Tapahtumatiedot

A (s. 1953) liukastui 6.3.2011 kaupungin kunnossapitovastuulla olevalla kadulla vatsalleen ja otti kaatuessaan levitetyillä käsillä vastaan seurauksin, että vasen olkapää kipeytyi.

Korvausta A:n henkilövahingosta haettiin kaupungin vastuuvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö katsoi, että kaupunki on A:n henkilövahingosta korvausvastuussa ja ilmoitti korvaavansa vahingon 15.4.2011 päivätyllä päätöksellä. A haki kuitenkin hoitokuluistaan ensisijaisesti korvausta omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Sen jälkeen, kun A:n olkapää oli hoidettu leikkauksella 23.4.2012, vakuutusyhtiö katsoi, ettei leikkaustarve ollut ollut syy-yhteydessä tapaturman 6.3.2011 yhteydessä syntyneeseen ruhjetason vammaan. Leikkaustarve oli johtunut kiertäjäkalvosimen kulumaperäisistä vaivoista. Näin ollen vakuutusyhtiö totesi, ettei hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä 23.4.2012 lukien tullut maksaa korvausta. Yhtiö antoi asiassa A:n muutoksenhaun johdosta 15.10.2012 vielä uuden, sisällöltään aiempaa vastaavan päätöksen.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A katsoo, että olkapääoireet myös 23.4.2012 alkaen ovat syy-yhteydessä vastuuvahinkoon. Olkapääoireita hoidettiin aluksi konservatiivisesti (fysioterapialla), mutta vasta leikkauksessa selvisi vamman todellinen laajuus. A:n yksityistapaturmavakuutus on korvannut hoitokulut leikkaus mukaan lukien. Vastuuvakuutuksesta A hakee korvausta tilapäisestä haitasta ja ansionmenetyksestä sekä fysikaalisesta hoidosta siltä osin, kuin yksityistapaturmavakuutus ei ole sitä korvannut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vastuuvakuutus korvaa vahinkoja, joista vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. Vahinkoseurauksen tulee olla syy-yhteydessä korvausvastuun perustana olevaan tekoon tai laiminlyöntiin. Tässä tapauksessa A:n kaatumisesta suoraan aiheutuneet kustannukset kuuluvat vastuuvakuutuksesta korvattaviksi. A:lle on maksettu korvaus kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja lääkärinlausunto, joka on tarvittu vamman osoittamiseksi.

Korvattavaksi vammaksi on katsottu vasemman olkapään ruhjetason vamma (jänneturvotus). Koska ultraäänitutkimuksessa 9.3.2011 ei ole havaittu mitään repeämää, olkapää on hoidettu konservatiivisesti. Olkapää on kesän 2011 aikana parantunut sen jälkeen, kun sitä on hoidettu kortikoidi-injektioilla. Kiputilat ovat alkaneet uudelleen elokuussa 2011. Syyskuussa 2011 on tehty MRI-tutkimus, josta ilmenee yksittäistä vähittäistä säieruptuuraa supraspinatuksessa, tendiniittimuutosta ja runsaasti nestettä. Olkapää on leikattu 23.4.2012 ja leikkauskertomuksessa ei ole viitteitä tapaturmaisesta jänteen repeämästä, vaan siinä todetaan kiertäjäkalvosimen kulumalle tunnusomaisia piirteitä kuten delaminaatio (hiertyminen) ja ympäristön ärtyminen.

Yhtiö katsoo, ettei A:lla ole todettu kiertäjäkalvosimen tapaturmaista muutosta vaan kulumaan viittaavia muutoksia. Tapaturmainen repeämä kohdistuu koko kiertäjäkalvosimen läpi ja se repeytyy kiinnityksestään. Tällöin kiertäjäkalvosin olisi vuoden konservatiivisen hoidon aikana laajasti vetäytynyt. A:n tapauksessa nämä tunnusmerkit puuttuvat. A:lla todettu olkapään rakenteesta johtuva sairausperäinen kiputila ei ole vamma, joka olisi syy-yhteydessä A:n kaatumiseen, vaan se johtuu seikasta, jota tulee käsitellä sairausperäisenä syynä.

Tilapäisen haitan osalta yhtiö katsoo, että maksettu 200 euron korvaus on riittävä A:n kortioidi-injektiolla parantuneesta traumaattisesta bursiitista. Fysikaalisen hoidon osalta yhtiö toteaa, että mikäli Vakuutuslautakunta katsoisi tämän hoidon korvattavaksi, hoito tulisi vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi julkisen sairaanhoitosektorin maksujen mukaan.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle kaupungille tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Kaupungin puolesta on ilmoitettu lautakunnalle sähköpostitse, että kaupunki viittaa vastauksenaan vakuutusyhtiön 15.4.2011 päivättyyn korvauspäätökseen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kivioja toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että ultraäänitutkimuksessa 9.3.2011 kiertäjäkalvosimen rakenteet ovat olleet ehjät. Bursassa eli olkalisäkkeen alaisessa nivelpussissa on ollut runsaasti nestelisää, mitä on pidetty traumaattisena bursiittina. A sai kesäkuulla 2011 kahdesti kortisonipistoksen, jolloin tilanne rauhoittui parin kuukauden ajaksi. Magneettikuvauksessa 23.9.2011 nähtiin vähäiseen osittaiseen säievaurioon sopivaa signaalinvaihtelua ylemmän lapalihaksen (supraspinatus) jänteessä, lävistävää täydellistä jännerepeämää ei ollut todettavissa; olkalisäkkeen alaisessa limapussissa oli runsaasti nestettä; alemman lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteessä oli jänneärsytykseen sopivaa muutosta. Leikkauksessa 23.4.2012 todettiin ylemmän lapalihasjänteen voimakas yläpinnan hankauma ja osittainen repeämä, kohta kiinnitettiin uudelleen. Kiinnityskohdassa oli luussa ontelo (kysta).

Kivioja toteaa, että kiertäjäkalvosimessa voi olla sekä tapaturma- että rappeumaperäinen repeämä. Edellinen syntyy yksittäisessä tapahtumassa kiertäjäkalvosinjänteen revetessä ja jälkimmäinen pikku hiljaa ajan kanssa ohuen kiertäjäkalvosinjänteen rappeutuessa. Kortisonista kesäkuulla 2011 on ollut selvä apu lähes kahden kuukauden ajaksi. Näin ei olisi todennäköisesti tapahtunut merkittävässä kiertäjäkalvosimen tapaturmaperäisessä repeämässä. Lihasvoima on vielä 28.3.2012 todettu kohtalaisen hyväksi, mikä sekin puhuu täydellistä kiertäjäkalvosimen repeämää vastaan. Leikkausindikaationa on ollut yösärky ja liikekipu, jotka sopivat rappeumaperäisiin muutoksiin. Ultraäänitutkimus ei välttämättä näytä samalla tarkkuudella kiertäjäkalvosimen vaurioita kuin magneettikuvaus. Ultraääni on alussa ollut normaali. Syyskuun 2011 magneettikuvauksessa ei ole ollut kiertäjäkalvosimen läpäisevää repeämää vaan lähinnä yksittäisten säikeiden vaurioita, mitkä sopivat parhaiten rappeumaperäisiksi. Tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä leikataan yleensä kuuden kuukauden sisällä, koska sen jälkeen repeytyneen jänteen päiden vetäminen takaisin yhteen muuttuu vaikeaksi. Tässä tapauksessa ei ole ollut mitään täydellistä repeämää ja jänteiden vetäytymistä ja leikkaus on tehty vasta yli vuoden kuluttua vammasta. Nämäkin seikat puhuvat rappeumaperäisen pikku hiljaa oirehtivan vaivan puolesta.

Kivioja toteaa, että A:lla on vahinkotapahtuman 6.3.2011 jälkeen todettu vammaperäinen olkalisäkkeen alaisen limapussin turvotus. A:n oikean olkapään oireet ja työkyvyttömyys eivät todennäköisesti ole syy-yhteydessä vahinkoon 23.4.2012 jälkeiseltä ajalta. Oireilu johtuu kiertäjäkalvosimen rappeumaperäisestä vauriosta. Oireilu eli yösärky ja liikekipu olisivat todennäköisesti kehittyneet vastaaviksi myös ilman 6.3.2011 sattunutta tapaturmaa. Tilapäisen haitan osalta A:n vammat kuuluvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2 (lievät vammat) ja luokan sisällä keskikolmannekseen.

Asiakkaan lisäkirjelmä

Asiantuntijalausunnon johdosta Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä A kertoo, että kaatui sunnuntaiaamuna 6.3.2011 ja jo alkuiltapäivästä käsi ei noussut vartalon vierestä ylöspäin. A kävi tuolloin myös heti terveyskeskuksessa. Kortisonipistokset laitettiin kahden viikon välein kesäkuussa ja niitä ehdotettiin myös syksyllä, mutta A ei silloin niitä enää halunnut. A:n silloinen hoitava lääkäri oli konservatiivisen hoidon kannalla, mutta leikanneen lääkärin mukaan kortisonista ei ole A:n vamman kaltaisissa tapauksissa hyötyä. A itse olisi toivonut, että leikkaus olisi tehty aiemmin, mutta luotti kuitenkin silloiseen hoitavaan lääkäriinsä. A viittaa leikanneen lääkärin näkemykseen vamman tapaturmaperäisyydestä. Lisäksi A toteaa, että hänen toinen kätensä on täysin normaali eikä siinä ole rappeumaoireita. Tapaturman 6.3.2011 yhteydessä kipeytynyt vasen käsi on toipunut hyvin leikkauksen jälkeen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Julkisyhteisön vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 203.1 (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vastuuvakuutuksen yleisten ehtojen kohdan 106.1 (Vastuuvakuutusta koskevat määräykset vahinkotapahtuman yhteydessä, alakohta Erityiset määräykset) mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta korvata vahingonkärsineen sairaanhoitokustannuksia siltä osin kuin ne ylittävät julkisen terveydenhuollon yleisen maksuluokan mukaisen taksan.

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 2 luvun 1.1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu. Lain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta. Lain 6 luvun 1 §:n mukaan jos vahingon kärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.

Ratkaisusuositus

1) Olkapääoireiden syy-yhteys vahinkotapahtumaan 23.4.2012 alkaen

Voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Näyttötaakka vahingon ja vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta vaativalla. Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen johdosta johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen. Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.

Vakuutuslautakunta on A:n tapauksessa hankkinut asiantuntijalausunnon dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on pitänyt epätodennäköisenä, että A:n olkapääoireet olisivat syy-yhteydessä 6.3.2011 sattuneeseen tapaturmaan enää 23.4.2012 jälkeen. Tähän viittaavat kuvantamistutkimuslöydökset, joista 9.3.2011 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa on todettu kiertäjäkalvosimen rakenteet ehjiksi ja 23.9.2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa havaittu vähäiseen, osittaiseen säievaurioon viittaavia muutoksia. Kivioja on katsonut, että A:lle on tapaturman yhteydessä aiheutunut traumaattinen bursiitti eli vammaperäinen olkalisäkkeen alainen limapussin tulehdus. Oireet 23.4.2012 jälkeen johtuvat rappeumaperäisistä syistä. Kivioja on lisäksi katsonut, että oireilu eli yösärky ja liikekipu olisivat todennäköisesti kehittyneet vastaaviksi myös ilman 6.3.2011 sattunutta tapaturmaa. Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei todennäköistä syy-yhteyttä A:n olkapääoireiden ja 6.3.2011 sattuneen tapaturman välillä 23.4.2012 jälkeen ole osoitettu. Näin ollen vakuutusyhtiön korvauspäätös on syy-yhteyden osalta asianmukainen.

2) Korvaus kivusta, särystä ja muusta tilapäisestä haitasta

Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määräytymisperusteista säädetään vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:ssä. Kyseistä lainkohtaa koskevan hallituksen esityksen (HE 167/2003) mukaan haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä tai hankaluutta, jota henkilövahinko eri tavoin aiheuttaa. Korvattavaa haittaa ovat ensinnäkin henkilövahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet kuten kipu ja särky. Korvattavaa haittaa on myös fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuvan toiminnanvajavuus, esimerkiksi kykenemättömyys aistia tai liikkua normaalisti. Kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus kokonaisarvion perusteella. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2c §:ssä luetellaan ne keskeiset perusteet, jotka tulee ottaa huomioon määrättäessä korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. Korvauksen määrä arvioidaan niiden mukaan objektiivisesti.

Hallituksen esityksen mukaan korvauskäytännön yhdenmukaisuuden turvaamiseksi korvausta määrättäessä on otettava huomioon henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukset. Huomiota on aiheellista kiinnittää myös muihin yleistä korvauskäytäntöä sääteleviin normistoihin, kuten liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin.

Henkilövahingon laatu ja vaikeusaste ovat ensisijaiset korvauksen määräämisen perusteet. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia. Esimerkiksi pirstaleisuuden vuoksi tavanomaista vaikea-asteisemman luunmurtuman aiheuttamasta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta voidaan määrätä suurempi korvaus kuin samankaltaisen tyyppimurtuman perusteella yleensä.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat hallituksen esityksen mukaan viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Samanlaatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhyemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.

Viitaten käytettävissään olevaan selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on vahingon 6.3.2011 yhteydessä aiheutunut vammaperäinen olkalisäkkeen alaisen limapussin tulehdus. Lautakunta pitää A:n tapaturman yhteydessä saamaa vammaa vastaavana kivun, säryn ja muun tilapäisen haitan korvauksena 700 euroa ja suosittaa yhtiötä maksamaan A:lle tätä vastaavan lisäkorvauksen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Karimäki, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Rantala. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA