Tapahtumatiedot

Vahinkotietojen mukaan A (s.1973) putosi tikkailta 30.5.2008 omakotitalon työmaalla vajaasta kolmesta metristä betonilattialle saaden aivovamman. A haki korvausta tapaturmasta aiheutuneesta haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksissään, että A:lle päävammasta aiheutunut tilapäinen (ohimenevä) haitta on haittaluokka kuuden (6) suuruinen vuoden 2009 loppuun saakka ja aivovammasta aiheutunut pysyvä haitta on haittaluokka kuuden (6) suuruinen sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen (1012/86) mukaan. Uuden lääkärinlausunnon perusteella yhtiö arvioi uudelleen pysyvän haitan ja katsoi sen vastaavan haittaluokkaa yksitoista (11).

Asiakkaan valitus

A vaatii haittaluokan neljätoista (14) mukaista pysyvän haitan korvausta ja viittaa lääkärin lausuntoon 7.2.2013, jossa on todettu pysyvän lääketieteellisen haitan vastaavan vähintään haittaluokkaa 14. Lääkärinlausunnon mukaan oireisto on jo vakiintunut, se on laaja-alainen eikä se ole muuttunut ajan kuluessa. A esittää lisäkirjelmässään tilapäisestä haitasta maksettavan korvauksen korottamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle on tullut tapaturman seurauksena vaikea aivovamma, josta on jäänyt vaikean aivovamman jälkitilana neuropsykologinen oireisto. Oireistona on mm. kognitiivisten toimintojen hidastuneisuutta, työmuistin kapeutumista ja häiriöalttiutta, kielellisiä vaikeuksia sekä haasteita sosiaalisissa tilanteissa. Yhtiö katsoo edelleen, että korvauspäätös haittaluokasta yksitoista (11) on oikea.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään yliopistollisen keskussairaalan epikriisit 12.8.2008, 11.9.2008, 9.12.2008, 15.4.2009, 14.5.2009, 22.10.2009 ja 26.10.2009, B-lääkärinlausunnot 9.12.2008, 14.5.2009, 26.11.2009, 21.5.2010, ja 23.6.2010, E-lääkärinlausunto 20.12.2012 sekä lääkärinlausunnot haittaluokasta 8.11.2010, 7.2.2013 ja 6.2.2015.

Yliopistollisen keskussairaalan epikriisin 12.8.2008 mukaan A putosi omakotitalon työmaalla 30.5.2008 vajaasta kolmesta metristä tikkailta betonilattialle. Tapaturmaan liittyi alkuvaiheessa noin viiden minuutin primääritajuttomuus ja ensimmäinen viikko tapaturman jälkeen oli käytännössä poissa muistista, myös puolison mukaan A oli ensimmäisen viikon ajan muistamaton ja poissaoleva. Ensimmäisen viikon jälkeen muistikuvat olivat jo ilmeisesti kohtalaisen yhtenäiset. Tietokonekuvauksessa todettiin kovakalvonalainen vuoto sekä lukinkalvonalainen vuoto. Lisäksi oikealla otsalohkossa ja aivokurkiaisen vieressä oli ruhjepesäkkeet. Kallonpohjamurtuma jatkui silmäkuopan reunaan. Muina vammoina oli oikean keuhkon ruhje, joka korjaantui. Hankalimpana subjektiivisena vaivana tapaturman jälkeen olivat kaksoiskuvat. A:lla todettiin ilmeinen trokleaaripareesi (telahermon halvaus) ja hän joutui pitämään vasenta silmää peitettynä. A oli aiempaa väsyneempi ja energisyys puuttui, hän oli hajamielisempi ja keskittyminen oli työläämpää. A ärtyi aiempaa helpommin ja pienemmistä asioista. Myös palelu oli lisääntynyt. Arkielämässä kognitiivisten ja käyttäytymistoimintojen muutokset eivät kuitenkaan olleet kovin suuria. Kaksoiskuvien takia A ei kykene ajamaan autoa tai toimimaan rakennustöissä. A sai putoamistapaturmassa keskivaikean ja vaikean aivovamman rajalle sijoittuvan vamman, josta A lähti toipumaan kohtalaisen hyvin. Kuitenkin hänellä on edelleen aivovammalle tyypillisiä jälkioireita.

B-lääkärinlausunnon 9.12.2008 mukaan neuropsykologisessa tutkimuksessa 11.9.2008 havaittiin diffuusi keskimäärin keskivaikea oirekuva, jossa merkittävimmät löydökset olivat tarkkaavuuden säätelyssä, toiminnanohjauksessa ja muistitoiminnoissa. Vaativampi kognitiivinen prosessointi oli huomattavan hidasta ja virhealtista, toiminta kauttaaltaan hitaanpuoleista ja siinä oli ärsykesidonnaisuutta ja juuttumistaipumusta. Vamman seurauksena olivat myös selkeät käyttäytymisen muutokset. A:lle aloitettiin neuropsykologinen avokuntoutus, josta hän selvästi hyötyi. Neuropsykologinen ja neuropsykiatrinen oirekuva olivat kuitenkin selkeästi arkielämää rajoittava.

A oli yliopistollisessa keskussairaalassa neuropsykologisessa seurantatutkimuksessa työkyvyn arvioimiseksi. Epikriisin 15.4.2009 yhteenvedon mukaan ajallisessa vertailussa neuropsykologisiin tutkimustuloksiin 11.9.2008 nähden kognitiiviset suoritusmuutokset ovat osa-alueittain epäjohdonmukaiset sopien traumaattisilla aivovammoille tyypilliseen suoriutumistason epävakauteen. Lausuntoperusteisen vertailun perusteella oirekuvan lieventyminen näkyy lähinnä siinä, ettei väsyvyyttä tai yleisluontoista hitautta nyt tullut esiin ja omien suoritusten arviointi on nyt lähinnä epävarmaa. A:n oiretiedostus on nyt vahvempaa. Subjektiivisesti väsyvyys on lieventynyt, aloitekyky on normalisoitunut ja omien oireiden vaikutusten tunnistaminen on hieman helpompaa. A ajaa taas autoa. Neuropsykologisen oirekuvan keskeiset löydökset kuvautuvat nyt keskimäärin kohtalaisina häiriöinä toiminnanohjauksessa, tarkkaavaisuuden säätelyssä ja muistitoiminnoissa. Toiminnassa on ajoittaista hätäisyyttä, strategian muodostamisen hitautta, juuttuvuutta ja jopa huomattavaa ärsykesidonnaisuutta. Tarkkaavaisuuden säätelyssä on vaihtelevuutta ja lievää/kohtalaista hitautta. Toiminnanohjauksen ja tarkkaavaisuuden säätelyn vaikeudet heijastuvat kauttaaltaan suorituksiin. Muistitoimintojen häiriön laadulliset erityispiirteet ilmenevät mieleen painamisen ja spontaanin mieleen palauttamisen jopa kohtalaisena työläytenä, tunnistavan muistin vähäisenä epävarmuutena ja näönvaraisen muistin huomattavana kuormittuvuusalttiutena. Laadullisesti esiintyy mm. muistiaineksen sekoittumista. Lisäksi ilmenee sanahaun lievää hitautta keskustelevassa puheessa, sanasujuvuuksien jopa kohtalaista niukkuutta ja päättelyn lievää, mutta laaja-alaista työläyttä. A:n arvioitiin olevan työkykyinen sellaiseen työhön, jossa kognitiivisten oireiden aiheuttamien rajoitteiden huomioiminen olisi mahdollista. Toisaalta on todettu aikaisemman koulutuksen ja työkokemuksen hyödyntämisen oleva haasteellista ja teoriapainotteisen uudelleen kouluttautumisen liian vaativaa muistihäiriöiden luonteen vuoksi.

B-lääkärinlausuntojen 14.5.2009 ja 26.11.2009 mukaan A:n seuranta ja kuntoutus jatkuivat.

A osallistui aivovammojen kuntoutusohjelmaan 5.5.— 15.6.2010. Kuntoutuskeskuksen B-lääkärinlausunnon 23.6.2010 mukaan primääritajuttomuus oli noin viisi minuuttia ja sen jälkeen oli sekavuutta, jolloin GCS-pistemäärä (Glasgow Coma Score) oli 14/15. Vamman jälkeinen muistiaukko oli vähintään yhden viikon pituinen. Akuuttivaiheen radiologisten löydösten ja vamman jälkeisen muistiaukon keston perusteella alkutilanteessa oli vähintään vaikea-asteinen aivovamma. Pysyväisluonteisina aivovamman jälkitilan oireina todettiin monimuotoinen oirekokonaisuus: voimakas jatkuva väsymys ja uupumisherkkyys, unen pinnallisuus ja häiriöherkkyys, toiminnan kömpelyys ja hitaus, työskentelyotteen epätarkkuus, tarkkaavuuden ja keskittymisen vaikeudet, aloitekyvyn ja motivaation heikkous, juuttumistaipumus toiminnoissa, mielialan vaihtelut, tunne-elämän vaimeus, tunteiden ilmaisun vaikeudet ja herkkä-ärtyisyys, luetun ymmärtämisen ja hahmottamisen vaikeudet, kielellisen ilmaisun sanojen ja ilmaisun löytymisen vaikeudet, arkielämän ongelmien ratkaisun ja päättelyn vaikeudet ja muistihäiriöt.

Edellä mainitun lausunnon mukaan alkutilanteessa oli todettavissa vähintään vaikea-asteisen aivovamman pysyväisluonteisen jälkitilan aiheuttamina otsalohko- ja aivorunkovaurioon liittyvä merkittävä ja laaja-alainen toiminnan hidastuneisuus, väsyvyys, kuormitusalttius, laaja-alaiset muistihäiriöt sekä laaja-alaiset toiminnanohjauksen vaikeudet. A:lla on vammojen johdosta pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista ja hän tarvitsee suoriutuakseen päivittäisistä toiminnoista pitkäaikaista toisen henkilön useita kertoja päivässä toistuvaa apua useissa eri toiminnoissa. Tapaturmavammojen vakiintuneen jälkitilan aiheuttama yhteinen pysyvä haitta on vähintään vaikea-asteinen. Kuntoutuja on täysin työkyvytön toistaiseksi pitkäkestoisesti. Työkyvyn alenema on 100 prosenttia.

Lääkärinlausunnoissa 8.12.2010, 7.2.2013 ja 6.2.2015 on arvioitu haittaluokan sijoittuvan selkeästi vaikean aivovamman alueelle ja vastaavan haittaluokan neljätoista (14) mukaista pysyvää haittaa. Lausuntojen mukaan A:lle on jäänyt laaja-alainen kognitiivinen aivovammoille tyypillinen jälkioireisto. A ei varsinaisesti tarvitse päivittäistä apua henkilökohtaisissa toiminnoissa, mutta hän tarvitsee säännöllistä toisen henkilön ohjausta ja valvontaa kognitiivisten häiriöiden takia.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä. Ylinen toteaa, että A on pudonnut työmaan tikkailta betonilattialle. Dokumenteissa kuvataan noin viiden minuutin tajuttomuus, sen jälkeen on esiintynyt sekavuutta ja muistiaukoksi on arvioitu viikko. Tietokonekerroskuvauksessa oli todettu lukinkalvon ja kovankalvon alaista verenvuotoa. Magneettikuvauksessa oli todettu diffuusiin aksonivaurioon (hermovaurioon) sopivia löydöksiä. Alkuvaiheen oireiden ja löydösten perusteella kysymyksessä on keskivaikean ja vaikean aivovamman (muistiaukon perusteella) rajoilla oleva aivovamma. Neuropsykologinen oirekuva, joka sisältää hidastuneisuutta, työmuistin kapeutumista, väsyvyyttä, kielellisiä ongelmia, ärtyisyyttä sekä ongelmia sosiaalisissa suhteissa, on dokumenttien perusteella kuntoutuksen myötä jonkin verran lievittynyt, joskin merkittäviä pysyväksi tulkittavia oireita on jäänyt. Asiakirjatietojen perusteella A selviää arjesta ja mm. ajaa ongelmitta autoa.

Haittaluokituksen 1012/86 mukaan vaikean aivovamman jälkitilassa vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan, todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia. Epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta. Edellä mainitulla perusteella vakuutusyhtiön määrittämä aivovamman aiheuttama haittaluokka yksitoista (11) on riittävä. A:lle on ehdotettu ammatillista kuntoutusta, jolloin oirekuvan on katsottu mahdollisesti olevan korjaantumassa. Tällaisissa tapauksissa pysyvää haittaa ei tule todeta alle kahden vuoden ja täten päätös 30.6.2010 on ajallisesti optimaalinen.

Ylinen on arvioinut ohimenevän haitan haittaluokaksi [liikennevahinkolautakunnan ohjeiden perusteella arvioituna] 5, vaikeat aivovammat. Täydennyslausunnossaan Ylinen on viitannut tältä osin henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukseen ja katsonut vamman vastaavan kappaleen 4.1.4 [Aivoruhje] mukaista haittaa, johon on liittynyt sekä kallonsisäistä verenvuotoa että aivoruhjetta niin, että kysymyksessä on tämän luokan alin keskikolmannes.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri tilapäinen ja pysyvä haitta Alle on aiheutunut tapaturmassa 30.5.2008 tulleesta aivovammasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan korvattava vakuutustapahtuma on tapaturma, joka sattuu vakuutuksen voimassaoloaikana.

Ehtojen kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 8 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuvaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle.

Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suurus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määräytyy tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 — 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Haittaluokkaa 1 käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa, koska muissa vammoissa näin vähäinen haitta ei ole arvioitavissa.

Pysyvästä haitasta (invaliditeetista) maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta.

Jos tapaturmasta on kulunut vuosi, eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Tässä asiassa haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa 30.5.2008 voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön (STM) antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen 23.12.1986/1012 perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että määritettäessä tapaturmavammasta jäänyttä yleistä haittaa, otetaan huomioon vain lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu. Kyseessä on lääketieteellinen haitta, eikä sen määrittämisessä oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Vakuutusehtojen mukaan silloin, kun tapaturmasta on kulunut vuosi, eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle tilapäisen haitan korvausta ja pysyvän haitan korvauksen ensimmäisen kerran päätöksellä 9.6.2010. Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Vakuutuslautakunta arvioi tässä asiassa haittaluokan suuruutta sekä tilapäisen että pysyvän haitan osalta.

STM:n haittaluokituspäätöksen 1986/1012 kohdan 7 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa selvitetään aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. On pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituspäätöksessä 1012/1986 on aivovamman jälkitilat luokiteltu lievään (haittaluokat 0-5), keskivaikeaan (haittaluokat 6-10), vaikeaan (haittaluokat 11-15) ja erittäin vaikeaan jälkitilaan (haittaluokat 16-20).

Haittaluokituspäätöksen 1012/1986 kohdan 7 (Aivot) mukaan keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkia 6-10 on kyseessä, kun vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka ei kuitenkaan ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta vaurion jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä, kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityshäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.

Haittaluokituspäätöksen 1012/1986 kohdan 7 (Aivot) mukaan vaikean aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkia 11 — 15. Silloin edellytetään, että jo aivovamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan. Todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia. Epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta.

A oli pudonnut tikkailta betonilattialle. Hän oli ollut viisi minuuttia tajuttomana ja tapahtumaan liittyvän muistiaukon pituudeksi on arvioitu viikko. Kuvantamistutkimuksissa todettiin verenvuotoa ja diffuusiin aksonivaurioon sopivia löydöksiä. Kuntoutuskeskuksen B-lääkärinlausunnon 23.6.2010 mukaan akuuttivaiheen radiologisten löydösten ja vamman jälkeisen muistiaukon keston perusteella alkutilanteessa oli vähintään vaikea-asteinen aivovamma. A:lle on jäänyt neuropsykologinen oirekuva, joka sisältää hidastuneisuutta, työmuistin kapeutta, väsyvyyttä, kielellisiä ongelmia, ärtyisyyttä sekä ongelmia sosiaalisissa suhteissa. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan oirekuva on kuntoutuksen myötä jonkin verran lieventynyt, mutta A:lle jäänyt merkittäviä pysyväksi tulkittavia oireita.

Pysyvä haitta

Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokan yksitoista (11) mukaan. A on vaatinut pysyvän haitan haittaluokaksi haittaluokkaa 14. Vakuutuslautakunta katsoo, että alkuvaiheen oireet ja tutkimuslöydökset viittaavat vaikean aivovamman aiheuttamaan jälkitilaan. Vaikka lääketieteellisten selvitysten mukaan neuropsykologinen oireisto oli jonkin verran lieventynyt kuntoutuksen myötä, kuntoutuskeskuksen B-lääkärinlausunnon 23.6.2010 mukaan vaikea-asteisen aivovamman jälkitilaan liittyivät kuitenkin merkittävä ja laaja-alainen toiminnan hidastuneisuus, väsyvyys, kuormitusalttius, laaja-alaiset muistihäiriöt sekä laaja-alaiset toiminnanohjauksen vaikeudet. A:lla on myös vammojen johdosta pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista ja hän tarvitsee suoriutuakseen päivittäisistä toiminnoista pitkäaikaista toisen henkilön useita kertoja päivässä toistuvaa apua useissa eri toiminnoista. A tarvitsee myös intensiivistä kuntoutusta ja riittäviä palveluita ja apua ja hänen on arvioitu kykenevän vain hyvin kevyeen ja rajoitettuun toimintaan.

Vakuutuslautakunta katsoo näillä perusteilla, että Alle on tapaturman 30.5.2008 seurauksena aiheutunut vakavan aivovamman jälkitila, joka ottaen huomioon A:n mentaalisista oireista saatu selvitys ja asiantuntijalausunnossa esitetty arvio keskivaikean ja vaikean aivovamman rajoilla olevasta aivovammasta, vastaa haittaluokan yksitoista (11) mukaista pysyvää haittaa.

Tilapäinen haitta

Käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen mukaan vakuutusyhtiö on maksanut A:lle tilapäisen haitan korvausta haittaluokka kuuden (6) mukaan. STM:n haittaluokituspäätöksessä haittaluokka kuusi on keskivaikean aivovamman jälkitilan alin haittaluokka.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulla on oikeus vakuutusehtojen mukaiseen tilapäisen haitan (ohimenevän haitan) korvaukseen jos tapaturmasta on kulunut vuosi, eikä haitta ole muodostunut pysyväksi. Vakuutusehtojen perusteella myös tilapäistä haittaa koskeva korvaus arvioidaan STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/1986 perusteella. Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on tilapäisen haitan määrittämisen osalta viitattu henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukseen.

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella A:n oirekuvassa ei ole tapahtunut olennaista huonontumista tarkasteltaessa ajanjaksoa 30.5.2009 alkaen siihen saakka, kun pysyvän haitan korvaus on maksettu. Toisaalta lautakunta ei ole voinut käytettävissä olevalla selvityksellä todeta, että sanottuna aikana hänen oirekuvassaan olisi tapahtunut olennaista parantumista. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon kokonaisuudessa huomioiden lautakunta katsoo, että myös A:lla edellä mainittuna aikana ollut haitta vastaa suuruudeltaan hänellä olevaa pysyvää haittaa. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan tilapäisenhaitan korvauksen haittaluokan yksitoista (11), mikäli yhtiö ei näin jo ole tehnyt.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena pysyvän haitan korvauksen osalta eikä suosita päätöksen muuttamista tältä osin. Tilapäisen haitan osalta Vakuutuslautakunta kuitenkin suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutusehtojen mukaisen korvauksen haittaluokan yksitoista (11) mukaan, mikäli yhtiö ei ole näin jo aikaisemmin tehnyt.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Saikkonen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov