Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1951) loukkasi 28.10.2012 vahinkotapahtuman yhteydessä oikean jalkansa. Vahinko sattui kun A oli ulkoiluttamassa koiraansa, jolloin irti päässyt koira hyökkäsi A:n ja hänen koiransa kimppuun. A oli hakenut korvauksia irti päässeen koiran omistajan vastuuvakuutuksesta. Heti tapaturman jälkeen A:lla todettiin lihasvaurio oikeassa reidessä, josta aiheutuneet hoitokulut korvattiin. Lisäksi A:lle korvattiin 500 euroa kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta.

A haki sittemmin myös korvausta oikean polven magneettikuvauksesta ja artroskopiasta. A:n näkemyksen mukaan myös polven nivelkierukka vaurioitui 28.10.2012 vahinkotapahtuman yhteydessä. Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että oikean polven oireilu ja todettu kierukkavamma eivät ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, vaan ne johtuvat polven rappeumasairaudesta. Näin ollen polven hoidosta aiheutuneet kustannukset eivät ole vastuuvakuutuksesta korvattavia.

Asiakkaan valitus

Valituksessaan A toistaa vaatimuksensa myös oikean polven magneettikuvauksen ja tähystysleikkauksen korvaamisesta vahinkotapahtuman seurauksena. A toteaa, että reisilihaksen vammaa hoidettaessa jäi huomaamatta polven nivelkierukan repeämä. Polvi oli kuitenkin oireillut vahinkotapahtumasta lähtien. A katsoo, etteivät iän tuomat muutokset polvessa liity tapaturmaan. Hän toteaa polven olleen myös täysin kivuton ja terve ennen vahinkotapahtumaa ja että polvi on myös kuntoutunut hyvin leikkauksen jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa asiassa annettuun korvauspäätökseen.

Vastineen mukaan vahinkotapahtumassa A on loukannut oikean reitensä ja hänellä on todettu oikean reiden nelipäisen lihaksen vamma. Polvessa on sittemmin seitsemän kuukautta vahinkotapahtuman jälkeen todettu selkeä nivelrikko ja sisemmän ja ulomman polvikierukan repeämät. Yhtiö toteaa edelleen, että oikean polven vaivat eivät ole syy-yhteydessä 28.10.2012 vahinkotapahtumaan, eikä niistä aiheutuneita kuluja voida korvata vastuuvakuutuksesta. Näin ollen annettua päätöstä ei ole syytä muuttaa.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään LTT Dosentti Aarne Kiviojalta.

Lausunnossaan Kivioja toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella alkuvaiheessa on keskitytty reiden kipuihin eikä polvesta mainita poikkeavaa. Seuraavaksi magneettikuvauksen lähetetekstissä 16.6.2013 mainitaan, että oikea polvi turpoillut ja nesteillyt kuukausia, ennen sitä, ison koiran hyökättyä päälle, lihasrepeämä reidessä oikealla.

Kiviojan mukaan vamma ja vammatapahtuma ovat olleet sen verran poikkeuksellisia, että polven lievä vamma on voinut jäädä alkuvaiheessa vähemmälle huomiolle. Kivioja pitää näin ollen magneettikuvauksen korvaamista asianmukaisena selvittelykuluna, ottaen huomioon vammatapahtuman luonteen. Kun polven magneettikuvassa todettiin ainoastaan selvät nivelrikkomuutokset, ei polven tähystysleikkaus enää ole 28.10.2012 vahingon johdosta korvattava. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:lla todettu oikean polven nivelkierukan repeämä aiheutunut 28.10.2012 vahinkotapahtuman seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tila-päisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Vakuutusehtojen kohdan 3.1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan yksityishenkilönä toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on Suomen voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa ja joka todetaan vakuutuskauden aikana.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon syntymisestä on korvausta hakevalla. Vastuuvakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A oli ollut ulkoiluttamassa koiraansa, kun hän oli joutunut menevään oman koiransa ja sen kimppuun hyökänneen koiran väliin, jolloin hän oli kaatunut ja loukannut oikeaa reittään, jossa lopulta todettiin ultraäänikuvauksessa nelipäisen reisilihaksen repeämä ja kookas verenpurkauma. Polvesta on maininta 2.11.2012 käynnin yhteydessä, jolloin on todettu, että polvilumpio ei kohota ja että polven liikkeet ovat normaalit.  A on kertonut polven oireilun sittemmin jatkuneen ja polven magneettikuvauksessa 16.6.2013 nähtiin nivelrikkomuutoksia sekä lihasvamman tai kapselivaurion jälkitilanteeseen sopivia muutoksia. Nivelkierukoiden todettiin revenneen. Polven tähystyksessä 14.8.2013 todettiin nivelrikkoa ja kierukkavauriota.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LTT Aarne Kiviojalta. Magneettikuvauksen osalta Kivioja on todennut lausunnossaan, että koska vamma ja vammatapahtuma ovat olleet sen verran poikkeuksellisia, on polven lievä vamma voinut jäädä alkuvaiheessa vähemmälle huomiolle. Edellä mainittu vammatapahtuma huomioiden Kivioja pitää asianmukaisena magneettikuvauksen korvaamista selvittelykuluina vastuuvakuutuksesta. Polvessa todettujen nivelrikkomuutosten vuoksi Kivioja katsoo, ettei polven tähystys ole vahinkotapahtuman seurauksena syntynyt hoitokulu.

Ottaen huomioon edellä selostetun lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta tapaturmasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee suorittaa A:lle korvaus oikean polven magneettikuvauksen kustannuksista. Leikkauskulujen osalta lautakunta ei suosita lisäkorvausta maksettavaksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan A:lle korvauksen magneettikuvauksen 16.6.2013 kustannuksista. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Eskuri

Korpiola

Rantala

Rusanen