Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (syntynyt vuonna 1957) kaatui jäällä 22.3.2012 ulkoiluttaessaan koiraa ja loukkasi oikean jalkansa. Jalka muuttui seuraavana päivänä mustaksi ja sääreen ilmestyi rakkuloita. A:lle kehittyi ruusuinfektio, joka vaatii viisi sairaalajaksoa tapaturman jälkeisinä kolmena vuonna. Ruusuinfektion lisäksi hoidettiin varvasvälisilsaa ja alaraajaturvotusta.

Ruusuinfektio pahensi alaraajaturvotusta, jota oli tarkoitus hoitaa tukisukilla. A:n tila paheni tukisukkatilauksen viivästyttyä ja A:n liikuntakyky aleni. A sai käyttöönsä rollaattorin. 25.4.2013 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A:n tuli tehdä päivittäin ventipress- eli ns. pumppusaapashoitoa yhden tunnin ajan. Alaraaja-turvotuksen vuoksi A:n kotona kävi päivittäin sairaanhoitaja, joka puki vakuutuksenottajalle tukisukat. A:lle suoritettiin lymfahoitoa turvotuksen alentamiseksi 4.8.2014 ja 22.5.2015 välisenä aikana. A:lla oli perussairautena skitsofrenia, verenpainetauti ja ylipaino. 21.10.2015 päivätyn tilankuvauksen perusteella alaraajoihin jäi turvotustaipumus, jonka vuoksi A pystyy kävelemään vain yhden kilometrin kerrallaan. Hoitavan lääkärin mukaan pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa yhdeksän. Korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on suorittanut 9.11.2012 päivätyllä korvauspäätöksellä vakuutetulle korvausta 12.6.2012 saakka. Vakuutusyhtiö on katsonut 21.12.2012 päivätyssä korvauspäätöksessä, etteivät hoitokulut tämän jälkeiseltä ajalta johdu kaatumistapaturmasta. Vakuutusyhtiö ei ollut suorittanut korvausta pysyvästä haitasta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisuositusta. A kertoo, että hoidon viivästyminen pahensi ylipainoa tapaturman jälkeen, eikä A:lla ollut ruusuinfektiota ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulle on kaatumisessa aiheutunut vamma, joka olisi aiheuttanut terveessä kudoksessa ainoastaan ruhjetasoisen vamman, joka yleensä paranee itsestään muutamassa kuukaudessa.. Vakuutusyhtiö on katsonut 8.10.2012 päivätyssä lisävastineessaan, että todettuihin vaivoihin vaikuttivat muut vakuutetun terveyteen liittyvät tekijät, jotka ovat täysin riippumattomia tapaturmasta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt lääketieteellistä asiantuntijalausuntoa professori, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri Ville Valtoselta. Valtonen on todennut lausunnossaan mm., että alaraajaturvotusta pahensi vaikea ylipaino. A:lle kehittyi kahdessa vuodessa elefantiasistasoinen turvotus vasempaan alaraajaan ja lievempi turvotus oikeaan alaraajaan sekä vaikea-asteinen staassiekseema pahempana vasempaan sääreen.

Kaatumisvamma aiheutti ihorikon, joka myötävaikutti merkittävästi ensimmäisen ruusuinfektion ilmaantumiseen. A:lla ei ollut ruusuinfektiota ennen kaatumista. Ensimmäinen ruusuinfektion on hyvin todennäköisesti ollut jo kliinisesti manifesti 23.3.2012, jolloin A joutui ensimmäisen kerran sairaalahoitoon. Sairaalaan saavuttaessa CRP eli tulehdusarvo oli jo yli 100. Ruhjevamma ei nosta yksinään t-lehdusarvoa näin korkealle ja nopeasti. Antibioottihoitovaste seuraavina päivinä sekä kliininen kulku 23.3.2012 jälkeisenä aikana viittaa vahvasti siihen, että infektio oli tärkein tulehdusarvoa nostava tekijä. Ottaen huomioon, että tulehdusarvo laski nopeasti antibiooteilla ja ajoittain normalisoitui viittaa siihen, että tulehdusarvot olivat aikaisemmin todennäköisesti normaalit.

A:n alaraajainfektioita oli pidetty kliinisen kuvan perusteella ruusuinfektioina, mutta bakteriologista verifikaatiota klassisesta A-ryhmän streptokokin aiheuttamasta erysipelaksesta ei ollut saatu. Myös muut beetahemolyyttiset streptokokit ja Staphylococcus aureus voivat aiheuttaa kliinisesti täysin samanlaisen alaraajan selluliitin kuin klassinen A-streptokokin aiheuttama ruusuinfektio. Edellä mainitut mikrobit voivat aiheuttaa kroonisen infektion, jolle on tyypillistä aika ajoin tapahtuva akuutti taudin paheneminen. Jo kolmen uusiutumisen jälkeen yleensä otetaan käyttöön elinikäinen estohoito kuten tässä tapauksessa tehtiin bentsatiinipenisilliinillä. Senkin läpi voi tulla pahenemisia, joiden syynä useimmiten on penisilliiniresistentti Staphylococcus aureus ja joskus myös beetahemolyyttinen streptokokki, joka on aina penisilliiniherkkä, mutta bentsatiinipenisilliini ei pysty kovin hyvin tunkeutumaan turvonneeseen vaurioituneeseen kudokseen riittävinä pitoisuuksina.

Valtosen mukaan todennäköisin vaihtoehto on krooninen infektio alusta lähtien jommassakummassa alaraajassa, mutta todennäköisimmin vasemmassa sääressä, ehkä Staphylococcus aureuksen aiheuttamana, minkä puolesta puhuu se, että tilanne paheni melko pian bentsatiinipenisilliinipistoksen jälkeen, jolloin pitoisuudet olivat vielä kohtalaisia.

Infektion huonoon paranemiseen ja kroonistumiseen on ilman muuta vaikuttanut A:n massiivinen ylipaino. On kuitenkin syytä korostaa, että infektio voi pahentaa voimakkaasti molempien alaraajojen turvotusta ns. kapillaaripermeabiliteettivaurion takia. Lisäksi tällainen selluliitti vaurioittaa etenkin lymfasuonistoa pitkäaikaisesti. A:n 23.3.1202 todettu CRP yli 100 voi akuutisti aiheuttaa usean kilon ylimääräisen nestekertymän kumpaankin alaraajaan. Lymfavaurio on myöhemmin tärkein tekijä yhdessä ylipainon kanssa A:n alaraajaturvotuksiin.

Toistuvat turvotukset ja toistuvat bakteerilääkekuurit ovat lisänneet varvasvälihautumien riskiä, mutta niiden merkitys hoidon tarpeessa on todennäköisesti ollut tässä tapauksessa vähäinen, koska ruusuinfektio oli jo todettu jo vuorokauden kuluttua kaatumisonnettomuudesta ja varvasvälihautumia ja niihin tulleita sieni-infektioita hoidettiin asianmukaisesti. Ylipaino on selvä riskitekijä ruusuille ja monille muillekin infektioille. Toisaalta A:lla ei ole ollut aikaisemmin minkäänlaisia erysipelas- tai muitakaan infektio-ongelmia. Se, että massiivinen selluliitti on ehtinyt kehittyä jo vuorokaudessa onnettomuudesta, puhuu voimakkaasti kaatumisvamman merkityksen puolesta sairausketjun aloittajana.

Runsas ylipaino on epäilemättä ollut tärkeä tekijä siinä, että infektio parani huonosti ja uusi helposti jatkossa. Tällaisen kroonisen, helposti uusiutuvan infektion pitkäaikaisennuste on huono. A:n ruusuinfektioiden estohoidossa oli osin pakon sanelemana käytetty bentsatiinipenisilliini, joka on voinut tai voi jatkossa aiheuttaa ongelmia selekoimalla iholle resistenttejä bakteereja ja lisäksi sillä on melko usein ristiallergia kefalosporiinien kanssa. Valtosen mukaan on vaikea sanoa tarkkaa prosentuaalista etiologista osuutta vammalle, toistuville infektioille ja ylipainolle nykyiseen huonoon tilanteeseen, koska ne liittyvät oleellisesti toisiinsa. Lisäksi on mahdollista, että jotkut A:n saamista skitsofrenialääkkeistä lisäävät ylipainoriskiä. Kaikenlainen turvottelu ja ylipaino ovat riskitekijöitä myös varvasvälisilsalle.

On paljon todennäköisempää, että infektioportti on ollut säärten ihorikkoumat kuin varvasvälihautumat. Turvotus ja bakteeriantibioottien selektio lisää varvasvälisilsan syntyriskiä, mutta varvasvälisilsa ei ole tässä ainakaan ensimmäisen erysipelaksen syynä. Teoriassa varvasvälisilsalla voisi olla merkitystä erysipelas-residiiveissä, jos ne olisivat uusia infektioita, mutta todennäköisin vaihtoehto on ensimmäisen erysipelasselluliitin kroonistuminen alusta lähtien. Ensimmäinen ruusuinfektio pahensi turvotusta ja sen jonka hoidossa käytetyt bakteerilääkkeet aiheuttivat sienten lisääntymisen varpaiden välissä.

Tapaturmasta alkoi sairausketju, jossa oleellinen tekijä oli toistuva tai krooninen ruusuinfektio, joka lopulta johti A:n vaikea-asteiseen turvotukseen ja saattoi hänet osin liikuntakyvyttömäksi. Tällaisen tilan parantaminen on lähes mahdotonta, joskin hyvällä hoidolla ja laihduttamisella tilannetta voi saada oleellisesti paremmaksi. A:n nykyinen tila on pääosin lähtenyt liikkeelle tapaturmasta ja siten tapaturman ainakin osin aiheuttamaa.

Vaikeampi asia on sitten arvioida, miten potilaan terveys olisi mennyt ilman onnettomuutta. Hänellä oli ylipainon takia kiistaton riski jossakin vaiheessa saada esim. erysipelas tai jokin muu infektio tai muu ylipainoon liittyvä sairaus. Tämä olisi tosin voinut tapahtua esimerkiksi vasta 10 vuoden kuluttua. Tapaturmalla on kuitenkin ollut merkittävä osuus kroonisen tai toistuvien erysipelasten aiheuttajana, jolloin korvausvelvollisuuden Valtosen mukaan tulisi jatkua pitemmälle kuin kesäkuuhun 2012 asti, ottaen kuitenkin huomioon ylipainon merkittävän roolin oireilun pitkittymisessä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta. Dosentti Pohjolainen on todennut lausunnossaan, että A:lla oli molempien säärten turvotusta jo sairaalaan tullessa ja ensimmäinen diagnostisoitu ruusuinfektio oli todettu vasemmassa, mutta ei ruhjevamman saaneessa oikeassa alaraajassa. Toistuvat ruusuinfektiot ovat olleet vain vasemmassa alaraajassa. Edellä olevaan perustuen on todennäköistä, että varsinkaan vasemman alaraajan turvotus ei ole syy-yhteydessä kaatumistapaturmaan, joka on sattunut 22.3.2012. Vasemman alaraajan ruusuinfektiot ja varvasvälisilsa eivät myöskään ole todennäköisesti syy-yhteydessä kaatumistapaturmaan.

Alaraajojen vasenvoittoiseen turvotukseen ja toistuviin vasemman alaraajan ruusuinfektioihin on merkittävästi vaikuttanut A:n sairaalloinen ylipaino. Ruusuinfektioihin on myös vaikuttanut sairaalahoitojaksolla 23.3. — 26.3.2012 todettu vasemman säären katteinen ihottumamuutos.

Lihavuus ja alaraajojen turvotus ovat varvasvälisilsan riskitekijöitä. Myös toistuva antibioottien käyttö lisää varvasvälisilsan riskiä. Vasemman alaraajan ruusuinfektiot ovat todennäköisesti aiheuttaneet todennäköisen selluliitin pohjalta alaraajaturvotusta, joka on vasemmassa alaraajassa ollut oikean alaraajan turvotusta voimakkaampaa. Lihavuus ja molempien alaraajojen vasenvoittoista turvotusta on todettu kaikissa sairauskertomuksissa 23.3.2012 alkaen aina 22.5.2015 saakka.

Lääketieteellisen tiedon perusteella oikean alaraajan ruhjeisiin liittyvien kudosvaurioiden normaali paranemisaika on enimmillään kahdeksan viikkoa. Suorastaan tapaturmasta johtuneiden tutkimuksen ja hoidon voidaan katsoa tapahtuneen toukokuun loppuun 2012 saakka. Kaatumistapaturmasta ei voida katsoa aiheutuneen pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, johtuivatko vakuutetun hoitokulut kesäkuun 2012 jälkeen kaatumistapaturmasta 22.3.2012 vai oliko hoidon tarpeeseen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Lisäksi asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutetulle jäänyt tapaturmasta pysyvä haitta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen 100.11 mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Vakuutusehtojen kohdan 3.8 mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman tai vakuutettua kohdanneen yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta, jos haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.

Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa sairauden aiheuttaman pysyvän haitan ilmetessä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle

Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveys-ministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosentti-luvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Jos pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Jos pysyvän haitan haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haitta-luokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva pysyvän haitan varalta päättyy.

Tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos

1) pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja

2) silmille tai sormille aiheuttaneen pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)

3) pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Vakuutettu A (syntynyt vuonna 1957) kaatui jäällä 22.3.2012 ulkoiluttaessaan koiraa ja loukkasi oikean jalkansa. Jalka muuttui seuraavana päivänä mustaksi ja sääreen ilmestyi rakkuloita. A sai ihorikon kautta ruusuinfektion, joka vaatii viisi sairaalajaksoa tapaturman jälkeisinä kolmena vuonna. Ruusuinfektion lisäksi hoidettiin varvasvälisilsaa ja alaraajaturvotusta. Ruusuinfektio pahensi alaraajaturvotusta, jota oli tarkoitus hoitaa tukisukilla. A:n tila paheni tukisukkatilauksen viivästyttyä ja A:n liikuntakyky aleni. A sai käyttönsä rollaattorin. 25.4.2013 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A:n tuli tehdä päivittäin ventipress- eli ns. pumppusaapashoitoa yhden tunnin ajan. 25.6.2015 päivätyn lymfaterapialausunon mukaan laite oli edelleen käytössä. A:lle suoritettiin lymfahoitoa 4.8.2014 ja 22.5.2015 välisenä aikana.

Alaraajaturvotuksen vuoksi A:n kotona kävi päivittäin sairaanhoitaja, joka puki vakuutuksenottajalle tukisukat. A:lla oli perussairautena skitsofrenia, verenpainetauti ja ylipaino. 21.10.2015 päivätyn tilankuvauksen perusteella alaraajoihin jäi turvotustaipumus, jonka vuoksi A pystyy kävelemään vain yhden kilometrin kerrallaan. Hoitavan lääkärin mukaan pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa yhdeksän. Korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri professori Ville Valtosen mukaan lääketieteellinen syy-yhteys vahingon ja hoitokulujen välillä jatkuu 2012 jälkeisenä aikana, mutta ylipainolla oli merkittävä rooli oireilun pitkittymisessä. Valtonen on katsonut lausunnossaan, että tapaturma käynnisti sairausketjun, jossa oleellinen tekijä oli toistuva tai krooninen ruusuinfektio, joka lopulta johti A:n vaikea-asteiseen turvotukseen ja saattoi hänet osin liikuntakyvyttömäksi. Tällaisen tilan parantaminen on lähes mahdotonta, joskin hyvällä hoidolla ja laihduttamisella tilannetta voi saada oleellisesti paremmaksi.

Fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolainen on katsonut lausunnossaan, että oikean alaraajan ruhjeisiin liittyvien kudosvaurioiden normaali paranemisaika on enimmillään kahdeksan viikkoa. Suorastaan tapaturmasta johtuneiden tutkimuksen ja hoidon voidaan katsoa tapahtuneen toukokuun loppuun 2012 saakka. Pohjolainen on katsonut lausunnossaan, että alaraajojen vasenvoittoiseen turvotukseen ja toistuviin vasemman alaraajan ruusuinfektioihin on merkittävästi vaikuttanut A:n sairaalloinen ylipaino, eikä tapaturma ole aiheuttanut A:lle pysyvää haittaa. Koska vakuutuksesta ei korvata hoitotoimenpiteitä siltä osin, kuin hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetun tapaturmasta riippumaton sairaus tai ruumiinvika, katsoo lautakunta, että vakuutusyhtiöllä on korvausvelvollisuus hoitokuluista toukokuun 2012 loppuun saakka.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, ettei kaatumistapaturmasta ole aiheutunut pysyvää haittaa, vaan A:lle jääneeseen haittaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton runsas ylipaino.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi