Vakuutettu (syntynyt v. 1954) oli purkanut rakennustelineitä 28.9.2005, kun osa telineestä petti ja putosi hänen päälleen. Vakuutettu sai vammoja kasvoihinsa ja myös hänen silmälasinsa rikkoutuivat. Optikko arvioi lasien korjaamisen tulevan maksamaan 640 euroa. Koska laseja ei ehditty korjata ennen vakuutetun ulkomaanmatkaa, hän hankki tilapäiset 309,00 euroa maksaneet lasit. Vanhojen lasien korjauksesta vakuutettu maksoi lopulta 299,98 euroa optikkoliikkeen annettua virheen vuoksi alennusta. Vakuutettu haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan sekä tilapäisistä laseista että vanhojen lasien korjauskustannuksista.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö ilmoitti vakuutetulle 2.12.2005, että yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvataan tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden vakuutetun käytössä olleiden silmälasien korjauskustannukset tai vastaavien uusien silmälasien hankintakustannukset. Vakuutuksesta voidaan korvata joko hankintakustannukset tai korjauskulut, mutta ei molempia.
Päätöksellä 5.12.2005 vakuutusyhtiö korvasikin vakuutetulle hänen ostamiensa uusien lasien hinnan 309,00 euroa. Vakuutetun lukuisista yhteydenotoista huolimatta vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta enempää korvausta.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu pyytää asiasta lautakunnan lausuntoa ja vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa silmälaseista yhteensä 608,98 euroa. Hän on toiminut pakkotilanteessa ja vakuutusyhtiön korvauskäsittelijöiden ohjeiden mukaisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Saadun selvityksen mukaan vakuutetun silmälasit rikkoutuivat tapaturman yhteydessä 28.9.2005. Korvausasia on käsitelty yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Ehtokohdan 200.5.1.2 mukaan korvataan tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien korjauskustannukset tai vastaavien uusien välineiden hankintakustannukset. Silmälasien rikkouduttua vakuutettu on hankkinut uudet silmälasit, jotka maksoivat 309 euroa, mikä summa on maksettu korvauksena. Vakuutettu
korjautti rikkoutuneet lasit myöhemmin, ja hakee myös korjauskuluista vakuutuskorvausta.
Vakuutusehtojen mukaan maksetaan joko uusien lasien hankinta tai lasien korjaus. Vakuutusyhtiö katsoo täyttäneensä vakuutussopimuksen mukaisen korvausvelvollisuutensa eikä aihetta lisäkorvakseen ole. Vakuutusyhtiö kiistää edustajansa antaneen vakuutussopimuksen sisällöstä virheellistä tai puutteellista tietoa.
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
Vakuutusyhtiön virkailija ymmärsi tarpeen hankkia heti hätälasit ulkomaanmatkaa varten ja antoi ymmärtää, että myös myöhemmät omien lasien korjauskulut hoidetaan. Entisissä laseissa oli rajattomat kaksiteholinssit, jollaiset hän halusi säilyttää.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavat kustannukset on erikseen määritelty vakuutukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa.
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 200.5.1.2 mukaan korvattaviin hoitokuluihin sisältyvät tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden ja vakuutetun käytössä olleiden silmälasien, kuulokojeen, hammasproteesin, tukisidosten ja –liivien sekä tekojäsenten ja -elimien korjauskustannukset tai vastaavien uusien välineiden hankintakustannukset.
Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen kohdassa 200.5.1.2 on selkeästi määritelty korvattaviksi kustannuksiksi joko tapaturmassa rikkoutuneiden silmälasien korjaamisesta aiheutuvat kustannukset tai vaihtoehtoisesti kokonaan uusien vastaavien lasien hankkimiskustannukset. Kun ehtokohdassa ei ole määritelty, kumpaa tapaa – korjaamista vai uusien hankintaa – on pidettävä ensisijaisena, tulee korvaus lautakunnan näkemyksen mukaan suorittaa ensisijaisesti vakuutetulle edullisimman vaihtoehdon mukaan.
Vakuutettu on vedonnut siihen, että väliaikaisten lasien pikainen hankkiminen oli välttämätöntä tulossa olleen ulkomaanmatkan vuoksi. Lautakunta katsoo, ettei tämä vakuutetun esittämä seikka kuitenkaan ole vakuutusehtojen mukaan peruste saada korvausta sekä uusien lasien hankinnasta että vanhojen lasien korjaamisesta. Korvauksen laskentaperusteeksi ei myöskään voida ottaa optikkoliikkeen korjauskustannusarviossa ilmoitettua hintaa, kun vakuutettu ei ole tätä hintaa korjauksesta tosiasiassa maksanut. Sillä, mistä syystä optikko on alentanut korjauslaskun määrää, ei ole vakuutuskorvausasian ratkaisemisen kannalta merkitystä.
Selostetuista syistä vakuutusyhtiö on ollut vakuutusehtojen kohdan 200.5.1.2 perusteella velvollinen korvaamaan vakuutetulle joko uusien lasien hankkimisen kustannukset 309,00 euroa tai vanhojen lasien korjaamisesta aiheutuneet kustannukset 299,98 euroa. Kun vakuutusyhtiö on maksanut korvauksen kalliimman vaihtoehdon eli uusien lasien perusteella, lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena. Käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella on jäänyt selvittämättä, että vakuutetulle olisi annettu vakuutusyhtiöstä väärää tietoa vakuutuksesta korvattavista kustannuksista.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA