Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1967) varasi 29.5.2013 puolisonsa kanssa Rooman matkan, jonka piti alkaa 6.8.2013. A oli 24.4.2013 saanut lähetteen tutkimuksiin vatsavaivojen takia. Kesäkuussa 2013 tehtyjen laboratorio- ja ultraäänitutkimusten jälkeen A:lla todettiin molemmissa munasarjoissa kystat, jotka sittemmin osoittautuivat pahalaatuisiksi. Molemmat munasarjat poistettiin leikkaustoimenpiteessä 31.7.2013.

A joutui peruuttamaan varatun matkan leikkaustoimenpiteen vuoksi. Matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista A haki korvausta matkavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 11.9.2013. Yhtiö viittasi matkavakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan matkan peruuntuminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun tai hänen lähiomaisensa kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta, odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Matkan peruuntuminen korvataan myös silloin, kun peruuntumisen syynä on ennen matkan varaamista olleen vakuutetun sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Vakuutusyhtiö totesi, että A:n vatsan ultraäänitutkimus ja verikokeet oli määrätty 24.4.2013, ennen matkan varaamista. Kyse ei ollut olemassa olevan sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta. Tutkimus ja hoito olivat kesken matkaa varattaessa. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asia käsiteltiin A:n reklamaation johdosta vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka antoi asiassa lausuntonsa 30.9.2013. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut muutosta asiassa annettuun korvauspäätökseen.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A katsoo, että huhtikuussa 2013 ilmenneet vatsaoireet eivät liity A:n leikkaukseen ja sairaalahoitoon, joiden vuoksi matka jouduttiin perumaan. Näin ollen matkan peruuntuminen tulee korvata matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksessään ja sisäisen muutoksenhakuelimensä lausunnossa esitetyn.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Matkavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3.2 (Korvaus matkan peruuntuessa) mukaan matkan peruuntuminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun tai hänen lähiomaisensa kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta, odottamattomasta ja äkillisestä sairaudesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vain sellaiset matkan peruuntumiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan ja joista ei ole tai ei olisi ollut takaisinsaantioikeutta, ovat korvattavia.

Matkan peruuntuminen korvataan myös silloin, kun peruuntumisen syynä on

- ennen matkan varaamista olleen vakuutetun sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka pakottavasti estää matkalle lähdön

- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistunut odottamaton, merkittävä taloudellinen vahinko, joka pakottavasti edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että matkavakuutus on tehty viimeistään kolme vuorokautta ennen matkan alkamista ja peruuntumisen syy ei ole ilmennyt ennen vakuutusturvan tekemistä tai matkan varaamista.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n matkan peruuntumiseen johtanut sairaus ilmennyt jo ennen matkan varaamista 29.5.2013.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 24.4.2013 hakeutunut työterveyslääkärin vastaanotolle vatsakipujen vuoksi. Ao. käyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lla on ollut vatsakipua ja ummetusta viime aikoina. Vatsa on yölläkin vaivannut ja edeltävänä viikonloppuna vatsa on 2 päivän ajan ollut todella kipeä. Tutkimuksessa vatsa on todettu pehmeäksi, aristusta koko alavatsassa, enemmän oikealla. Tilanteen hoitoon on määrätty Somac 4 viikon kuurina ja Litalgin tarvittaessa sekä määrätty verikokeet ja vatsan ultraäänitutkimus. Puhelinkontaktia koskevan työterveyshuollon merkinnän 7.5.2013 mukaan helikobakteeri A:n vasta-aineiden on havaittu olleen selvästi koholla, mikä viittaa helikobakteeri-infektioon. Tähän on määrätty lääkekuuri. Työterveyslääkärikäynnin 3.6.2013 aiheena on ollut alavatsalla ollut painava tunne ja lievä kipu. Kipu on ollut kuukauden ajan. Tutkimuksessa on todettu alavatsalla oikea puoli tunnusteltaessa lievästi aristavaksi. Virtsarakko on ollut aivan turvoksissa. 4.6.2013 tehdyssä verikokeessa CA12-5 -arvo on ollut koholla, minkä on katsottu viittaavan joko endometrioosiin tai syöpään. Naistentautien poliklinikan sairauskertomusmerkinnän 13.6.2013 mukaan A:lla on todettu ultraäänitutkimuksessa oikeassa munasarjassa iso monilokeroinen, 10 x 10 cm kysta ja vasemmassa munasarjassa 7 x 5 cm kysta.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutuksen ehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä ilmenemisellä tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, ettei oireiden alkaminen tai diagnosointihetki itsessään ole ratkaiseva, vaan ratkaisevaa on, koska vakuutetulla itsellään on perustellusti voitu katsoa olleen tieto siitä, että hänellä on sairaus, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. A:n tapauksessa alavatsaoireiden tutkimus on alkanut 24.4.2013, kun A on ollut työterveyslääkärin vastaanotolla. Tällöin on otettu laboratoriokokeita ja tehty lähete ultraäänitutkimukseen. Laboratoriokokeiden perusteella on todettu helikobakteeri A:n vasta-aineiden olleen koholla ja määrätty tähän lääkekuuri. Vasta työterveyslääkärikäynnillä 3.6.2013 on todettu syöpään viittaavia löydöksiä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lla vielä matkaa varatessaan ole ollut tietoa siitä, että hänellä ilmenneissä vatsaoireissa on ollut kyse sairaudesta, joka tulisi pakottavasti estämään matkalle lähdön. Sairauden laatu on ilmennyt vasta matkan varaamisen jälkeen. Lautakunta katsoo, ettei matkan peruuntumisen syyn voida katsoa ilmenneen ennen matkan varaamista. Tällä perusteella lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle matkavakuutuksen ehtojen mukaisen korvauksen matkan peruuntumisesta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA