Päätöksessä 5.12.2007 vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtojen haittakorvausta koskeviin määräyksiin, joiden mukaan haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Lääkärinlausunnon tilankuvauksen mukaan vasen olkapää nousee 85 astetta, mistä aiheutuu haittaluokituksen mukaan haittaluokan kolme suuruinen haitta. Vakuutusyhtiö maksoi sanottua haittaluokkaa vastaavan vakuutussopimuksen mukaisen kertakorvauksen pysyvästä haitasta. Sittemmin vakuutusyhtiö korvasi vielä vamman aiheuttamaa ohimenevää haittaa niin ikään haittaluokan kolme mukaisena ajalta 14.1.2007 – 18.11.2007.

 

Vakuutetun mielestä korvauspäätöksessä mainittu haitta ei vastaa sitä yleistä haittaa, joka vammasta on aiheutunut. Käden nosto 85 astetta aiheuttaa kipua, ja hän tarvitsee apua monissa arkipäivän toiminnoissa. Hän ei esim. pysty hiusten kampaamiseen ja kaikki normaalit toimet, joissa vähänkään tarvitsee yläasennossa kahta kättä, ovat kivuliaita. Toimintanäppäryys on alentunut paljon, koska käsi lamaantuu tietyissä asennoissa kivun takia ja tavara putoaa käsistä. Raskaampien tavaroiden nostaminen ei onnistu ja käden toiminta kokonaisuutena on huomattavasti alentunut.

Vakuutusyhtiö viittaa lääkärinlausunnossa 19.11.2007 annettuun tilankuvaukseen ja vakuutusehtoihin. Haittaluokka määritellään etsimällä haittaluokitustaulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Haittaluokituksessa määritetyt yläraajan toiminnanvajavaisuutta vastaavat haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa yläraajaa. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat.

 

Haittaluokitustaulukon mukaan olkanivelen nouseminen sivutietä 40–80 astetta vastaa oikeassa kädessä haittaluokkaa 4–5. Haittaluokitustaulukossa yläraaja kokonaisuutena -osion mukaan lievää toiminnanvajavuutta aiheuttavat karkean voiman sekä näppäryyden vähäinen aleneminen sekä liikkuvuuden vähäinen rajoittuneisuus. Keskivaikeassa toiminnanvajavuudessa yläraajan voima sekä näppäryys ovat melkoisesti alentuneet (voi kuitenkin syödä ja kammata). Lisäksi liikkuvuus on keskivaikeassa toiminnanvajavuudessa rajoittunut paljon.

 

Vakuutetun vasemman olkanivelen liikerajoitus vastaa haittaluokkaa kolme. Jos yläraajaa tarkastellaan kokonaisuutena, eikä lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta yllä lievää toiminnanvajavuutta vaikeammaksi. Näin ollen vakuutetulle on maksettu 5.12.2007 kertakorvaus haittaluokka kolmen mukaan. Kyseinen haitta on määritelty 19.11.2007 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella. Perusteita suuremman korvauksen maksamiseen ei ole.

 

Lautakunnan käytettävissä olevien lääkärinlausuntojen ja hoitoasiakirjojen mukaan vakuutetulla diagnosoitiin röntgenkuvauksessa murtuma olkaluun kaulassa ja avulsiomurtuma olkaluun yläpäässä. Murtuma levytettiin leikkauksessa 25.1.2006 ja alueelle myös siirrettiin luuta. Olkapäähän jäi liikerajoitus ja kipuja. Murtuman kiinnitysmateriaali poistettiin 16.3.2007 ja leikkausta koskevan lausunnon mukaan haitta-astearvio olisi tehtävissä loppuvuodesta 2007.

 

Lääkärinlausunnon 19.11.2007 mukaan olkapäässä oli esiintynyt edelleen särkyjä sekä rasituksen jälkeen että levossa yöaikaan asennosta riippuen. Ajoittain oli puutumista ulommissa sormissa eikä kättä voinut käyttää nostotyöskentelyyn kuten pyykin laittamiseen narulle. Vakuutettu oli joutunut luopumaan myös kangaspuilla kutomisesta ja lasityöharrastuksestaan. Aktiivinen ja passiivinen liikelaajuus ulottui etukautta 90 asteeseen, mutta sivunosto vain 85 asteeseen. Kiertoliikkeissä oli vajausta ja vasemman käden nostovoima oli puolet oikean käden voimasta. Puristusvoima todettiin symmetriseksi.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että kyseessä on pirstaleinen, leikkauksessa vain tyydyttävään asentoon korjattu ja myöhemmin levyn poistolla hoidettu oikean (pitäisi olla vasemman) olkavarren yläpään murtuma, joka aiheuttaa liikerajoitusta, mutta lisäksi särkyä ja kipua ja toiminnan häiriötä. Näiden toimintavajauksien vuoksi vakuutettu on joutunut rajoittamaan tekemisiään. Työnteon on lopettanut osin iän, osin olkapään vaivojen vuoksi.

 

Pysyvä haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 mukaisella haittaluokituksella, jossa tässä tapauksessa joudutaan käyttämään kohtaa yläraaja kokonaisuutena, koska noin 50 %:n liikerajoituksen lisäksi olkavarressa on huomattava lihasheikkous, nostovoimat noin puolet oikeaan puoleen verrattuna. Toiminnallisia häiriötä on näppäryyden aleneminen ja ajoittaiset vihlaisut, jotka pudottavat esineitä kädestä. Vakuutettu ilmoittaa myös, ettei kykene kampaamaan. Tällä kuvauksena mennään yläraaja kokonaisuutena keskivaikean toiminnanvajauksen alueelle, jossa voima melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata), liikkuvuus paljon rajoittunut. Tämän kuvauksen mukainen haitta on 4-8. Näiden rajojen sisällä haitta on keskitasoa lievempi mutta korkeampi kuin alaraja, joten olettaen, että kyseessä on oikeakätinen henkilö ja kyseessä huonompi yläraaja, haittaluokka on sen vuoksi tehdyn yhden haittaluokan vähennyksen jälkeen h1 4.

 

 

Vakuutetun mukaan vammasta on ilmennyt lisähaittoja. Hän herää öisin vasemman käden puutuneisuuteen. Sitä on noustava ravistelemaan. Hän on myös joutunut turvautumaan fysioterapiaan vasemman käden surkastuneitten lihasten kuntouttamiseksi. Lisäksi hän on harjoitellut fysioterapeutin ohjeiden mukaan kotona. Vasemmalle puolelle kallonpohjaan on tullut päänsärkyä etenkin yöaikaan.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 8, tapaturman aiheuttama lääketieteellinen haitta (invaliditeetti), mukaan lääketieteellisellä haitalla tarkoitetaan vammasta vakuutetulle aiheutuvaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka ilmenee ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta. Haittakorvauksen määrittämiseksi vammat ryhmitellään vaikeusasteen mukaan haittaluokkiin 0–20. Ryhmittelyn pohjana on sosiaali- ja terveysministeriön antama tapaturmavakuutuslakiin perustuva haittaluokituspäätös. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

 

Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haitta arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.

 

Kohdan 8.1 (ohimenevä haitta) mukaan, jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, eikä vamma ole parantunut tai haittaluokka muodostunut pysyväksi, maksetaan vakuutuksesta korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa vakuutusmäärän siitä osasta, mikä vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.

 

Kohdan 8.2 (pysyvä haitta) mukaan tapaturman aiheuttamasta täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan sovittu vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan haittaluokan osittama osa vakuutusmäärästä. Jos kuitenkin lopullinen haittaluokka on neljä (20%) tai vähemmän, korvauksen määrä on puolet haittaluokan osoittamasta vakuutusmäärän osasta.

 

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmavamman aiheuttaman pysyvän ja ohimenevän haitan suuruus on määritettävä käyttäen määritysperusteena sosiaali- ja terveysministeriön antamaa tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöstä (1012/86).

 

Kyseisen päätöksen 1 §:n mukaan haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

 

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.

 

Haittaluokituspäätöksen mukaan yläraajavammoissa tila, jossa olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 90 astetta, vastaa haittaluokkaa 3. Yläraajaa kokonaisuutena arvioitaessa on kyseessä haittaluokan 0-3 aiheuttava lievä toiminnanvajavuus, kun karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Keskivaikean toiminnanvajavuuden, haittaluokka 4-8, aiheuttaa tila, jossa voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus on paljon rajoittunut.

 

Päätöksen mukaan haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa yläraajaa. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat, paitsi luokassa 2, jota ei alenneta.

 

Tapaturmavammasta viimeksi annettu tilankuvaus ilmenee 19.11.2007 annetusta lääkärinlausunnosta. Sen mukaan olkavarsi nousee sivutietä 85 astetta. Lisäksi kaikenlainen käsi yläasennoissa työskentely mainitaan mahdottomaksi. Lääkärinlausunnosta ilmenee myös, että vakuutettu oli joutunut luopumaan käden taitoja vaativista harrastuksistaan, joten vamman voidaan lääkärinlausunnon perusteella arvioida myös alentaneen käden näppäryyttä. Kun lääkärinlausunnossa on kuvattu myös käden voiman alentuneen, lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on katsottu, että vamman aiheuttama haitta tulee määritellä haittaluokituspäätöksen kohdan yläraaja kokonaisuutena perusteella.

 

Selostetut vakuutetun yläraajan jäljellä olevaan toimintakykyyn vaikuttavat seikat huomioon ottaen lautakunta katsoo haittaluokituspäätöksen perusteella ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että vakuutetulle on jäänyt tapaturmavammasta 14.1.2006 vasempaan yläraajaan keskivaikea toiminnanvajavuus. Lääkärinlausunnon 19.11.2007 ja vakuutetun antamien kuvausten perusteella vamman ei kuitenkaan voida arvioida aiheuttavan haittaluokituspäätöksessä mainittua haittaa korottavaa normaalista poikkeavaa erityistä kivulloisuutta.

 

Tilankuvauksen perusteella lautakunta katsoo tapaturman vakuutetun vasempaan yläraajaan aiheuttaman haitan suuruudeksi haittaluokan 4. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee korottaa pysyvästä haitasta maksamansa korvaus haittaluokan 4 mukaiseksi. Koska vamman aiheuttaman haitan ei voida arvioida olleen 19.11.2007 edeltävälläkään ajalla tätä lievempi, tulee vakuutusyhtiön korottaa myös ohimenevästä haitasta maksamansa korvaus haittaluokkaa 4 vastaavaksi.