Tapahtumatiedot

A (synt. 1966) oli ottanut 17.2.2011 allekirjoittamallaan terveysselvityksellä lainaturvavakuutuksen, johon sisältyy korvaus tapaturmaisen pysyvän haitan, tilapäisen työkyvyttömyyden ja työttömyyden varalta. Terveysselvityksessä on kysytty, onko A ollut hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana terve. A on vastannut tähän kysymykseen myöntävästi.

A haki vakuutuskorvausta 17.3.2011 alkaen rannekanavan leikkauksen ja siihen liittyvän jälkitilan perusteella aiheutuneesta sairauslomasta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 4.10.2011. Yhtiö katsoo, että A on laiminlyönyt 17.2.2011 hänelle vakuutussopimuslain mukaan kuuluvan tiedonantovelvollisuutensa vastatessaan terveydentilaa koskevaan kysymykseen myöntävästi.

Sairauskertomuksista ilmenee, että merkinnän 13.4.2010 mukaan A:lla on ollut viime syksystä lähtien oikean käden kipua ja puutumista. Hänelle oli suoritettu ENMG-tutkimus, jossa oli todettu rannekanavaoireyhtymä. A oli ollut sairauslomalla oikean käden rannekanavaoireyhtymän vuoksi 18.10. – 1.11.2010. Hän oli saanut lähetteen 25.10.2010 sairaalaan kirurgian poliklinikalle leikkausarviota varten. Nyt korvausta on haettu tuosta leikkauksesta 17.3.2011.

Jos mainitut tiedot olisivat olleet vakuutusyhtiö käytettävissä vakuutusta haettaessa, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Näin ollen korvaus on evätty ja vakuutus irtisanottu.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. Terveysselvitystä antaessaan A oli ymmärtänyt, että ainoastaan vakavat sairaudet kuten syöpä, munuaisen vajaatoiminta jne. olisivat sellaisia, joiden johdosta tehtyyn kysymykseen olisi tullut vastata kieltävästi.

A oli ollut edellisenä syksynä lepuuttamassa kättään, joka oli kipuillut. Hän oli saanut pari viikkoa sairauslomaa, jonka oli arveltu voivan poistaa ongelman. A oli pystynyt jatkamaan työtään katkeamatta alkuvuoden. Vakuutuksenottamishetkellä A ei ollut tietoinen siitä, tullaanko vaivaa leikkaushoitamaan tai voidaanko se hoitaa ainoastaan lastoittamalla öisin. Kertyneiden arvioiden mukaan tulossa ollut leikkaus olisi hyvin pieni operaatio. Leikkaus ei kuitenkaan ollut tuottanut haluttua lopputulosta, ja tästä syystä A oli joutunut 17.3.2011 jälkeen sairauslomalle ja vaivojen tutkiminen jatkuu.

A on käsittänyt, että kysymyksessä ovat olleet sellaiset vilustumiset, vatsakivut tai muut tilapäiset vaivat, joita ei olisi tarvinnut terveysselvityksessä ilmoittaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että A oli hakeutunut tutkimuksiin 23.3.2010 selkäkivun takia. Hänelle oli tilattu käsien kroonisemman vaivan vuoksi vastaanottoaika lääkärille. Tällä käyntikerralla A:lle oli annettu injektio vasempaan sekä oikeaan pakaraan lääkityksenä. A oli ollut käsikivun takia lääkärissä 13.4.2010, jolloin oli tehty lähete sairaalaan ENMG-tutkimuksiin. Tutkimuksessa paljastui, että oikeassa ranteessa on merkittävä medianuspinne. Sairauskertomuksesta käy ilmi, että oikeassa kädessä on ollut jo vuodesta 2009 alkaen kipua.

Kesäkuussa 2010 A:ta oli tutkittu jälleen lanneselän kivun johdosta ja sairauslomaa oli määrätty ajalle 16. – 24.6.2010.  Lisäksi oli kirjoitettu lähete fysioterapiaan. 18.10.2010 A oli ollut lääkärissä mm. iskiaskivun ja rannekanavaoireyhtymän takia. Sairauslomaa oli kirjoitettu ajalle 18.10. – 1.11.2010. A on saanut lähetteen 25.10.2010 terveysasemalta kirurgin arvioon. Lähete käsikirurgian poliklinikalle oli hyväksytty 27.10.2010.

Näillä perusteilla A ei ole voinut vastata terveysselvityksen kysymykseen, että hän on terve. Vakuutusyhtiöllä on siten ollut oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

• korvaushakemus
• terveyskeskusmerkinnät 8.1.2010 – 10.8.2011
• B-lausunnot 4.5.2011, 18.5.2011, 6.7.2011, 10.8.2011
• A-todistuksia
• vakuutushakemus / terveysselvitys 17.2.2011
• vakuutusehdot.

A on käytettävissä olevan lääketieteellisen aineiston mukaan ollut tutkimuksissa 23.3.2010 selkäkivun takia, 13.4.2010 käsikivun takia, kesäkuussa 2010 lanneselän kivun takia sekä lokakuussa 2010 iskiaskivun ja rannekanavaoireyhtymän takia. Hänelle on lisäksi määrätty 25.10.2010 lähete kirurgin arvioon.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Terveysselvitys

Terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutuksenottaja terve, eli hän ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista, kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

Terveysselvityslomakkeessa on todettu, että jos vakuutuksenottaja ei voi vastata myöntävästi, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa vakuutuksenottajan tulee ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan.

A on vastannut hänelle esitettyyn kysymykseen myöntävästi.

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön hänelle terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Jos A on laiminlyönyt tämän velvollisuutensa, jatkokysymyksenä on, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus sen johdosta evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

Tapauksen arviointi

A on käytettävissä olevan lääketieteellisen aineiston mukaan ollut tutkimuksissa 23.3.2010 selkäkivun takia, 13.4.2010 käsikivun takia, kesäkuussa 2010 lanneselän kivun takia sekä lokakuussa 2010 iskiaskivun ja rannekanavaoireyhtymän takia. Hänelle on lisäksi määrätty 25.10.2010 lähete kirurgin arvioon.

Lautakunnan käsityksen mukaan A ei ole voinut näiden vaivojensa ja sairauksiensa johdosta perustellusti vastata terveysselvityksessä 17.2.2011 olevansa terve. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Kuten terveysselvityksestäkin ilmenee, vakuutusyhtiö ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan. Yhtiöllä on siten ollut oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

Johtopäätös

Lautakunta pitää edellä sanotuin perustein vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA