Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt vuonna 1948) kaatui matkalla Espanjassa 20.11.2012 portaissa olkapäänsä päälle. Vakuutettu hakeutui hoitoon Suomessa 26.11.2012. Korvausta hoitokuluista on haettu matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on katsonut korvauspäätöksessään, että ainoastaan akuutti hoito matkakohteessa voidaan korvata, sillä kyse on aiemman olkapääoireilun pahenemisesta. Magneettikuvaus on kuitenkin korvattu vahinkotapahtuman selvittelykuluina.

Valitus

Vakuutettu pyytää 14.10.2013 päivätyssä valituksessaan, että lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan matkavakuutuksen perusteella tapaturman hoidosta aiheutuneet terveydenhuollon maksut 26.11.2012‑ 27.2.2013 sekä antamaan maksusitoumuksen olkapään operatiiviseen hoitoon.

Tapaturma-asioita koskevassa oikeuskäytännössä vamma tai sairaus on yleensä katsottu tapaturman aiheuttamaksi, mikäli tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioidentodennäköinen syy-seuraussuhde. Syy-yhteyden arviointi on viime kädessä kuitenkin luonteeltaan oikeudellista harkintaa. Siinä otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassa olosta tai sen puuttumisesta. Vakuutettu on viitannut korkeimman oikeuden lakisääteistä tapaturmavakuutusta koskevaan ratkaisuun KKO 2013:8, jossa on katsottu, että kun kysymys on vakuutuskorvauksesta, merkitystä on myös vakuutusoikeudellisilla periaatteilla, joilla pyritään vakuutustapahtumien yhdenmukaiseen käsittelyyn ja johdonmukaiseen korvauslinjaan. Lisäksi huomioon on otettava korvauksen hakijan luottamuksensuoja ja vakuutusehdon kohtuullisuus.

Vakuutettu katsoo, että olkapää on vaurioitunut kaatumisen seurauksena. Supraspinatus- eli ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä on seurausta kaatumisesta, sillä vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan sanotunlaisen vaurion ylävartalossa, ja tästä on osoituksena olkapäässä todettu mustelma.

Jännerappeuma ja vanhan repeämän jälkitila eivät selitä vaurioita ottaen huo­mioon, että olkapää on ollut siihen kohdistettujen hoitotoimenpiteiden jälkeen oireeton ja olkapäässä on heti kaatumisen jälkeen ollut kiputila ja liikerajoitus.

Vakuutettu katsoo, että myös rappeumasairaalla on oikeus matkatapaturmavakuutusehtojen mukaan korvaukseen matkatapaturman johdosta. Vakuutusyhtiön vastuuta ulkoisen tekijän aiheuttaman tapaturman johdosta ei poista se, että vakuutusehdoissa on lisäksi sovittu sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta suoritettavasta rajoitetummasta korvauksesta. Vahingonkorvausvastuun osalta vakuutettu on viitannut korkeimman oikeuden ratkaisuun KKO 1989:114, jossa on kyse kiinteistönomistajan vahingonkorvausvastuusta.

Lääketieteellisin perustein määrätty hoitotoimenpide on tarpeen tapaturman aiheuttaman vaurion korjaamiseksi. Pelättävissä on, että hoitotoimenpiteiden viivästyessä vamma aiheuttaa muita sairauksia kuten jäätynyt olkapää-oireyhtymän. Lakisääteistä tapaturmavakuutusta koskevassa ratkaisussa KKO 2013:8 on vahvistettu, että tapaturman seurauksena syntynyt jäätynyt olkapää on ollut syy-yhteydessä aiemmin kaatumisen yhteydessä aiheutuneeseen vaurioon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut 16.12.2013 antamassaan vastineessa, että ratkaisu KKO 2013:8 ei sovellu kyseessä olevaan tapaukseen, koska siinä on kyse tapaturmavamman seurauksena aiheutuneesta sairaudesta. Tässä tapauksessa on puolestaan kyse jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta.

Matkustajavakuutusehdoista ilmenee, että tällaiset rappeutumat on suljettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, joten vakuutusyhtiö on katsonut korvauskäsittelyn olleen tältä osin ollut yhdenmukaista ja ennakoitavissa.

Hoitokuluja ei voida korvata myöskään matkasairautena, koska vakuutetulla on ollut aikaisempia olkapään hoitoja ja oireilua. Lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä ei ole yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan matkalla alkanut sairaus.

Matkustajavakuutuksesta korvataan jo ennen matkaa olleen sairauden matkakohteessa annettu akuuttihoito enintään seitsemän päivän osalta, jos kyseinen sairaus tai vamma pahenee äkillisesti ja odottamattomasti matkan aikana. Koska vakuutettu meni ensimmäisen kerran lääkärinhoitoon vasta palattuaan Suomeen, matkakohteessa ei aiheutunut korvattavia akuuttihoidon kuluja.

Magneettikuvaus on korvattu vahinkoasian selvittelykuluina, koska vasta sen tulosten perusteella voitiin todeta, että kyseessä on ollut sairauden paheneminen. Vakuutusyhtiö katsoo, että saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella olkapään vaivat eivät voi olla seurausta kaatumisesta, vaan löydökset ovat sairausperäisiä. Lääketieteellisen tietämyksen perusteella tapaturmaisissa vammoissa kipu tulee heti. Sairauskertomuksen mukaan vakuutetun olkapää on kipeytynyt pikku hiljaa. Kiertäjäkalvosimen jänteessä on ollut aiemminkin repeä­mä, joka johtui laajasta jännerappeumasta. Näin ollen syy-yhteyttä tapahtumien ja oireiden välillä ei voida näyttää toteen. Vamma on katsottu oikeuskäytännössä vahinkotapahtuman aiheuttamaksi, mikäli niiden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde. Yksin se seikka, että oireilu on ilmennyt vahinkotapahtuman jälkeen, ei ole riittävä syy-yhteyttä ilmentävä tekijä, vaan vammamekanismin on täytynyt olla tarpeeksi voimakas aiheuttaakseen vamman terveellekin ruumiinosalle.

Vakuutetulla oli yksiselitteisesti todettu vanhan hoidetun pitkäaikaisen olkapään sairauden uudelleen paheneminen kaatumisen seurauksena. Näin ollen kysymyksessä ei ole uusi matkalla syntynyt sairaus tai tapaturmavamma. Pitkittynyt hoidon tarve johtuu ennestään olleen sairauden oireilusta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa, että vahinkoilmoituksen puuttuessa vahinkotapahtuman voimakkuutta voi arvioida vain epäsuorasti. Koska hoitoon hakeutuminen on tapahtunut vasta viikon kuluttua tapaturmasta, on vammamekanismia pidettävä vähäisenä. Ainakaan mitään olkanivelen sijoiltaanmenoa ei ole osoitettu. Terve kiertäjäkalvosin repeää vain voimakkaasta vammaenergiasta, kuten olkanivelen sijoiltaanmenosta. Kiertäjäkalvosimen repeämä voi olla rappeuma- tai tapaturmaperäinen. Tässä tapauksessa rappeumaan viittaa kiertäjäkalvosimen jänteiden ohentuminen sekä pienet repeämät. Olkaniveleen oli tehty aikaisemmin leikkaus. Olkanivelessä on todettu kaatumisesta 20.11.12 riippumatonta nivelrikkoa.

Vuonna 2010 tehdystä olkapään leikkauksesta ei ole tarkkaa tietoa eikä Kivioja tiedä millainen toiminnallinen tilanne on ollut 2010 jälkeisenä aikana. Nyt käytettävissä on vain vakuutetun oma ilmoitus, eikä vertailua aikaisempaan kuvaustietoon tai kliiniseen tietoon voida tehdä. 27.12.2012 nähtiin edelleen verenpurkaumaa olkavarressa ja rintakehällä. Tavanomaisesti kiertäjäkalvosimen repeämään ei liity isoa ja pitkään kestävää verenpurkaumaa, joka ulottuisi rintakehällekin. Kivioja arvelee, että vakuutetulla voi olla jokin mustelmille altistava tekijä tai lääkitys.

Kaatumiseen liittyvä kipeytyminen voidaan korvata ruhjetasoisena vammana esitetyillä tiedoilla. Vakuutetulla todettu supraspinatusrepeämä ei sovi syntyneeksi niukasti kuvatun kaatumistapaturmamekanismin aiheuttamana. Esitetyillä tiedoilla kuvattuja vaurioita ei olisi syntynyt terveeseen olkapäähän. Vakuutetulla on todettu tapaturmasta 20.11.2012 riippumaton olkanivelen nivelrikko röntgenkuvauksessa. Olkapäähän on aikaisemmin tehty leikkaus, josta ei ole täsmällistä tietoa. Rappeumaperäinen kehitys on todennäköisesti olennaisesti vaikuttanut supraspinatusvaurion syntymiseen. Kivioja mukaan hoitokulut ovat syy-yhteydessä tapaturmaan 27.2.2013 saakka. Se, ettei hauiksen pitkän pään jänne näkynyt 2012 ultraäänikuvauksessa, johtuu Kiviojan mukaan siitä, että kyseinen jänne oli katkaistu leikkauksessa vuonna 2010.

Vakuutuksenottajan lisäkirjelmä

Vakuutuksenottaja katsoo 4.9.2014 päivätyssä lisävastineessaan, että vakuutuksenottaja on vahinkoilmoituksessa kertonut kaatuneensa portaissa lattiatasoa korkeammalta ja pudonneensa lattialle olkapää edellä. Vammamekanismi on merkittävästi voimakkaampi kuin kaatuminen lattialla. Olkapään ja rintakehän mustelmat ilman tähän altistavaa sairautta ovat selkeästi merkki merkittävästä vammamekanismista. Vähäinen kaatuminen tuskin tuottaa nyt kuvatunlaisia laajoja verenpurkaumia.

Oireeton olkapää on välittömästi kaatumisen seurauksena kipeytynyt ja siihen on tullut liikerajoitus. Särkylääkkeiden avulla potilas on saatu Suomeen saamaan tarvittavaa hoitoa. Asiantuntilääkäri ei ole lausuntoa antaessaan riittävästi perehtynyt Vakuutuslautakunnan selkeästi teemoittamaan ja riidanalaiseen vammojen ja tapaturman väliseen syy-yhteyteen ja vakuutussopimuksen rajoitusehtojen tarkoittamiin merkityksellisiin tosiseikkoihin. Vammamekanismin ja vammojen välisen syy-yhteyden arvioimiseksi on välttämätöntä, että lausunnon antajalla on tarkat ja riittävät tiedot tapaturman ilmentämistä tosiseikoista, joita ovat kaatuminen portaikossa, putoaminen portaikosta lattialle sekä mustelmien ja tapaturman välinen syy-yhteys ilman mustelmille altistavia sairauksia.

Olkapää on ollut oireeton ennen tapaturmaa 2012. Oireettomuus olisi myös jatkunut ilman tapaturmaa. Repeämisestä on seurannut välittömästi kipu sekä liikerajoitukset, jotka ovat sittemmin jatkuneet. Kipu ja liikerajoitukset ovat poistettavissa tai vähennettävissä leikkaustoimenpiteellä. Vaikka vakuutuksenottajan olkapään rakenne sekä siinä havaitut rappeumat ovat osaltaan mahdollisesti heikentäneet sen kestävyyttä, on tapaturman jälkeinen hoito kuitenkin korvattava vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön uusi korvauspäätös 9.9.2014

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut 9.9.2014, että vakuutuksesta korvataan hoitokulut asiantuntijalausunnon mukaisesti 27.2.2013 saakka. Matkustajavakuutuksen perusteella ei korvata välillisiä kuluja tai matkakuluja enää kotiin paluun jälkeen. Tämän vuoksi yhtiö ei ole korvanneet hoitoon liittyviä matkakuluja tai pysäköinnin aiheuttama kuluja.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehtokohdan 4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

Matkatapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, erehdyksessä nauruun aineen aiheuttama myrkytys, kaasumyrkytys ja paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.

Matkatapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta sairaudesta, viasta, vammasta tai rappeutumasta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei makseta korvausta. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Kohdan 4.1.4 (Matkatapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Kohdan 4.3.2 mukaan matkatapaturmana korvattavan vamman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Kohdan 4.3.3 mukaan matkasairautena korvattavan sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 120 vuorokautta on kulunut hoidon aloittamisesta.

Ratkaisu

Vakuutettu kaatui matkalla Espanjassa 20.11.2012 olkapäänsä päälle. Vakuutettu hakeutui hoitoon Suomessa 26.11.2012. Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokulut 27.3.2013 saakka. Korvausta hoitokuluista tämän jälkeiseltä ajalta on haettu matkustajavakuutuksesta.

26.11.2012 päivätyn potilaskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu kaatui Espanjassa. Vakuutetun olkavarsi oli kipeä, eikä sitä ollut mahdollista nostaa sivulle. Olkavarsi nousi ylös maksimissaan 45 astetta. Olkavarressa ja kainalon alla oli mustelma. Röntgenkuvauksessa glenohumeraalinen eli olkavarren pään rustoväli oli kaventunut ja luisen glenoideumin eli lapaluun nivelpinnan alaosan rajoituksessa näkyi artroosiin liittyvä osteofyyttinokka. Olkavarren pään nivelpinta näytti hivenen epätasaiselta. AC-nivelessä oli nivelrikkoa, joka on merkinnän mukaan selvästi edennyt edelliseen tutkimukseen verrattuna. Olkalisäkkeen eli acromionin alapuolinen tila näytti normaalilta. Olkaluun eli humeruksen päässä oli ankkuri, jota ei näkynyt vertailututkimuksessa. Olkalisäkkeen alapuolelle oli jäänyt neljän millimetrin pituinen pitkulainen kalkkeuma, joka voi liittyä supraspinatus- eli ylempään lapalihasjänteeseen. Tapaturmaperäisiä luumuutoksia ei ollut havaittavissa.

28.11.2012 päivätyn radiologin potilaskertomuksen mukaan vakuutetulle tehtiin lähete oikean olkanivelen ultraäänikuvaukseen kiireellisenä. Kertomuksen mukaan vakuutetun olkapää on kipeytynyt tapaturman jälkeen pikku hiljaa. Olkavarressa oli mustelma, samoin kainalossa. Oikea olkapää oli leikattu aiemmin rotator cuff – eli kiertäjäkalvosimen repeämän vuoksi. Tutkimuksessa oli tarkoitus selvittää, oliko olkapäähän tullut uutta repeämää. Merkinnän mukaan 19.12.2012 tehdyssä ultraäänilausunnossa hauiksen pitkän pään jänne näkyi aivan yläosistaan, mutta sulkus- eli uurrealueella jänne ei ollut seurattavissa. Jänne oli ilmeisesti katkennut. Korjatulla ylemmän supraspinatus- eli ylemmän lapalihasjänteen alueella ei erotettu uutta repeämää. Subscapularis- eli lavanaluslihaksen jänne vaikutti myös ehjältä, samoin infraspinatus- eli alemman lapalihaksen jänne. Nesteileviä bursa- eli limapussirakenteita ei havaittu. Lihasväleissä ei havaittu verenpurkautumiin sopivia koostumia. Uutta repeämää ei erotettu kuvauksella.

Yleisterveydenhuollon potilaskertomusmerkinnässä 29.11.2012 on diagnoosina ollut määrittämätön hartianseudun sairaus ja määrittämätön hartianseudun ruhje, M75.9.

27.12.2012 päivätyn terveyskeskuslääkärin potilaskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu tuli hoitoon kivun vuoksi. Vakuutettu oli käyttänyt kipuun Panadol fortea, joka aiheutti vakuutetulle suun kuivumista, minkä vuoksi vakuutetulle määrättiin vahvempaa Panacodia. Vakuutetulla oli edelleen laaja hematooma eli mustelma oikeassa kädessä.

15.1.2013 päivätyn radiologian potilaskertomuksen mukaan kahdeksan viikkoa sitten otetussa kuvassa havaittiin lähinnä epätasaisuutta luussa ja tämän vuoksi vakuutetulle suositeltiin uutta kuvausta. Diagnoosina oli M19.9 eli määrittämätön nivelrikko. Vakuutetulle annettiin olkapäähän Solomet-injektio. Röntgenkuvauksessa havaittiin AC- ja glenohumeraalinivelissä nivelrikkoa, luurakenteissa ei todettu poikkeavaa eikä traumamuutoksia havaittu.

18.2.2013 päivätyn E-lausunnon mukaan vakuutetun yleistila oli hyvä, koukistus onnistui 90 astetta, ulonnus 120 astetta ja sisäkierto L4–L5 tasolla. Röntgenkuvissa havaittiin lähinnä AC-nivelen nivelrikkoa ja glenohumeraalinivel oli hyväkuntoinen ikään nähden. Vakuutetulle määrättiin magneettikuvaus epäillyn uuden repeämisen vuoksi. Diagnoosina oli S46.0 re-ruptura rotator cuff l. dx.

27.2.2013 päivätyn magneettikuvauslausunnon mukaan nivelrikkoisessa AC-nivelessä oli lieväasteista turvotusta. Ylemmän lapalihaksen jänteen yleisrakenteen todettiin olevan tendinoottinen ja lihaksen ja jänteen kiinnityskohdassa eli insertiossa todettiin 1,5 senttimetrin pituinen vaurio, josta varjoaine pääsi olkalisäkkeen alaiseen limapussiin. Infraspinatuksessa eli alemman lapalihaksen ja sen jänteen liittymäkohdassa oli myös pieni repeämä. Subscapularisjänne oli huomattavasti ohentunut. Jänteen lateraalipää oli noin 2 cm matkalla paksuudeltaan ainoastaan parin millimetrin luokkaa

Hauiksen pitkän pään jänne ilmeisesti kiinnitetty tuberculum minorin mediaaliselle puolelle, jossa oli fiksaatiopiikki. Piikin alapuolella ei sulcuksen eli uurteen suuntaan lähtenyt mitään jännerakennetta. Sen sijaan alaviistoon mediaalisesti kohti glenoideumin alaetureunaa lähti vahva rakenne, joka mitä ilmeisimmin oli vahvarakenteinen IGL:n etupunos. Aksellaarirecessin takaosassa oli hapsuuntumaa IGL:n takapunoksen repeämän jälkitilaan sopien. Kuluneessa labrumissa ei ollut repeämiä. Glenohumeraalinivelen rustopinnat olivat ohentuneet.

4.3.2013 päivätyn E-lausunnon mukaan magneettikuvauksessa havaittiin supraspinatus- eli ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Subscapularis- eli lavanaluslihaksen jänne oli ohut ja biceps- eli hauislihaksen jänne puuttui kokonaan. Vakuutetulta puuttuivat lausunnon mukaan kokonaan alemman lapalihaksen- eli infraspinatusjänteen ohjaamat liikkeet, ja hoitavan lääkärin mukaan tila edellytti toimenpidettä. Diagnoosina oli S46.0 ruptura rotator cuff l. dx.

30.5.2013 päivätyn lähetteen mukaan ongelmana oli supraspinatus- eli ylempään lapalihasjänteen ulkorotaation heikkous ja tämä edellyttäisi toimenpidettä supraspinatusalueelle.

Vakuutusehtojen mukaan matkatapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Rajoitusehdon mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Ylemmän lapalihaksen jänteen yleisrakenteen todettiin olevan tendinoottinen ja lihaksen ja jänteen kiinnityskohdassa eli insertiossa todettiin 1,5 senttimetrin pituinen vaurio, josta varjoaine pääsi subacromiaalilimapussiin. Alemman lapalihaksen ja sen jänteen liittymäkohdassa oli myös pieni repeämä. 30.5.2013 päivätyn erikoissairaanhoidon lähetteen mukaan ongelmana oli supraspinatusjänteen ulkorotaation heikkous ja tämä edellyttäisi toimenpidettä supraspinatusalueelle.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Huomioon otetaan myös se, ovatko tehdyt löydökset tapaturmaperäisiä vai sairausperäisiä. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri, tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojan mukaan vakuutetulla todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ei sovi syntyneeksi kuvatun kaatumistapaturmamekanismin aiheuttamana. Kiviojalla on ollut käytössään kaikki vakuutuksenottajan Vakuutuslautakunnalle toimittama asiakirjamateriaali.

Vakuutuksenottaja oli käytössä olevien asiakirjojen mukaan kaatunut portaissa lattiatasoa korkeammalta ja pudonnut lattialle olkapää edellä. Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmainen kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa tyypillisesti välittömän hoitoon hakeutumisen. Käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella vakuutuksenottaja oli hakeutunut hoitoon Suomessa matkan jälkeen 26.11.2012. Vakuutettu kertoi käyttäneensä kipulääkettä ennen hoitoon hakeutumista. Vakuutetulla ei 26.11.2012 käynnillä todettu tapaturmaisia luumuutoksia. Olkalisäkkeen alapuolelle oli sairauskertomusmerkinnän mukaan jäänyt neljän millimetrin pituinen pitkulainen kalkkeuma. Vakuutetun olkavarsi oli kipeä, eikä sitä ollut mahdollista nostaa sivulle ja olkavarsi nousi ylös maksimissaan 45 astetta. 28.11.2012 päivätyn lausunnon mukaan vakuutetun olkapää oli kipeytynyt tapaturman jälkeen pikku hiljaa, mikä ei lautakunnan näkemyksen mukaan viittaa korkeaenergiseen tapaturmaan. Vakuutetulla oli 27.12.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan edelleen laaja mustelma olkapäässä. Kiviojan mukaan kiertäjäkalvosimen repeämään ei yleensä liity isoa ja pitkään kestävää verenpurkaumaa, joka ulottuisi rintakehällekin.

Rappeumaperäinen kehitys on Kiviojan mukaan todennäköisesti olennaisesti vaikuttanut supraspinatusvaurion syntymiseen ja hoitokulut ovat Kiviojan mukaan syy-yhteydessä tapaturmaan 27.2.2013 saakka. 27.2.2013 päivätyn magneettikuvauslausunnon mukaan nivelrikkoisessa AC-nivelessä oli lieväasteista turvotusta. Ylemmän lapalihaksen jänteen yleisrakenteen todettiin olevan tendinoottinen eli kroonisessa tulehduksessa ja lihaksen ja jänteen kiinnityskohdassa eli insertiossa todettiin 1,5 senttimetrin pituinen vaurio, josta varjoaine pääsi acromionin eli olkalisäkkeen alaiseen limapussiin. Infraspinatuksessa eli alemman lapalihaksen ja sen jänteen liittymäkohdassa oli myös pieni repeämä. Subscapularisjänne oli huomattavasti ohentunut. Jänteen lateraalipää oli noin kahden senttimetrin matkalla paksuudeltaan ainoastaan parin millimetrin luokkaa. Kiviojan mukaan rappeumaan viittaa tässä tapauksessa kiertäjäkalvosimen jänteiden ohentuminen ja vakuutetulla todetut pienet repeämät.

Vakuutuslautakunta katsoo kaiken asiassa kertyneen selvityksen perusteella, ettei tapaturmamekanismi ole ollut riittävän voimakas aiheuttamaan kuvattua repeämävammaa ilman, että vamman syntymiseen olisi olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetulla oleva tapaturmasta riippumaton nivelrikko- ja jänteiden ohentumiskehitys. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA