Haku

VKL 601/14

Tulosta

Asianumero: VKL 601/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.05.2015

Pysyvä haitta. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Peukalon tyvinivelen sijoiltaanmeno ja peukalohangan kudosten repeäminen. Sormien toiminnanvaje ja CRPS-oireyhtymä. Rannekanavaoireyhtymä. Mikä osa vakuutetun oireilusta oli seurausta tapaturmasta ja minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta tapaturmavammoista oli aiheutunut?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1964) kompastui 22.10.2011 kävelylenkillä sillä seurauksella, että hänen oikea peukalonsa vääntyi. Peukaloon tuli tyvinivelen sijoiltaanmeno ja peukalohangan kudokset repesivät niveleen saakka. Vamma hoidettiin leikkauksella ja A sai mm. fysioterapiaa. Seurannassa todettiin kehittyneen laaja-alaiset oikean käden sormien toiminnanvajeet, jotka liittyivät käteen kehittyneeseen kipuoireyhtymään. Lisäksi A:lla todettiin molemminpuolinen rannekanava-ahtauma, joka aiheutti puutumisoireistoa. A haki vahingon aiheuttamasta pysyvästä haitasta ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksesta ja omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle tapaturman johdosta jääneestä käden toiminnanvajauksesta aiheutui haittaluokan 5 mukainen pysyvä haitta ja maksoi molemmista vakuutuksista tämän mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin. Vahingon seurauksena A:n oikeaan eli parempaan käteen on tullut peukalon avoluksaatiovamma, joka on leikattu. Alkuperäisestä leikkauksesta noin vuoden kuluttua on tehty toinen leikkaus rannekanava-ahtauman vuoksi. Myöhemmin käteen on kehittynyt erittäin hankala CRPS-kipuoireyhtymä. Sormet ovat jatkuvasti koukussa, A ei saa kättään nyrkkiin eikä ns. pinsettiote onnistu. A on ollut pitkillä sairauslomilla ja on nyt kuntoutustuella vuoden 2014 loppuun saakka. Särky on kova. Hoitavat lääkärit ovat pitäneet haittaa vaikea-asteisena ja esittäneet haittaluokaksi 9–10.

Ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutusta koskeva asia on Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä diaarinumerolla VKL 601/14 ja A:n omaa yksityistapaturmavakuutusta koskeva asia diaarinumerolla VKL 606/14.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö totea, että tapaturmasta aiheutuneen vamman korvattavuuden edellytyksenä on syy-yhteys tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan välillä. Yhtiö toteaa, että tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokan arvioinnissa on otettu huomioon oikean käden peukalon tyvinivelen avoluksaatiosta aiheutunut toiminnanvajaus ja korottavana tekijänä CRPS. A:n tapaturmasta riippumattomien sairauksien eli rannekanavaoireyhtymän ja diabeteksen osuutta ei ole otettu haitta-arviossa huomioon. Yhtiö katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena yläraajan keskivaikea toiminnanvajaus, jota vastaava haittaluokka on 5.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääkärinlausuntoja ja sairauskertomustekstejä ajalta 23.10.2011–6.3.2014.

Leikkauskertomuksen 23.10.2011 mukaan diabetesta sairastavalle A:lle on edellisenä päivänä tullut oikean peukalon tyvinivelen sijoiltaanmeno, jossa peukalohangan kudokset ovat revenneet niveleen saakka. Leikkaustoimenpiteessä nivelen asento on korjattu ja revenneet sivusiteet kiinnitetty. Peukaloon on asetettu tukilasta. Sairauskertomustekstin 27.10.2011 mukaan A oli osastoseurannassa 23.–27.10.2011 ja sai osastohoidon aikana suonensisäistä antibioottihoitoa. Kontrollikäyntiä 10.11.2011 koskevan sairauskertomustekstin mukaan ompeleet poistettiin. Tyvinivel oli sijoillaan ja kärkinivelessä taivutus 45 asteeseen onnistui, ojennusvajausta oli 15 astetta. A sai ohjeita peukalon mobilisointiin ja antibioottihoitoa päätettiin jatkaa muutamasta ommelreiästä erittyneen nesteen vuoksi. Kontrollikäyntiä 4.1.2012 koskevan E-lausunnon mukaan kärkinivel taipui täydestä ojennuksesta 15 asteeseen, tyvinivelessä oli 10 asteen ojennusvajaus ja se taipui 15 astetta. Pinsettiote oli heikko ja lähennys vajavaista. Käden kuntouttamista ohjeistettiin jatkamaan ja suositeltiin oireiston vähentämiseksi lisäksi lymfaterapiaa ja puristuskäsinettä. Oireilua pidettiin arpikudoksista johtuvana.

Kevään 2012 aikana ilmeni oikean käden puutumisoireilua (E-lausunnot 16.3.2012, 10.5.2012 ja 30.5.2012), jonka johdosta tehtiin hermoratatutkimus. E-lausunnon 30.5.2012 mukaan tutkimuksessa todettiin molemmissa käsissä rannekanava-ahtauma, oikealla puolella selvempänä. A:n hoitava lääkäri arvioi vamman aiheuttaneen oikean käden rannekanavan ahtautumisen ja esitti rannekanavan vapautustoimenpidettä. Toimenpide tehtiin 4.10.2012 (leikkauskertomus 4.10.2012). Kontrollikäyntiä 27.8.2013 koskevan E-lääkärinlausunnon mukaan A:n oikeassa kädessä todettiin vasempaan käteen verrattuna selkeää hikoilua ja käsi oli kumimainen. Sorminivelten passiiviset liikelaajuudet olivat kohtuullisen hyvät, mutta pikkusormen keskinivelessä todettiin 30 asteen ojennusvaje. Peukalon tyvinivelen liike oli 20–30 ja kärkinivelen liike 10–30 astetta aktiivisesti. Taivuttaessa sormien kärjet jäivät keskimäärin neljä senttimetriä kämmenpohjasta ja olivat passiivisesti taivutettavissa yhden senttimetrin vajeeseen. Sormitoimintojen vajeesta aiheutui käden käytön kömpelyyttä.

Kontrollikäynnillä 13.9.2013 A:n sormien todettiin olevan jatkuvassa koukistusasennossa. Taivuttaessa sormet jäivät 5–7 senttimetrin päähän etäisestä kämmenpoimusta. Sormien voimat olivat selvästi alentuneet. Kädessä ei ollut värihäiriöitä, mutta lievää turvotusta sormissa todettiin. Hermotilanteen kontrolloimiseksi esitettiin uutta hermoratatutkimusta. E-lausunnon 14.10.2013 mukaan hermoratatutkimuksessa todettiin oikealla keskihermossa lievään rannekanavaoireyhtymän jälkitilaan sopiva löydös, mutta ei muita hermovauriolöydöksiä. Lausunnon mukaan löydös vahvistaa, että käden tila johtui oikean peukalon tyvinivelen avoluksaatiosta sekä siitä seuranneesta CRPS-kipuoireyhtymästä, minkä seurauksena sormiin oli jäänyt huomattava ojennusvajaus ja erittäin selvä voiman alenema. Tilanteeseen ei ollut saatavissa apua leikkaustoimenpiteillä, vaan käden kuntouttaminen oli suositeltavin hoitomuoto.

E-lausunnon 5.2.2014 mukaan oikealla kädellä ei kykene enää syömään. 200 g jogurttipurkki ei pysy kädessä. A pukeutuu vasemman käden avulla. Hän ei saa kunnon pinsettiotetta, joten kengännauhojen solmiminen ei onnistu. Nimen kirjoittaminen kuulakärkikynällä onnistuu hyvällä käsialalla. Peukaloa ja etusormea ei saa vastakkain. Kumpikin käsi hikoilee runsaasti ja kaikissa sormissa on keski- ja tyvinivelissä ojennusvajausta. Kämmen on kuppimainen. Sormenpäät jäävät kaikki aktiivisesti taivutettaessa 5 senttimetriä etäisestä kämmenpoimusta ja passiivisesti 3 senttimetriä. Tätä asentoa A ei saa lihasvoimin pidettyä. E-lääkärinlausunnon 6.3.2014 mukaan oikea käsi on lämmin ja sormissa ei ole turvotusta. Sormissa ei ole aktiivista liikettä juuri lainkaan eivätkä sormet suoristu pöytää vasten painettaessa. Pinsettiote peukalolla ei onnistu mihinkään sormista. Peukalon nivelissä passiivinen taivutus onnistuu 40 asteeseen ja ojennus onnistuu täyteen liikelaajuuteen, mutta aktiivisesti ojentaminen ei onnistu. Etusormessa keski- ja kärkinivelessä on 20 asteen ojennusvaje myös passiivisissa liikkeissä, muissa nivelet ojentuvat passiivisesti. Kaikkien sormien keskinivelen aktiivinen koukistus onnistuu 50 asteeseen ja passiivinen 90 asteeseen. Sormien tyvinivelet ovat levossa 45 asteen koukistusasennossa ja taipuvat passiivisesti 60 asteeseen. Kynän pito ja nimen kirjoittaminen onnistuvat. A:n tutkinut lääkäri katsoo vamman vastaavan tilannetta, jossa kaikki sormet on menetetty, mitä vastaava haitta asettuu haittaluokkien 9–10 välille.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut peukalon tyvinivelen avoin sijoiltaanmeno, joka on hoidettu leikkauksella. Seurannassa on kehittynyt laaja-alainen sormien toiminnanvaje paikalliseen kipuoireyhtymään liittyen. Perussairautena A:lla on diabetes, minkä lisäksi oikean käden puutumisen johdosta tehdyssä hermoratatutkimuksessa on todettu molemminpuolinen rannekanava-ahtauma, oikealla selvempänä. Karjalainen toteaa, että rannekanava-ahtauma on tapaturmasta riippumaton, erillinen sairaus. Tilan johdosta on tehty rannekanavan vapautus, joka on lievittänyt puutumisoireilua.

Käden toiminnallista tilaa on sittemmin aktiivisesti pyritty kohentamaan liikehoidoin, mutta käteen on jäänyt selkeä sormitoimintojen vaje ja niihin liittyen lihastoimintojen heikentymistä. Tilannetta ei ole mahdollista parantaa toimenpiteillä. Peukalon tyvinivelen vakaudesta ei ole mainintaa nykyoireilua kuvaavissa lääketieteellisissä selvityksissä ja sitä on pidettävä tällä perusteella normaalina. Vahingon jälkitila tulee arvioida sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 1.4, Yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä, mukaisesti. Kun vahingoittuneella on selviä, objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava, poikkeava kipuaistimus, kyseessä on keskivaikea CRPS ja haittaluokka 4–8. Karjalainen toteaa, että A:n kohdalla pysyvän haitan arviossa painottuu käden käytön aleneminen, mikä johtuu vahingon seurauksena kehittyneistä sorminivelistöjen liikevajeista ja niitä seuraavasta lihastoimintojen alenemisesta. Sen sijaan merkittävää haittaavaa poikkeavaa kipuaistimusta ei kontrollien yhteydessä suoritetuissa kliinisissä tutkimuksissa kuvata. Karjalainen katsoo, että A:lle aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua keskivaikeaa CRPS:ää. Oireisto sijoittuu asteikon yläosaan ja haittaluokka on 7. Haittaluokka-arviossa ei oteta huomioon tapaturmasta riippumattomaan rannekanava-ahtaumaan liittyvää keskihermon pinnetilan jälkitilaa. Vahinkotapahtumasta korvattavaksi ei kuulu myöskään A:n perussairauteen liittyvästä hermotoimintojen alenemisesta johtuva oireiston lisääntyminen jatkossa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 22.10.2011 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksen ehdot (VKL 601/14)

4.1 Tapaturma

Tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. (…)

4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus

Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

5.5 Haittakorvaus

5.5.1 Haitan määritelmä

Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. (…)

Yksityistapaturmavakuutuksen ehdot (VKL 606/14)

1.1 Tapaturma

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

2.4 Haittakorvaus

Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (1649/2009)

1.3 Yläraajat kokonaisuutena

Näitä arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa.

Lievä toiminnanvajaus:

Karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut. Haittaluokka 0–3.

Keskivaikea toiminnanvajaus:

Voima melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kutienkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut. Haittaluokka 4–8.

Vaikea toiminnanvajaus:

Yläraajan voima huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen ja työntämiseen. Haittaluokka 9–10.

1.4 Yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS)

CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan alla olevan taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun edellä kuvatun yläraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa. Yläraajan lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko edellä mainitun nimikkeen – yläraaja kokonaisuutena – tai nimikkeen – CRPS – osoittama haittaluokka. Erittäin vaikeissa tilanteissa voidaan poikkeuksellisesti soveltaa myös yleisen toiminnanvajauksen määrittelyä. Haitan arviointi CRPS-luokituksen perusteella edellä mainittuja perusteita käyttäen edellyttää IASP:n vaatimukset (International Association for the Study of Pain) täyttävää diagnoosia, objektiivisia löydöksiä ja syy-seuraussuhteen olemassaoloa.

Lievä CRPS:

Tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö normaalia hitaampaa ja kömpelömpää, raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet. Haittaluokka 0–3.

Keskivaikea CRPS:

Selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus. Haittaluokka 4–8.

Vaikea CRPS:

Pitkälle edenneitä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa. Lihakset ovat huomattavan surkastuneet ja lihasvoima on hyvin heikko. Raajaa voi kuitenkin käyttää tukemiseen ja työntämiseen. Haittaluokka 9–10.

Asian arviointi

Ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan vahinkohetkellä voimassa olleen, sosiaali- ja terveysministeriön antaman ja tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokkapäätöksen perusteella. A:n tapaturma on sattunut 22.10.2011, jolloin voimassa on ollut sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetus 1649/2009. A:n oman yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei ehdoissa ole tarkemmin yksilöity, koska annettua haittaluokitusta asiassa tulee soveltaa. Lautakunta katsoo, että haitta voidaan myös tämän vakuutuksen osalta arvioida vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan. Molempiin vakuutuksiin sisältyy rajoitusehto, jonka mukaan haitta-arviossa ei huomioida tapaturmasta riippumattomia oireita ja löydöksiä.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:n oikeaan peukaloon on tapaturman 22.10.2011 yhteydessä tullut tyvinivelen sijoiltaanmeno ja peukalohangan kudokset ovat revenneet niveleen saakka. Seurannassa oikean käden sormiin on kehittynyt huomattava liikevaje ja voiman alenema, jonka on tulkittu johtuvan käteen kehittyneestä CRPS:stä. A:lla on todettu myös molemminpuolinen, oikealla pahempi rannekanava-ahtauma, jonka hoitamiseksi on oikealle tehty rannekanavan vapautustoimenpide. E-lausunnon 6.3.2014 mukaan sormissa ei ole aktiivista liikettä juuri lainkaan eivätkä sormet suoristu pöytään painettaessa. Pinsettiote peukalolla ei onnistu mihinkään sormista. Kaikissa sormissa on liikevajetta. Sormien tyvinivelet ovat levossa 45 asteen koukistusasennossa ja taipuvat passiivisesti 60 asteeseen. Kynän pito ja nimen kirjoittaminen onnistuvat. Puristusvoima on lähes olematon.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua keskivaikeaa CRPS:ää ja sen sisällä haittaluokkaa 7. Viitaten asiantuntijalausuntoon ja molemminpuoliseen löydökseen lautakunta katsoo, ettei rannekanava-ahtauma ole syy-yhteydessä tapaturmaan eikä sitä siten huomioida haittaluokkaa määritettäessä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle molemmista vakuutuksista lisäkorvausta pysyvästä haitasta siten, että kokonaiskorvaus on haittaluokan 7 mukainen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia