Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A:n (s. 1954) oikea jalka jäi 27.9.2015 kivenkoloon, jolloin polvi vääntyi. Oikean polven magneettitutkimuksessa 5.10.2015 todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä. A haki hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen kokonaan. Yhtiön mukaan kysymyksessä on sairausperäinen oire, joka ei ole tapaturmavakuutuksesta korvattavaa. Potilaskertomusteksteissä ei ole mainintaa hiljattain sattuneesta tapaturmasta, eikä tutkimustuloksista ole löydetty tapaturmaperäisiä muutoksia. A:lla on ollut oikean polven kipuja jo kuukausi ennen 27.9.2015 tapahtunutta polven vääntymisvammaa. Röntgentutkimuksessa sekä magnettitutkimuksessa on todettu polven rappeumaperäisiä nivelkulumamuutoksia, jotka liittyvät sisemmän nivelkierukan repeämään. Terveeseen polveen olisi kuvatunlaisella vammamekanismilla tullut venähdysvamma, joka paranee itsekseen ilman toimenpiteitä.

Asiakkaan valitus

A vaatii vakuutusehtojen mukaisia korvauksia 27.9.2015 sattuneesta vapaa-ajan tapaturmasta. Vakuutusyhtiön väitteet mahdollisista vanhoista vammoista ja rappeumamuutoksista eivät ole selitys tapaturman seurauksille. Tutkimuksissa ei todettu merkkejä artroosista ja röntgenkuvassa havaitut rappeumamuutokset olivat alkavia eli vähäisiä. Polven tutkineen ortopedin mukaan kyseessä on yksiselitteisesti nivelkierukan repeämä, joka sopii A:lla ilmenneisiin oireisiin. A:n lisäkirjelmän mukaan hän on aktiivinen liikkuja. Syynä lääkärille hakeutumiseen ennen tapaturmaa oli halu säilyttää hyvä työkyky. Tuolloin tehdyssä tutkimuksessa polvessa ei todettu repeämää.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksissä esittämäänsä. Yhtiön lisävastineen mukaan magneettitutkimus ei ole ollut tarpeellinen venähdysvamman tutkimiseksi. A:n polvi on ennen vahinkotapahtumaa oireillut siten, että kyseessä on ollut sairauden hoito ja tutkimus.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään magneettitutkimuslausunto 5.10.2015, E-lääkärinlausunto 19.10.2015 sekä sairauskertomukset 2.9.2015, 2.10.2015, 5.10.2015, 7.10.2015 ja 27.10.2015.

Sairauskertomuksen 2.9.2015 mukaan A:lla on ollut oikean polven rasituskipua kuukauden ajan. Kliinisessä tutkimuksessa polvi on todettu vasenta vastaavaksi ulkoisesti, ojennus on ollut täysi ja taivutus 130 astetta. Testaten nivelsiteiden ja nivelkierukoiden taholta ei ole todettu löydöksiä. Polven sisäsivulle sääriluun kohdalle on tullut arkuutta venytyksessä, kyykyssä ja painellen.

Sairauskertomuksen 2.10.2015 mukaan polven röntgentutkimuksessa todettiin sisäsivulla nivelraon kaventuminen aavistuksen verran ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelraon kaventuneen hieman. Traumaattisia muutoksia ei todettu. Polveen pistettiin 23.9.2015 nivelrikkolääkitysannos oireistoa lievittämään. Polvi oli pistoksen jälkeen pari päivää hyvä, mutta se alkoi kipuilla hirvimetsällä. Polven sisäpuolella oli kipua, lukkiutumisen tunnetta, napsumista ja merkittävä paineluarkuus. Kliinisessä tutkimuksessa polvi oli ulospäin normaali, nivelessä ei ollut nestelisää eikä polvilumpio rahissut selvästi. Painellen todettiin arkuutta sisäsivulla nivelraossa ja sisemmän sivusiteen venytys tuotti kovan kivun, samoin sisäkierukkatestissä sisäkierto.

Oikean polven magneettitutkimuksessa 5.10.2015 todettiin sisemmän nivelkierukan monimuotoinen rappeumaperäinen repeämä sekä alkavia nivelrikkomuutoksia sääriluun sisemmän nivelnastan alueella ja polvilumpio-reisiluunivelessä.

E-lääkärinlausunnon 19.10.2015 mukaan oire on alkanut ehkä reisilihaksen venytyksestä, kun polvi on ollut äärikoukistuksessa. Potilas kertoi nitkauttaneensa polven metsässä. Magneettitutkimuksessa todettu nivelkierukan repeämä sopii ortopedin mukaan selittämään oireet. Ortopedi esitti polven tähystystä tehtäväksi löydösten ja oireiston johdosta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että esitetyn vahinkotapahtuman yhteydessä A:lle on aiheutunut polven venähdys ja kipeytyminen, mutta nivelrakenteiden vaurioita kliinisessä tutkimuksessa ja magneettitutkimuksessa ei todettu. Karjalainen katsoo, että A:lla todettu sisemmän nivelkierukan monimuotoinen takasarven ja runko-osan pitkittäinen ja alapinnalle vaakatasoisesti aukeava repeämä on edeltävään nivelen yleistyneeseen rakenteiden rappeumakehitykseen liittyvä muutos eli kysymyksessä on rappeumaperäinen repeämä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n oikean polven oireilu ja hoidon tarve syy-yhteydessä tapaturmaan?

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.--

Vakuutusehtojen kohdan 8 mukaan jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:n vahinkoilmoituksen mukaan hän on loukannut oikean polvensa vahinkotapahtumassa 27.9.2015, kun hänen jalkansa jäi kivenkoloon ja polvi vääntyi.  A kertoo hakeutuneensa lääkäriin ensimmäisen kerran 2.10.2015. Lääketieteellisten selvitysten mukaan A on kuitenkin maininnut polvikivusta ensimmäisen kerran lääkärille vastaanotolla tapaturmaa edeltäen eli 2.9.2015 ja tuolloin polvessa on kuvattu olleen rasituskipua kuukauden ajan.

A:lle tehdyissä oikean polven kuvantamistutkimuksissa on todettu alkavia kulumamuutoksia sekä sisemmän nivelkierukan monimuotoinen takasarven ja runko-osan pitkittäinen alapinnalle vaakatasoisesti aukeava repeämä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että polven vääntyminen on sinänsä tyypillinen mekanismi, joka voi aiheuttaa polven nivelkierukan repeämän. Terveen ja normaalirakenteisen polven nivelkierukan repeäminen edellyttää kuitenkin A:n kuvaamaa vahinkotapahtumaa voimakasenergisempää vammamekanismia, johon usein liittyy polven vääntyminen vartalon painon alla hankalasti kaaduttaessa tai polven äkillinen ja voimakas kiertoliike esimerkiksi pallopelissä juostessa suuntaa vaihtaessa. Polven nivelkierukan repeäminen on mahdollista paitsi tapaturman seurauksena, myös sairaus- tai rappeumakehityksen myötävaikutuksesta. Sairauden tai rappeuman heikentämä nivelkierukka voi revetä tavanomaisen liikkeen tai vähäisenkin tapaturman seurauksena. Edellä esitetty huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämä ei ole syy-yhteydessä vammamekanismiltaan ja voimakkuudeltaan lievään tapaturmaan, vaan repeämän syynä ovat polvessa todetut rakenteiden rappeumamuutokset. Repeämän tapaturmaperäisyyttä vastaan puhuu myös se seikka, että A:n polvi on oireillut jo ennen vahinkotapahtumaa 27.9.2015.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on 27.9.2015 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut oikean polven venähdysvamma. Lautakunta katsoo kuitenkin käyntimerkinnän 2.10.2015 sisällön huomioiden asiassa jäävän selvittämättä, että venähdysvammasta olisi aiheutunut tutkimuksen tai hoidon tarvetta. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:n oikean polven oireilun ja hoidon tarpeen syynä on kokonaisuudessaan ollut polvessa todettu sisemmän nivelkierukan repeämä, joka ei ole ollut tapaturmaperäinen. Tämän takia lautakunta ei suosita korvausta hoitokuluista.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Aaltonen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov