Vakuutusyhtiö on korvannut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella oikean olkapään venähdysvamman lukuun tutkimus- ja hoitokuluja, muun muassa oikean olkapään magneettitutkimuksen.

 

 

Vakuutusyhtiö on 20.10.2005 antamallaan päätöksellä ilmoittanut korvanneensa olkapäävammasta vain tapaturmaisen osuuden eli venähdysvamman, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan paranee noin 6 viikossa. Korvausta olkapäävamman aiheuttamista kuluista ei näin ollen enää voi tapaturmavakuutuksesta suorittaa. Olkapään leikkaustoimenpidettä ei näin ollen myöskään voi korvata.

 

Vakuutusyhtiö on todennut, että vakuutetulla on vapaa-ajan tapaturmavakuutus, jonka nojalla korvataan vapaa-aikana sattuneet tapaturmat. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Jos korvattavaan tapaturman aiheuttamaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, hoitokulujen ja invaliditeetin korvausta suoritetaan vain siltä osin, kuin ne ovat aiheutuneet tästä korvattavasta tapaturmasta.

 

Vakuutusyhtiö on todennut, että terveen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää kyseiselle alueelle kohdistuvaa varsin voimakasta vääntöä, jonka seurauksena tavallisesti syntyy lisäksi olkanivelen sijoiltaanmeno. Vakuutetulle suoritetussa röntgentutkimuksessa ei ole todettu sijoiltaanmenoa. Suoritetussa olkapään magneettitutkimuksessa on todettu olkanivelen alueella rappeumamuutokset. Kiertäjäkalvosimen rappeumamuutosten kehittyminen alkaa jo 35-40-vuotiaana. Rappeumamuutosten johdosta repeämäalttius lisääntyy iän myötä, mistä syystä kiertäjäkalvosimen repeämät ovat suhteellisen yleisiä. Nykykäsityksen mukaan tällaisten repeämien perussyynä ei ole ulkoinen vamma, vaan nimenomaan kiertäjäkalvosimen rappeuma ja altistuminen kyseiselle repeämälle jo varsin vähäisessäkin vahinkotapahtumassa. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan on äärimmäisen epätodennäköistä, että kuvatulla vammamekanismilla terveeseen olkapäähän tulisi kiertäjäkalvosimen repeämää, vaan ainoastaan venähdysvammaan verrattava vamma.

 

Vakuutusyhtiö on katsonut, että kiertäjäkalvosimen repeämän perussyynä ei ole ollut tapaturma, vaan tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, josta tapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan ei suoriteta korvausta.

 

Vakuutusyhtiö on 8.12.2005 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että olkapäävammaa koskeva leikkauskertomus ja uusi lääkärinlausunto eivät anna aihetta muuttaa 20.10.2005 annettua korvauspäätöstä.

 

Vakuutettu vaatii, että asia käsitellään tapaturmana. Hän vetoaa lääkärinlausuntoon, jossa todetaan, että leikkausalueella ei ilmennyt rappeutumaa. Ulkoiluttaessaan koiraa polkupyörällä vauhti on ollut aika kova, arviolta noin 30-40 km/h välillä. Koira on äkkiä tempaissut. Se on ollut kiinnitettynä polkupyörään. Pyörä on kaatunut hänen altaan ja hän on lentänyt hiekkatiehen oikea olkapää edellä. Hän ei osaa sanoa, yrittikö hän ottaa oikealla kädellä vastaan vai jäikö se hänen alleen. Hän on tuntenut rusahduksen ja samalla voimakkaan kivun olkapäässä. Ulkoisia vammoja ei tullut muuta kuin mustelma olkapäähän.

 

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausutun. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen tekemä korvauspäätös on oikea.

 

Lääkärinlausunnon 30.9.2005 mukaan vakuutettu on 9.9.2005 koiraa pyörällä ulkoiluttaessaan kaatunut ja ottanut mahdollisesti oikealla kädellään vastaan. Hän on käynyt 10.9.2005 ensiavussa, jossa on epäilty murtumaakin, mutta röntgentutkimuksessa sellaista ei ole todettu. Vakuutettu on ollut sairauslomalla 10.9.2005 alkaen.

 

Lääkärinlausunnon 10.10.2005 mukaan oikean olkapään magneettitutkimuksessa 6.10.2005 on todettu kiertäjäkalvosimen alueella ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Lisäksi on todettu ison olkakyhmyn seudussa luunpinnassa rappeumaperäistä epätasaisuutta ja olkalisäke-solisluunivelessä lievä nivelrikko.

 

Lääkärinlausunnon 9.11.2005 mukaan oikean olkapään leikkauksessa 25.10.2005 on todettu SLAP-vaurio ja laaja kiertäjäkalvosimen repeämä. Leikkauksessa ei ole ilmennyt, että kyseessä olisi rappeumaperäinen repeämä, vaan se on vaikuttanut tuoreelta aiemmin terveen olkapään kiertäjäkalvosinrepeämältä. Tiettävästi kädessä ei ole aikaisemmin ollut mitään vaivaa ja toisaalta vammamekanismi on sen verran kova, että terve rakenne voi tällä tavalla vioittua.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vakuutettu, 52-vuotias mies, kaatui polkupyörällä ajaessaan hyvässä (30-40 km/t) vauhdissa ja otti vastaan oikealla kädellään. Tästä seurasi olkapään kipu, jonka syyksi osoittautui kiertäjäkalvon repeytymä sekä nivelsiderakenteen irtoaminen olkaluun nivelkuopan etuyläosasta (SLAP­-vaurio). Kuvantamistutkimuksissa nivelestä löydettiin jonkinasteisia rappeutumamuutoksia.

 

Niinimäki katsoo, että kuvattu vammamekanismi on kiertäjäkalvosimen repeämää ajatellen selvästi altistava. Kiertäjäkalvosimen repeämä on erittäin todennäköisesti kuvatussa tapahtumassa syntynyt. Myös SLAP-vaurio puoltaa vammasta johtuvaa syntymekanismia. Tässä kuvantamistutkimuksissa todettiin luussa lieviä rappeutumamuutoksia, magneettikuvauksessa rappeutumaa ei kuitenkaan mainittu kiertäjäkalvosimesta erikseen. On arvioitava, että rappeutuman osuus vamman synnyssä oli toissijainen verrattuna voimakkaaseen vammamekanismiin. Myös nopea hakeutuminen hoitoon ja heti alkanut sairausloma korostavat vamman osuutta repeytymän synnyssä.

 

Niinimäki toteaa, että rappeutumamuutoksia nähdään yleisesti, kun yli 50-vuotiaan kiertäjäkalvosin repeää. (Kannus P. Jozsa L. Histopathological changes preceeding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg 73A:1507­25, 1991). Tiedetään, ettei terve kiertäjäkalvosin repeä esimerkiksi äkillisessä liikkeessä tai vastaavassa, vaan tarvitaan huomattavasti voimakkaampi vamma, esimerkiksi sellainen, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Tässä tapauksessa vammamekanismi oli huomattavan voimakas, kun kohotetun olkavarren suunnasta olkanivelseutuun kohdistui voima, joka kuitenkaan ei aiheuttanut sijoiltaanmenoa, mutta kyllä nivelrakenteiden irtoamista nivelkuopan reunasta (SLAP-vaurio).

 

Niinimäki toteaa, että eräissä oikeustapauksissa on tyypillisellä vammamekanismilla syntyneet repeytymät korvattu tapaturmavakuutuksen perusteella siitä huolimatta, ettei olkapää ole mennyt sijoiltaan (Vastamäki M: Muutos olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämän korvauskäytäntöön SuomenLääkl 53: 3821, 1998). Päätökset ovat koskeneet henkilöitä, joiden ikä on ollut 56 vuotta tai vähemmän. Kuvatut kolme päätöstä sisältävät huomattavan voimakkaan vammamekanismin, kahdella putoamisen, yhdellä vääntyminen taakan kanssa taakse. Niinimäki katsoo, että nyt mekanismi on hyvin rinnastettavissa päätöksissä esiintyneisiin. Niinimäen mielestä hoitokustannukset myös kuuluvat korvattaviksi.

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan, jos korvattavaan tapaturman aiheuttamaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, hoitokulujen ja invaliditeetin korvausta suoritetaan vain siltä osin, kuin ne ovat aiheutuneet tästä korvattavasta tapaturmasta.

 

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on tämän jälkeen osoittaa, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.

 

Vakuutettu on 9.9.2005 sattuneessa tapaturmassa kaatunut polkupyörällä koiraa juoksuttaessaan vahingoittuen oikeaan olkapäähänsä. Hän on hakeutunut hoitoon 10.9.2005 ja sairauslomaa on kirjoitettu 10.9.2005 alkaen. Hänellä on todettu oikeassa olkapäässä kiertäjäkalvosimen repeämä, jonka vuoksi on suoritettu leikkaus 25.10.2005.

 

Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturma on ollut voimakkuudeltaan ja mekanismiltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen mukaan sopii aiheuttamaan repeämän myös terveeseen olkapään kiertäjäkalvosimeen. Myös olkapäässä todettu SLAP-vaurio puoltaa lääketieteellisen tietämyksen mukaan repeämän tapaturmaperäisyyttä. Kuvantamistutkimuksissa vakuutetun olkapäässä on todettu luussa lieviä rappeumamuutoksia, mutta rappeumaa ei ole kuitenkaan mainittu kiertäjäkalvosimesta erikseen. Rappeuman osuus vamman synnyssä on todennäköisesti ollut toissijainen verrattuna voimakkaaseen vammamekanismiin. Myös nopea hakeutuminen hoitoon ja heti alkanut sairausloma korostavat tapaturman osuutta repeytymän synnyssä.

 

Näin ollen vakuutetulla todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä on erittäin todennäköisesti 9.9.2005 sattuneen tapaturman aiheuttama eikä rappeumasairauden voida arvioida olennaisesti myötävaikuttaneen repeämän syntymiseen.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetulle tulee suorittaa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvaus oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän johdosta leikkaushoitoineen vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.