Tapahtumatiedot

A:lle (s. 1942) oli määrätty Onglyza-lääkettä diabeteksen hoitoon. 27.7.2012 A hakeutui sairaalahoitoon vatsakipujen, oksettavan olon ja kuumeen vuoksi.  A:lla todettiin ödemaattinen pankreatiitti, jonka syyksi todettiin Onglyza-lääkkeen käyttö. Korvausta vahingosta haettiin lääkevahinkovakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on korvattava lääkevahinko. Kuitenkin, koska A:n elintoiminnot eivät olleet olleet lääkevahingon johdosta yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 päivän ajan, korvattavaksi tulivat ehtojen mukaisesti vain vahingosta aiheutuneet kulut ja ansionmenetys.

Valitus

A katsoo valituksessaan, että hänen elintoimintonsa ovat vastoin vakuutusyhtiön kantaa olleet lääkevahingon vuoksi yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 vuorokauden ajan. Kiputuntemukset alkoivat 24.7.2012 ja pahenivat 27.7.2012 siihen pisteeseen, että A joutui hakeutumaan sairaalahoitoon. 10 päivän sairaalahoidon jälkeen A kotiutui, mutta kuntoutuminen vahinkoa edeltäneeseen tilaan jatkui vielä tämän jälkeen. A joutui useita viikkoja kotiutumisen jälkeen syömään hänelle määrättyjä särkylääkkeitä. Tällä perusteella A vaatii korvausta vahingosta aiheutuneesta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa 19.10.2012 päivättyyn korvauspäätökseensä. Yhtiön kannan mukaan A:n elintoiminnot eivät ole olleet heikentyneet vahingon vuoksi enää 5.8.2012, jolloin A kotiutettiin sairaalasta hoitoepikriisin mukaan hyväkuntoisena.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnan käytössä ovat olleet seuraavat selvitykset:

• A:n valitus Vakuutuslautakunnalle 14.11.2012
• vahinkoilmoitus 5.8.2012
• korvaushakemus 1.10.2012
• yliopistollisen sairaalan sairauskertomukset 27.7.−5.8.2012
• vakuutusyhtiön korvauspäätökset 25.9.2012 ja 19.10.2012
• vakuutusyhtiön vastine 10.1.2013

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 5 (korvattavat vahingot) mukaan lääkevahinko korvataan silloin, kun vahingonkärsinyt on vahingon seurauksena

• ollut työkyvyttömänä yhtäjaksoisesti vähintään 14 päivää tai kun hänen ruumiintoimintonsa ovat muutoin olleet yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 päivää;
• saanut pysyvän ruumiinvamman tai sairauden; tai
• kuollut.

Tämän kohdan ensimmäisestä kappaleesta riippumatta vahingonkärsineelle korvataan kustannukset ja ansionmenetys, mikäli nämä yhteenlaskettuina ylittävät 85 euroa jäljempänä kohdassa 7 määrätyllä tavalla laskettuina.

Ratkaisusuositus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Asiassa on kyse siitä, onko A osoittanut, että hänen ruumiintoimintonsa ovat Onglyza-lääkkeestä aiheutuneen ödemaattisen pankreatiitin vuoksi olleet yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 päivän ajan.

Yliopistollisen sairaalan kirurgian klinikan päivystyspoliklinikkakäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 27.7.2012 mukaan A on kokenut edellisen viikonlopun jälkeen vatsaoiretta ja kipua sekä oksettavaa oloa, minkä lisäksi hänellä on ollut kuumetta 38 astetta. A on otettu ödemaattisen pankreatiitin vuoksi osastohoitoon, josta hän on kotiutunut 5.8.2012. Kirurgian klinikan epikriisitekstissä 5.8.2012 todetaan, että A kotiutettiin hyväkuntoisena eikä kontrollikäyntejä sovittu. Kotilääkitykseksi kipuihin määrättiin Para-Tabs. Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A on kertonut oireidensa alkaneen 24.7.2012. Kotiuduttuaan sairaalasta A on joutunut vielä syömään hänelle vahingon vuoksi määrättyä Para-Tabs-kipulääkettä useiden viikkojen ajan.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa tarkemmin määritellä, millaista ruumiintoimintojen heikentymistä vakuutusehtojen kohdassa 5 edellytetään, jotta vahinko voisi tulla korvattavaksi lääkevahinkona. Lautakunnan käsityksen mukaan ehtoa on tulkittava siten, että ruumiintoimintoja pidetään heikentyneinä, kunnes ne ovat saavuttaneet vahinkoa edeltäneen tilan. Vakuutusyhtiö ei ole kiistänyt A:n kertomusta siitä, että oireet ovat alkaneet 24.7.2012 ja että A on joutunut sairaalasta kotiuduttuaan syömään hänelle vahingon vuoksi määrättyä kipulääkettä useiden viikkojen ajan. Vakuutuslautakunta toteaa, että ödemaattinen pankreatiitti on vakava sairaus, joka pahimmillaan voi johtaa potilaan kuolemaan. Lautakunta pitää uskottavana sekä A:n ilmoitusta oireiden alkamispäivästä että sitä, etteivät A:n elintoiminnot olleet täysin palautuneet vahinkoa edeltäneeseen tilaan vielä sairaalasta kotiutumispäivänä 5.8.2012. A:n CRP-arvo on ollut sairaalasta kotiutumispäivänä vielä korkea (87). Lautakunnan pitää asiassa selvitettynä, että A:n ruumiintoiminnot ovat olleet vahingon vuoksi yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 päivän ajan. Tällä perusteella lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle korvauksen vahingosta aiheutuneesta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Norio-Timonen, jäsenet Järvinen ja Paakkari sekä varajäsenet Muuronen ja Sisula-Tulokas. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA