Haku

VKL 593/14

Tulosta

Asianumero: VKL 593/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.04.2015

Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Polven rustovauriot, nivelkierukan ja eturistisiteen muutokset. Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun polven hoito- ja tutkimuskuluja tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1960) oli 16.7.2013 lenkkeilemässä pururadalla. Radalle oli juuri tuotu lisää purua ja vettä oli satanut paljon. A:n vasen jalka upposi puruun ja sitä nostaessa vasen polvi vääntyi ja tuntui vihlontaa. Polvi tähystettiin 7.10.2013 ja siinä todettiin muun muassa sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä. Tähystyksen jälkeen polvessa ilmeni verenvuotoa, jonka vuoksi tehtiin 9.10.2013 polvipunktio ja 14.10.2013 polven huuhtelu tähystysteitse. Verenvuotoon liittyvän nivelkapselin arpimuodostumataipumuksen vuoksi tehtiin 4.11.2013 narkoosimanipulaatio, jolla pyrittiin parantamaan polven liikeratoja. Oireilun pitkityttyä tehtiin 27.1.2014 polven magneettitutkimus, jossa todettiin polvijänteen paksuuntumista, viitteitä jänneärsytystiloista ja rustojen ohentumaa. Polvi tähystettiin uudelleen 6.5.2014 ja oireilu on jatkunut myös tämän toimenpiteen jälkeen. A on hakenut polven hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 27.1.2014 suoritettuun magneettitutkimukseen saakka. Tämän jälkeen yhtiö katsoi, että polven oireilu johtui tapaturmasta riippumattomista polven rappeumamuutoksista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii vasemman polven hoitokulujen korvaamista myös 27.1.2014 jälkeiseltä ajalta. Ennen vahinkoa A on ollut aktiivinen kuntoliikkuja ja polvi on ollut oireeton. Vahingon jälkeen A on kärsinyt yhtäjaksoisista polven oireiluista siitä huolimatta, että polvea on useamman kerran leikattu sekä aktiivisesti kuntoutettu. Vakuutusyhtiön viittaamat rappeuma, nivelrikko ja kiinnikkeisyys eivät ole sairausperäisiä, vaan tapaturmaperäisiä muutoksia ja niihin liittyvät hoitokulut tulee korvata tapaturman perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Yhtiö viittaa lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan A:n polvessa on tehdyissä tutkimuksissa ja toimenpiteissä todettu mm. alkavaa nivelrikkoa, rustomuutoksia kantavilla nivelpinnoilla, nivelkierukoiden rappeumaa, jännetulehdusta ja kiinnikkeisyyttä. Yhtiö katsoo, ettei A:lle sattunut tapaturma ole laadultaan ja voimakkuudeltaan ollut sopiva aiheuttamaan tähystyksessä 7.10.2013 todettua ja hoidettua sisänivelkierukan repeämää eikä myöskään myöhemmin todettuja muutoksia. Lisäksi ajallinen yhteys havaittujen polven rappeumamuutosten ja tapaturman välillä on niin lyhyt, ettei rappeumamuutoksia voi pitää tälläkään perusteella tapaturmaperäisinä. Yhtiö katsoo, että tapaturman 16.7.2013 osuus polven oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 27.1.2014 mennessä eikä lisäkorvausta tule maksaa. Siltä osin, kun A on lautakuntaprosessin aikana toimittanut uutta lääketieteellistä selvitystä koskien marraskuussa 2014 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettua eturistisiteen repeämää, yhtiö katsoo, ettei repeämän yhteyttä tapaturmaan voida todentaa, koska sitä ei ole todettu aiemmissa polveen tehdyissä tutkimuksissa ja toimenpiteissä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 21.11.2013, B-lausunnot 28.7.2014 ja 18.8.2014, sairauskertomustekstejä 18.7.2013–26.3.2015, magneettitutkimuslausunto 27.1.2014, A-todistuksia ja hoitomääräyksiä.

Tapaturman jälkeistä ensimmäistä vastaanottokäyntiä 18.7.2013 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:n vasen polvi on kliinisessä tutkimuksessa ollut kivulias ja vaikuttanut ns. veripolvelta. Polvesta on punktoitu 40 millilitraa kirkasta nivelnestettä ja ruiskutettu tilalle kaksi millilitraa kortisoni-puuduteseosta. Oireilun jatkuttua on tehty röntgentutkimus, jossa on todettu alkavia lieviä nivelrikkomuutoksia. Kontrollikäynnillä 24.7.2013 polvessa ei ole ollut nestettä. Polvi on ollut vakaa; nivelraon tasassa sisäsivulla on todettu aristusta ja testaten viitettä nivelkierukan vammasta. A on ollut 1.10.2013 ortopedin tutkittavana, jolloin polvi on todettu vakaaksi ja liikerata passiivisesti hyväksi. Sisemmän nivelkierukan epäillyn repeämän vuoksi on päädytty polven tähystykseen. Tähystyksessä 7.10.2013 on todettu sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä, joka on siistitty. Lisäksi on todettu reisiluun sisemmän nivelnastan kantavan osan rustopinnalla selkeä rappeumaperäinen rustovaurioalue, jota on siistitty. Eturistisiteessä on ollut pinnallista repeämähapsua, mutta pääosa eturistisiteestä on ollut paikoillaan. Polven sisäsivulla on ollut nivelkalvoärsytystä ja nivelkalvon poimuisuutta ja myös tätä aluetta on siistitty. Ulomman nivelkierukan takaosan pinnallinen repeämä on siistitty purijalla. Ulompi nivelkierukka on ollut stabiilina paikallaan eikä nivelpinnoissa ole todettu rustovaurion merkkejä. Nivelessä kelluva rustokappale on poistettu. Tähystystoimenpiteen jälkeen polvessa on ilmennyt verenvuotoa, jonka johdosta on 9.10.2013 tehty polvipunktio ja 14.10.2013 polven huuhtelu tähystysteitse. Polven oireilu on edelleen jatkunut eivätkä liikeradat ole parantuneet, minkä johdosta on 4.11.2013 tehty narkoosimanipulaatio. Jatkohoidoksi on määrätty fysioterapiaa ja lymfahoitoa.

A on ollut polven edelleen jatkuneiden oireiden vuoksi ortopedin vastaanotolla 7.1.2014. Polvessa on ollut jatkuvaa särkyä ja välillä levossa hankala, yöllinenkin kipuoireilu. Polvi on kliinisessä tutkimuksessa todettu vakaaksi, se on ojentunut helposti ja taipunut passiivisesti 135 asteeseen. Polven aktiivinen liikevoima on ollut vajaa ja nivelessä on ollut korkeintaan marginaalinen nestelisä. Oireiston johdosta on esitetty magneettitutkimusta, joka on tehty 27.1.2014. Tutkimuksessa on nähty pienehkö ja kärjeltään tylppä sisempi nivelkierukka sopien aiempaan kierukan osapoistoon. Uutta repeämää ei ole havaittu. Polvijänteessä on todettu paksuuntumista ja viitteitä pitkäkestoisesta kuormituksesta aiheutuvaan jänneärsytystilaan, kantavan nivelen sisäsivun nivelpintojen ruston ohentumaa ja polvilumpion sisäsivupainotteista ruston ohentumaa. Rustomuutoksia on pidetty nivelrikkoon sopivina. Polvi on tähystetty uudelleen 6.5.2014. Toimenpiteessä on todettu sisemmän nivelkierukan takasarven alueella vähäinen läppämäinen repeämäkieleke, joka on poistettu. Polvessa on todettu nivelkalvon paksuuntumista ja kireyttä sekä nivelensisäistä kiinnikkeisyyttä, sisemmän nivelpinnan ja polvilumpion keskiosan selkeä nivelrikkolöydös ja eturistisiteen rappeumaa. Eturistiside on leikkauskertomuksen mukaan ollut rappeutuneen näköinen ja siinä on ollut paikallista repeämää, mutta pääosa siitä on ollut hyvin kiinni sääriluun ja reisiluun puolelta. Kontrollikäynnillä 28.7.2014 polvi on ollut vakaa, ojentunut passiivisesti hyvin, taipunut 136 astetta, jossa on tuntunut kipua. Nivelessä on ollut kohtuullinen nestelisä ja lihasvoimat ovat palautuneet tyydyttävästi. Oireilun edelleen jatkuttua on kontrollikäynnillä 18.8.2014 esitetty tehtäväksi uutta magneettitutkimusta. Tutkimuksessa 15.11.2014 on edelleen nähty mm. rustomuutoksia, sisemmän nivelkierukan takasarven alueella laaja kierukan alapinnalle avautuva repeämä, venyttynyt ja yläosastaan hapsuuntunut takaristiside ja samoin venyttynyt eturistiside, jossa on nähty myös osittaiseen repeämään tai rappeumaan sopiva löydös. 

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:n polvi on vääntynyt vahinkotapahtuman yhteydessä. Ensikäynnin yhteydessä polvessa on todettu selkeä nestelisä ja epäily veripolvesta. Polvipunktiossa saatu nivelneste on kuitenkin ollut kirkasta, minkä perusteella ei voida todeta, että polvessa olisi ollut nivelensisäistä verenvuotoa. Tähystyksessä 7.10.2013 todettiin kantavan nivelen sisäsivupainotteista nivelrikkoa ja siistittiin rustopintaa. Lisäksi todettiin polven sisäsivulla nivelkalvoärsytystä ja nivelkalvopoimumuodostumia ja siistittiin tätä aluetta. Ulomman nivelkierukan takaosan pinnallinen repeämä ja sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen laajempi repeämä siistittiin.

Karjalainen toteaa, että polvessa todetut nivelrikkomuutokset ja nivelen yleiseen rappeumakehitykseen liittyvä todettu sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä sekä ulomman nivelkierukan takaosan pinnallinen muutos ja nivelkalvomuutokset ovat ennen vahinkoa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Ne eivät ole voineet syntyä kuvatun vahinkomekanismin seurauksena eivätkä tapaturman ja tähystyksen välillä kuluneena lyhyenä aikana. Tapaturmaiseen nivelen rustopinnan vaurioon liittyy yleisesti nivelensisäinen verenpurkauma, jota ei A:n tapauksessa ole todettu. Karjalainen katsoo, että tapaturma on sinänsä laukaissut nivelen ärsytystilan kehittymisen, mutta tilan taustalla ovat todetut sairausperäiset muutokset. Tähystystoimenpide 7.10.2013 on ollut polvioireilun johdosta perusteltu ja sen yhteydessä suoritetut toimenpiteet aiheellisia todettujen sairausperäisten tilojen hoitona. Toimenpiteiden jälkeinen nivelensisäinen verenvuoto, sen hoidot ja sen aiheuttama nivelrakenteiden arpimuodostumakehitys sitä seuranneine liikevajeineen ja myöhemmin todettu polven nivelrikkomuutoksista johtuva oireilu eivät liity vahinkotapahtumaan. Vahingon jälkeinen nivelrikkokehitys on noudattanut nivelrikkosairauden yleistä kehityskulkua. Magneettitutkimuksen 27.1.2014 jälkeen tarpeellisiksi arvioidut ja suoritetut tutkimukset ja hoidot liittyvät A:lla todettuihin polven sairauksiin, eivät 16.7.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Karjalainen katsoo, että tapaturman osuus oireilusta ja hoidon ja tutkimuksen tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 27.1.2014 mennessä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vasemman polven hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 27.1.2014 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:n vasen polvi on vääntynyt 16.7.2013 vasemman jalan upottua märkään puruun pururadalla. Tähystystoimenpiteessä 7.10.2013 polvessa on todettu mm. laajoja, nivelrikkokehitykseen viittaavia rustovaurioita, sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ja pinnallisempi ulomman nivelkierukan repeämä, nivelkalvoärsytystä ja nivelkalvopoimuuntumaa sekä pinnallista repeämähapsua eturistisiteessä. Polven oireilu on sittemmin pitkittynyt ja polveen on tehty useita toimenpiteitä ja tutkimuksia, joissa on rustovaurio- ja nivelkierukkamuutosten lisäksi todettu polven ärsytystilaan viittaavia muutoksia.

Vakuutuslautakunta viittaa lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n polvessa on 7.10.2013 tehdyssä tähystyksessä todettu rappeumaperäiseen kehitykseen sopivia muutoksia. Tapaturma 16.7.2013 on laukaissut oireilun, mutta sen varsinainen taustasyy ei ole ollut tapaturma, vaan polven rappeumaperäinen kehitys. Tapaturmaperäiset nivelrikkomuutokset eivät yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voi kehittyä muutaman kuukauden sisällä tapaturmasta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman 16.7.2013 osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi magneettitutkimukseen 27.1.2014 mennessä.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia