Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1996) oli 3.5.2012 jääkiekkoharjoituksissa, kun kovan taklauksen seurauksena hänen selkänsä ja lantionsa vääntyivät ja tärähtivät kaukalon laitaa vasten. Magneettitutkimuksessa 16.8.2012 todettiin alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman välissä pieni välilevytyrä (prolapsi) ja kahden alimman lannenikaman välissä pieni protruusio. Selkä leikattiin 20.12.2012. Korvausta A:n selän hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi selän hoitokulut 22.11.2012 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta korvaushakemus hylättiin, koska yhtiö katsoi, että oireilu johtui tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Korvausta vaaditaan A:n selän hoitokuluista myös 22.11.2012 jälkeen, mukaan lukien 20.12.2012 suoritetusta leikkauksesta. Lisäksi vaaditaan 1.000 euron korvausta asiamieskuluista Vakuutuslautakunnassa.

A on ollut tapaturman sattuessa terve, urheilua harrastava 15-vuotias eikä hänellä ole ollut aiempia ongelmia tuki- ja liikuntaelimissä. Kipu alkoi välittömästi vahingon jälkeen ja on jatkunut siitä lähtien. A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut tapaturmainen välilevytyrä. Mitään rappeumaperäisiä muutoksia ei ole todettu. Oireilun tapaturmaperäisyys on myös A:n hoitavien lääkärien kanta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A:n huoltaja toteaa vielä, että A:n törmäys kaukalon laitaan ja ylävartalon vääntyminen tässä yhteydessä on vammaenergialtaan verrattavissa korkealta putoamiseen. Jääkiekossa tapahtuu tyypillisesti korkeaenergisiä tapaturmia, ja useat ovat johtaneet jopa neliraajahalvaantumiseen. A:n selästä leikkauksessa poistettu välilevymassa on ollut sitkeää ja purukumimaista, ei degeneratiivista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Yhtiö katsoo, ettei A:lle sattunut tapaturma ole vammaenergialtaan ja -mekanismiltaan ollut riittävä aiheuttamaan välilevytyrää entuudestaan terveeseen selkään. Nikamavälilevytyrää ei ilman rakenteellisia, sairausperäisiä tai rappeumaperäisiä tekijöitä olisi kuvatulla mekanismilla syntynyt. Näin ollen vaadittuja kuluja ei tule korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiamieskulujen osalta vakuutusyhtiö toteaa, ettei Vakuutuslautakunnan ohjesääntönsä mukaisesti tule lausua asiasta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 14.12.2012, 16.1.2013 ja 18.1.2013, sairauskertomusmerkinnät 10.5.2012, 8.8.2012, 28.8.2012, 20.11.2012 ja 28.11.2012, leikkauskertomus 20.12.2012 ja magneettitutkimuslausunnot 16.8.2012 ja 22.11.2012 sekä E-lausunto 17.10.2014, jonka A:n huoltaja on toimittanut Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta.  

Tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 10.5.2012 mukaan A:n selkä on 3.5.2012 vääntynyt pahasti rajun laitataklauksen yhteydessä. Nyt kipua on lähinnä kolmessa alimmassa nikamavälissä, pahimpana alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman väli. Etutaivutuksessa kipu tuntui alimman lannenikaman kohdalla. Kliinisen tilan perusteella lääkäri arvioi, että kyseessä olisi okahaarakkeiden välisen siteen tai selkärangan vieruslihasten ruhjevamma, mutta piti kovan paikallisen kivun vuoksi myös hiusmurtumaa mahdollisena ja ohjeisti hakeutumaan uuteen kontrolliin, mikäli kipu jatkuu viikkoja. Kontrollikäynnillä 8.8.2012 selkä on edelleen oireillut hankalasti. Selkä on ollut kipeä kolme kuukautta ja estänyt normaalin liikunnan. A on ohjattu magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 16.8.2012 mukaan A:lla on todettu kahden ylimmän lannenikaman välissä pieni keskiosan protruusio sekä alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman välissä pieni, hieman vasenvoittoinen välilevytyrä. Välilevyn reunakehän vauriota, rasitusosteopatiaa tai murtumia ei ole voitu osoittaa. Sairauskertomusmerkinnän 28.8.2012 mukaan A on ohjattu fysioterapiaan.

Kontrollikäynnillä 20.11.2012 selkä on ollut edelleen erittäin kipeä ja säteilyoire voimistunut molemmin puolin, hankalimpana vasemmalla pakaraseudussa, takareidessä ja polvitaipeessa. Alkusyksyllä 2012 tilanne on helpottunut, mutta nyt pahentunut uudelleen. A on ohjattu uuteen magneettitutkimukseen, jota koskevan lausunnon 22.11.2012 mukaan löydökset ovat olleet lähes samat kuin aiemmassa magneettitutkimuksessa. Aiempaan tutkimukseen verrattuna alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman välinen välilevy on ollut matalampi ja aavistuksen verran kuivunut. Välilevytyrä on ollut hieman kookkaampi, mutta ei ole painanut S1-hermojuurta. Protruusio on ollut ennallaan. E-lääkärinlausunnon 14.12.2012 mukaan kliinisessä tutkimuksessa 14.12.2012 on todettu selässä pakkoasento ja lihaskireyttä selkärangan vieruslihaksissa. Myös hamstring-lihaksissa on ollut kireyttä molemmin puolin. Nilkan koukistusvoimat ovat olleet huonommat molemmin puolin ja vasemman nilkan ojennusvoima huonompi. E-lausunnon 14.12.2012 allekirjoittanut kirurgi on pitänyt selän leikkaushoitoa aiheellisena. Leikkauskertomuksen 20.12.2012 mukaan leikkauksessa on todettu välilevytyrä S1-hermojuuren alla. Välilevytyrä on tyhjennetty. Välilevykudos on ollut sitkeää ja purukumimaista ja sitä on ollut noin 2 millilitraa. E-lausunnoissa 16.1.2013, 18.1.2013 ja 17.10.2014 A:n leikannut kirurgi pitää välilevytyrää tapaturmaperäisenä. Aiempia selkäoireita ei ole todettu, magneettikuvien ja leikkauksen löydös on sopinut traumaattiseen välilevyn repeämään eikä rappeumaperäisen selkäsairauden merkkejä ole todettu. Välilevyn sisältö ei ole ollut degeneroitunutta vaan sitkeää ja viskositeetiltaan normaalia.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Nietosvaara toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A on tapahtumahetkellä ollut 15-vuotias terve urheilija, jota koskevista sairauskertomusmerkinnästä ei ilmene, onko hänellä ollut sairauksia tai aikaisempia vammoja.  

Nietosvaara toteaa, että vammasta johtuva eli traumaattinen välilevyn vaurio liittyy korkeaenergisiin tapaturmiin, kuten liikenneonnettomuuksiin tai korkealta, yli kolmesta metristä putoamisiin. Välilevytyrien syy kasvuikäisillä ei ole tiedossa, todennäköisesti syy on summa rakenteellisista, perinnöllisistä ja ulkoisista tekijöistä. Kasvuikäisten välilevynpullistumat ovat yleisimpiä alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman välissä. Välilevymuutosten tarkka esiintyvyys kasvuikäisillä ei ole tiedossa, mutta jopa joka kolmannella oireettomalla 10–19-vuotiaalla on todettu välilevyn pullosta tai pullistumaa tässä nikamavälissä. Seuraavaksi yleisimmät poikkeavuudet on todettu kahden alimman lannenikaman välisessä välilevyssä. Oireet alkavat osalla potilaista venähdyksestä tai putoamisesta, minkä takia tällaiset vammat voivat olla osasyy välilevyn pullistumiseen tai pullistuman pahentumiseen.

A:n osalta Nietosvaara katsoo, ettei kuvattu tapaturma ole ollut niin korkeaenerginen, että se olisi aiheuttanut välilevytyrän ilman tapaturmasta riippumattomia muutoksia. Tapaturmamekanismi olisi Nietosvaaran käsityksen mukaan aiheuttanut terveeseen kasvuikäisen selkään korkeintaan venähdystasoisen vamman. Tähän viittaa vahvasti myös se, ettei A ole hakeutunut välittömästi lääkärin hoitoon. Välilevymuutokset on todettu niissä nikamaväleissä, joissa kasvuikäisillä on yleisimmin todettu välilevymuutoksia. Nietosvaara pitää todennäköisenä, että löydösten taustalla on rakenteellisia, perinnöllisiä ja rasitukseen liittyviä tekijöitä. 3.5.2012 kuvattu taklaustilanteessa sattunut vääntövamma on mahdollisesti voinut pahentaa selässä jo entuudestaan olleita muutoksia. Leikkauskertomuksessa oleva maininta välilevykudoksen sitkeydestä ja purukumimaisuudesta ei vaikuta asian arviointiin. Tämä on tyypillinen löydös kasvuikäisten välilevytyrissä eikä sen perusteella voi päätellä mitään välilevytyrän syystä. A:n hoidon ja tutkimuksen korvaaminen tapaturman lukuun on Nietosvaaran mukaan ollut perusteltua korkeintaan kuuden viikon ajan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, miltä ajalta A:n selän hoitokulut ovat syy-yhteydessä 3.5.2012 sattuneeseen tapaturmaan ja onko selän leikkaustarve johtunut tapaturmasta.

A:n huoltaja on lisäksi pyytänyt ratkaisusuositusta valituksen laatimiseen liittyvien asiamieskulujen korvaamisesta. Ohjesääntönsä 6 §:n mukaisesti Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Tätä kysymystä ei siten käsitellä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n selkä on kipeytynyt 3.5.2012 jääkiekkoharjoituksissa rajuun laitataklaukseen liittyneen väännön seurauksena. A:n selässä on sittemmin tehdyissä magneettitutkimuksissa todettu välilevytyrä eli prolapsi alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman välissä sekä pienempi välilevytyrä eli protruusio kahden alimman lannenikaman välissä. Välilevytyrä on leikattu 20.12.2012. Vakuutusyhtiö on korvannut selän hoitokuluja 22.11.2012 saakka, mutta katsonut, että oireet ovat tämän jälkeen johtuneet tapaturmasta riippumattomista selän muutoksista.

Vakuutuslautakunta toteaa, että terve selän välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. A:n kohdalla tapaturmamekanismina on kuvattu selän vääntyminen rajussa taklaustilanteessa. Tämä tapaturmamekanismi ei lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ole niin suurienerginen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan olisi riittävä aiheuttamaan välilevytyrän terveeseen kasvuikäisen selkään. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että selän oireiluun ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat rakenteelliset, perinnölliset ja rasitusperäiset tekijät. Tähän viittaa erityisesti se, että välilevytyrä on todettu alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman välissä, missä kohdassa välilevymuutoksia on todettu jopa joka kolmannella oireettomalla 10–19-vuotiaalla. A:lle sattunut tapaturma on tuonut välilevytyrän oireet esiin, mutta nyt todetun kaltaisia muutoksia selkään ei todennäköisesti olisi tullut ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden olennaista myötävaikutusta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on vakuutusyhtiön korvaamana aikana tullut huomioiduksi. Tutkimuksen ja hoidon tarve 22.11.2012 jälkeen ei enää ole syy-yhteydessä tapaturmaan.

Lopputulos
 

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov