Haku

VKL 602/07

Tulosta

Asianumero: VKL 602/07 (2008)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 15.05.2008

Hoitokulujen korvaaminen Kasvojen alueen mansikkaluomen poisto Oliko kysymys korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta?

Vakuutetulla (syntynyt v. 1985) on oikean silmän alapuolella synnynnäinen punainen ns. mansikkaluomeksi kutsuttu noin 25 x 13 mm:n kokoinen verisuonimuutos. Vakuutettu hakeutui muutoksen poistamiseksi lääkäriasemalle, jossa hänelle annettiin laserhoitoja. Yhden hoitokerran hinta oli 323,50 euroa. Korvausta hoidon kustannuksista haettiin vakuutetun sairausvakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta hoitoja päätöksellä 26.4.2007. Vakuutusyhtiö vetosi vakuutusehtoihin, joiden mukaan hoitokulukorvausta ei makseta kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia. Vakuutusyhtiö katsoi lääketieteellisen kokemuksensa perusteella, että mansikkaluomi ei ole sairaus ja että kyseessä on kosmeettinen hoito.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutetun mielestä kyseessä ei ole kosmeettinen hoito. Tarkoitus ei ole parannella ulkonäköä vaan poistattaa kasvoilta synnynnäinen epämuodostuma, joka hankaloittaa elämää. Koko lapsuuden ajan hän on joutunut kohtaamaan toisten ihmisten säikähtäneitä reaktioita ja kyselyitä, että mikä silmään on sattunut. Mansikkaluomi sijaitsee näkyvällä ja aralla alueella aivan silmän alla. Tämän vuoksi häntä piti suojella koulukiusaamisilta ja myös siltä, ettei hän satuttaisi itseään. Varsinkin hyvin pienenä hän saattoi vahingossa kynsiä luomea.
 
Nykyäänkin hän joutuu kamppailemaan päivittäin ongelman kanssa. Hän on palvelualalla töissä ja päivittäin ihmisten kanssa tekemisissä. Ilman kalliita peitevoiteita hän ei pärjäisi työelämässä, eikä niinkään sosiaalisessa elämässä. Luomen peittäminen ei poista ongelmaa. Tämä tuottaa suurta henkistä kipua eikä ole normaalia. Hän haluaisi elää normaalisti pelkäämättä muiden ihmisten katseita ja syrjityksi tulemista.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden kohdan 3.1 mukaan vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
 
Ehtokohdan 3.1.11 mukaan hoitokulukorvausta ei makseta kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia. Ehtokohdan 3.1 mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan korvatun tapaturman aiheuttaman plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen kustannukset. Plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta on sovittava etukäteen vakuutusyhtiön kanssa.
 
Saatujen selvitysten perusteella kyseessä on ollut kosmeettinen hoito, joka ei ole vakuutuksesta korvattavaa. Mansikkaluomen poisto ei ole vakuutusehtojen tarkoittama sairaus, jonka hoito olisi välttämätöntä. Asiaan liittyvästä selvityksestä, mm. hoitavan lääkärin merkinnät, ei käy ilmi mitään sellaista, jonka perusteella hoidon tarpeen voitaisiin katsoa johtuvan sairaudesta. Näillä tiedoilla vakuutusyhtiö ei näe syytä muuttaa päätöstään.
 
Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on toimitettu jäljennös vakuutetulle lääkäriasemalla annettua hoitoa koskevasta kertomuksesta ajalta 28.12.2006 – 13.4.2007. Hoitokertomuksen mukaan kysymys on ollut kasvojen hemangiooman eli ns. mansikkaluomen laserhoidosta.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Sovellettavat vakuutusehdot
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta suoritetaan korvausta vakuutetun sairaanhoidon kustannuksista siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on määritelty.
 
Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Lisäksi kohdan mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
 
Ehtokohdan 3.1.11 mukaan hoitokulukorvausta ei makseta kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia. Ehtokohdan 3.1 mukaan korvattavia hoitokuluja ovat tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen kustannukset. Plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta on sovittava etukäteen vakuutusyhtiön kanssa.
 
Asian arviointi
Hoitoasiakirjojen mukaan vakuutetulle on annettu laserhoitoa kasvojen synnynnäiseen hemangioomaan eli ns. mansikkaluomeen. Kysymyksessä on vaaraton, mutta kuitenkin kosmeettista haittaa aiheuttava muutos kasvojen iholla. Lautakunnan käsityksen mukaan tällainen muutos ei ole terveydentilaa vaarantava eikä sitä yleisessä kielenkäytössä pidetä sairautena. Lausuntopyynnössä esittämänsä kuvauksen perusteella vakuutettu onkin hakeutunut hoitoon nimenomaan muutoksen aiheuttaman kosmeettisen haitan takia. 
 
Selostetuista syistä lautakunta katsoo, että vakuutetun ihomuutokseen kohdistunutta hoitoa on pidettävä vakuutusehtojen kohdan 3.1.11. rajoituksessa mainittuna kosmeettisena hoitona, joten siitä ei vakuutusehtojen mukaan makseta korvausta. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Lehti. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia