Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutuksenottaja (syntynyt vuonna 1954) oli 1.9.2010 käynnistämässä moottorikäyttöistä maantiivistyskonetta, joka käynnistetään vetonarusta vetämällä. Kone antoi takapotkun, jonka seurauksena vakuutuksenottajan oikea olkapää kipeytyi. Korvausta olkapään hoitokuluista ja pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 17.4.2012 päivätyllä päätöksellään suorittanut korvausta leikkaustoimenpiteeseen 22.11.2010 saakka. Vakuutusyhtiö katsoo, että korvausta hoitokuluista tämän jälkeiseltä ajalta ei voida suorittaa, sillä toimenpiteessä on havaittu tapaturmasta riippumattomia löydöksiä.

Valitus

Vakuutuksenottajan vaatimuksena on, että yhtiö korvaa kaikki hoitokulut ja pysyvän haitan korvausta 66 519 euroa. Olkanivelen toimintakyky ei ole palautettavissa enää ennalleen, vaikka olkapää oli ollut täysin terve ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että 22.11.2010 tehdyssä oikean olkapään toimenpiteessä on todettu laaja-alainen kiertäjäkalvosinjänteen repeämä, rappeuma ja ylälapalihaksen surkastuma. Nämä löydökset ovat tapaturmasta riippumattomia löydöksiä. Tapaturmasta aiheutuneiden vammojen osuus oireilusta katsotaan olevan ohi, ja tästä syystä myöskään pysyvän haitan korvausta ei voida suorittaa.

Lääketieteellinen selvitys

8.9.2010 päivätyn ultraäänilausunnon mukaan kiertäjäkalvosinjänne näkyy laajalti poikkeavana. Kiertäjäkalvosimessa on tuoreeseen laajaan repeämään viitaten nestettä. Myös nivelpussissa on nestettä. AC-nivelen todetaan olevan tavallinen, eikä jännekalkkia havaittu. Caputin rustoisessa pinnassa oli rappeumaperäistä epätasaisuutta.

20.9.2010 päivätyn E-lausunnon mukaan vakuutetun yleistila oli hyvä. Olkapään eteen ja taakse taivutus eivät onnistuneet. Olkavarren takana ja lavan sivulla oli kipua, mutta sisäkierto onnistui. Vakuutetulla todettiin ns. Kippari-Kallen hauis, jonka epäiltiin olevan vanhan repeämän aiheuttama. Magneettikuvausta pidettiin olennaisena jatkohoidon tarpeen arvioimiseksi.

23.9.2010 tehdyssä magneettikuvauslausunnossa on todettu koko supraspinatuksen kattava repeämä, joka ulottuu myös infraspinatukseen. Lihakset ovat vetäytyneet voimakkaasti. Nivelontelossa ja limapussissa on runsaasti nestettä. Hauiksen pitkän pään jänne on revennyt kiinnittymiskohdastaan. Olkanivelessä ei ollut nivelrikkoa ja AC-nivelen rappeumamuutokset olivat hyvin lieviä.

29.9.2010 päivätyn E-lausunnon mukaan olkapää ei ole tapaturman jälkeen enää noussut sivukautta ylös. Supraspinatuslihassurkastumaa oli jo havaittavissa. Revenneen jänteen korjaus tarvitsi pikaista korjausleikkausta.

22.11.2010 päivätyssä leikkauskertomuksessa on todettu, että kiertäjäkalvosimen edes osittaiseen korjaamiseen ei ollut mahdollisuutta. Näin ollen vakuutetulle on tehty puhdistustyyppinen toimenpide.

Olkanivelen toimintakyvystä on 2.2.2011 tehty toimintakykyarvio. 4.2.2011 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan on epätodennäköistä, että vakuutettu kykenisi kirvesmiehen työhönsä. 11.5.2011 päivätyssä B-lausunnossa todetaan, että vakuutettu voi kyetä kevyempiin töihin tulevaisuudessa. 10.8.2011 päivätyn B-lausunnon mukaan uudelleenkoulutus olisi kuitenkin valmis vasta, kun vakuutettu on jo eläkeiässä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on lausunnossaan todennut, terve kiertäjäkalvosin ei vaurioituisi kuvatulla vammamekanismilla ja olkapäässä on vanhojen tai rappeumaperäisten vammojen merkkinä vanha hauiksen pitkän pään repeämä sekä ylemmän lapalihaksen surkastuma.

Kiertäjäkalvosimen repeämä voi olla rappeuma- tai tapaturmaperäinen muutos. Pelkkä sana ”repeämä” ei merkitse, että repeämämuutos olisi tapaturmainen. Usein on niin, että vanhoissa laajoissa repeämissä korjaus ei onnistu, kun se tuoreessa repeämässä saattaisi vielä onnistua. Kun tavanomaiseksi leikkausajankohdaksi katsotaan jopa kuusi kuukautta vammasta, ja tässä tapauksessa leikkaukseen on päädytty jo runsaan kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta, ei tässä tapauksessa mahdollinen ”tuore” repeämä olisi ehtinyt muuttua vanhaksi. Alkuvaiheessa on todettu myös hauiksen pitkän pään jänteen repeämä. Ylälapalihaksen surkastuma ei ehdi kehittyä neljässä viikossa, ja tämä puhuu vanhan vaurion puolesta.

Repeämä on ehtinyt jo vetäytyä, ja vakuutetulla on todettu vahinkotapahtumasta riippumaton kiertäjäkalvosimen repeämä. Hoitokulut ovat johtuneet tapaturmasta korkeintaan 22.11.2010 saakka. Kivioja katsoo, että vakuutetulle ei ole jäänyt tapaturmasta 1.9.2010 Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaista pysyvää vikaa tai haittaa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

1.1 Tapaturma

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisu

Tapauksessa kyse on sen arvioimisesta, onko olkapään hoidon tarpeen 22.11.2010 jälkeisenä aikana katsottava olevan syy-yhteydessä 1.9.2010 tapahtuneeseen tapaturmaan, ja onko vakuutetulle jäänyt tapaturmasta johtuva pysyvä haitta.

Korvauksenhakijan velvollisuutena on esittää näyttöä vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Vakuutuksenantajan velvollisuutena on korvausvelvollisuudesta vapautuakseen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä.

Lautakunta toteaa, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen on oltava lääketieteellisessä syy-yhteydessä, jotta korvauksia voidaan suorittaa. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta ja todetun vamman laadusta käytettävissä oleviin tietoihin.

Tässä tapauksessa vakuutetulle tehdyssä, ja vakuutusyhtiön selvittelykuluina korvaamassa leikkaustoimenpiteessä on havaittu vanhaan vammaan viittaava hauiksen pitkän pään repeämä ja ylemmän lapalihaksen surkastuma. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan kyseessä on ollut tapaturmasta riippumaton kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen repeämä. Vakuutuslautakunta katsoo, että hoidon tarpeeseen leikkauksen jälkeen ja pysyvän haitan syntymiseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset tekijät. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA