Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1946) oli 8.2.2013 kotonaan siirtämässä kaappia toiseen huoneeseen, kun kaappi keikahti ja osui ylähuuleen ja hampaaseen. Hammas d.22 alkoi tapaturman jälkeen heilua ja lopulta irtosi. Hoitoehdotuksen 19.3.2013 mukaan hammas korvataan implantilla. A haki hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle sattunut tapaturma olisi aiheuttanut entuudestaan terveeseen hampaaseen korkeintaan kiillevaurion. Yhtiö maksoi tapaturman hoitokuluina 200 euroa, minkä katsoi vastaavan kiillevaurion korjauskustannuksia.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Hampaaseen osui tapaturman yhteydessä täyttä puuta olevan talonpoikaiskaapin kulma, minkä seurauksena hampaan juuri halkesi hampaan taittuessa. Implantointi on ainoa kestävä korjausvaihtoehto. A:lle aiheutuneet kustannukset ovat huomattavasti vakuutusyhtiön korvaamaa osuutta suuremmat.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineenaan korvauspäätökseensä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään hammaslääkärin hoitoehdotus 19.3.2013 sekä hammashoitoasiakirjoja ja hammaskuvia ajalta 15.5.2007–28.5.2013.

Hoitoehdotuksen 19.3.2013 mukaan A on 8.2.2013 kantanut keittiökaapistoa ja kaapin reuna on iskeytynyt ylähuuleen. Etuhammas d.22 on alkanut heilua ja myöhemmin pudonnut suuhun. Juuri on halki pystysuunnassa. Hoidoksi on ehdotettu hampaan korvaamista implantilla. 15.5.2007 päivätyn hampaiston kuvausta koskevan lausunnon mukaan hampaassa d.22 on nastakruunu ja hammas on juurihoidettu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piironen toteaa, että A:n laitimmainen vasen yläetuhammas d.22, jossa oli nastakruunu, vaurioitui tapaturman yhteydessä niin, että sen juuri halkesi pystysuunnassa. Tällaisia hampaita ei voi säilyttää, vaan hammas on poistettava juurineen, kuten myös A:n tapauksessa. Piirosen mukaan kuvattu vammamekanismi on täysin riittävä aiheuttamaan todetut vammat entuudestaan terveeseen hampaaseen. Hampaan d.22 korvaaminen implantilla on hyvinkin perusteltua tapaturmaperäisin syin. Samoin poistokohdan luutumisen ajaksi valmistettava osaproteesi kuuluu oleellisesti samaan hoitoon. Piironen toteaa, että A:lla on ollut hyväkuntoinen ja hoidettu hampaisto. Hampaan d.22 nastakruunu on ollut asianmukaisesti valmistettu ja hyväennusteinen. Piironen katsoo, ettei tapaturmaan liity sellaista vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi oleellisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen. Piironen katsoo kaikki hoidot implanttikruunun valmistumiseen saakka vahingosta johtuviksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:n hammashoidon tarve syy-yhteydessä tapaturmaan vai onko hoidon tarpeeseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka tapaturman ja todettujen vammojen välisestä syy-yhteydestä kuuluu vakuutuskorvausta hakevalle.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan vakuutettu A:n nastakruunullisen ja juurihoidetun hampaan d.22 juuri on haljennut, kun A:n kantaman puisen kaapin reuna on osunut A:n ylähuuleen. Hammas on jouduttu poistamaan ja korvaamaan implantilla. Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piironen on todennut, että kuvattu vammamekanismi on riittävä aiheuttamaan vastaavan vamman myös entuudestaan terveeseen hampaaseen. Piironen on katsonut, että A:n hampaisto on ollut hyväkuntoinen ja hoidettu, eikä asiakirjoista ilmene mitään sellaista tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi myötävaikuttanut vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että hampaan d.22 poisto, väliaikainen osaproteesi ja korvaaminen implantilla ovat olleet tapaturmavamman perusteella tarpeellista hoitoa, jotka tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle hoitoehdotuksen 19.3.2013 mukaisen hoidon kokonaisuudessaan.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA