutokset ole voineet aiheutua A:n kuvaamassa vahinkotapahtumassa. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata vahinkotapahtumasta riippumatonta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ja lausuntoja ajalta 16.3.2010–20.6.2013.

Sairauskertomustekstin 16.3.2010 mukaan A on hakeutunut terveyskeskukseen poskiontelovaivojen ja päänsäryn vuoksi. Oireisiin on määrätty Amorion- ja Duact-lääkitykset. Poskiontelontulehduksen oireita on edelleen tutkittu ja hoidettu yksityisen lääkäriaseman vastaanottokäynneillä 22., 26. ja 29.3.2010. A on 1., 2. ja 9.4.2010 ollut terveyskeskuksessa tutkittavana mm. päänsärkyoireiston takia. Oireistoa on pidetty jännityspäänsärkynä tai mahdollisena Linatil-lääkityksen aiheuttamana hermostolliseen verisuonihäiriöön liittyvänä turvotuksena.

A on hakeutunut neurologin tutkittavaksi 27.4.2010. Tätä käyntiä koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on ilmaantunut maaliskuun 2010 puolivälin paikkeilla puristava päänsärky, johon on liittynyt ohimoiden oikeavoittoista turvotusta. Särkyyn ei ole liittynyt pahoinvointia, valonarkuutta tai ääniherkkyyttä. Särky on ollut pahempaa rasituksen jälkeen. A:n neurologinen status on kliinisessä tutkimuksessa ollut normaali. Niska-hartialihaksissa on todettu voimaksa jännitys. A on ohjattu pään magneettitutkimukseen ja hänelle on määrätty säryn hoitoon Pronaxen- ja Opamox-lääkitykset. Merkinnän 28.4.2010 mukaan pään magneettitutkimuksen löydökset ovat olleet normaalit. Kaularangassa on todettu kulumamuutoksia. Neurologi on arvioinut, että oireistossa on kyse niska-hartia-lihasjännityksestä ja kaularankakulumista johtuvasta päänsärystä. Neurologin sairauskertomustekstin 10.8.2012 mukaan A:lla on taas ollut niska-päänsärkyvaivoja edellisestä syksystä alkaen. Tällä käynnillä A on kertonut 6.3.2010 sattuneesta väkivaltaisesta tilanteesta yhdynnän yhteydessä; A:n päätä on työnnetty sängyn päätyä vasten. Päänsärkyoireet ovat alkaneet viikon kuluttua tapahtuneesta ja A:lla on tästä lähtien ollut toistuvasti niska- ja päänsärkyoireita. Aiemmin tällaista oireilua ei ole ollut. Neurologi on todennut kliinisessä tutkimuksessa voimakkaan jännityksen niska-hartialihaksissa ja pitänyt oireilua edelleen niska-hartialihasjännityksestä johtuvana päänsärkynä.

Edelleen vaikeutuneen niskakivun vuoksi on 10.6.2013 tehty kaularangan magneettitutkimus, jossa on todettu kaularangan yläosassa ensimmäisen ja toisen kaulanikaman tasolla voimakasta nivelrikkoa ja tähän liittyen nivelkapselin liikakasvua, mutta ei akuuttia turvotusta eikä selkeää hermopinnettä aiheuttavaa. Toisen–kuudennen kaulanikaman tasolla on todettu lähinnä pikkuniveliin painottuvaa nivelrikkoa, mutta myös kohtalaista selkärangan nivelrikkoa erityisesti viidennen ja kuudennen sekä kuudennen ja seitsemännen kaulanikaman välillä. Merkitsevää juuriaukkoahtautta ei ole todettu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n niskaoireistoon liittyviä tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunta pitää sinänsä uskottavana, että A:n ilmoittama tapaturma 6.3.2010 on sattunut A:n kuvaamalla tavalla. Lautakunta toteaa kuitenkin, että A on lääketieteellisten selvitysten perusteella hakeutunut päänsärkyoireiston vuoksi lääkärin tutkittavaksi vasta huhtikuussa 2010. Tehdyssä pään ja kaularangan magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia; sen sijaan on todettu kaularangan kulumaa. Oireiston on arvioitu johtuvan niska-hartiaseudun lihasten jännityksestä ja kaularangan kulumamuutoksista. Vakuutuslautakunta toteaa, että kaularangan kulumamuutokset syntyvät pidemmän ajan kuluessa eivätkä ne sovi ajallisesti tai laadullisesti tapaturmasta 6.3.2010 syntyneiksi. Vakuutuslautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov