Tapahtumatiedot

A (s. 1941) liukastui 2.3.2012 vakuutettuna olevan kiinteistöosakeyhtiön piha-alueella saaden molempiin ranteisiinsa murtumat. Korvausta vahingosta haettiin kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö katsoi, että kiinteistönomistaja on asiassa korvausvelvollinen ja maksoi A:lle korvauksia hoito- ja matkakuluista, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta, rikkoutuneista vaatteista sekä kotiavusta. Siltä osin, kun korvausta oli haettu yksityisellä sairaanhoitosektorilla annetuista hoidoista (mm. leikkaus), yhtiö hylkäsi A:n korvausvaatimuksen katsoen, että vakuutuksenottajan korvausvastuu kattaa hoitokulut vain julkisen sektorin asiakasmaksutason mukaan. Lisäksi hylättiin korvaushakemus urheiluhieronnasta 4.4.–23.5.2012 sekä osasta matkakuluja, koska yhtiö katsoi, ettei näiltä osin ollut esitetty riittävää selvitystä kulujen liitynnästä vahinkoon.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii korvausta kuluistaan vakuutusyhtiön hylkäämältä osalta.

A toteaa hakeutuneensa heti vahingon jälkeen hoitoon yliopistolliseen keskussairaalaan, missä ranteiden asentojen katsottiin olleen hyvät ja päädyttiin kipsaushoitoon. Jatkuneiden kipujen takia A päätyi kuitenkin vielä hankkimaan käsikirurgian erikoislääkärin lausunnon yksityiseltä sairaanhoitosektorilta. Yksityissairaalassa käsikirurgin tutkimuksissa kävikin ilmi, ettei oikean ranteen asento ollutkaan hyvä ja että se vaati välitöntä leikkaushoitoa. Mikäli ranne olisi jätetty luutumaan kipsattuna, se olisi luutunut virheelliseen asentoon ja aiheuttanut siten korjaushoitojen tarpeen ja mahdollisesti jopa pysyvää toiminnallista haittaa. Yksityissairaalassa annetun hoidon jälkeen A:n toipuminen on sujunut hyvin. A katsoo, että hoito julkisella puolella ei olisi ollut asianmukaista, joten hänen tapauksessaan on perusteltua korvata hoito yksityissairaalassa.

Lisäksi A vaatii korvausta fysioterapiasta hoitomääräyksen 7.8.2012 mukaan, korvausta taksikulujen Kansaneläkelaitoksen omavastuuosuudesta sekä hankkimastaan rannetuesta.

Vakuutusyhtiön vastine ja lisävastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vastuuvakuutus korvaa vahingon vakuutetun korvausvastuun mukaisessa laajuudessa. Vahingonkorvausoikeudessa vakiintuneen periaatteen mukaan vahinkoa kärsineellä on velvollisuus toimia niin, että vahingon määrä jää mahdollisimman pieneksi. Tämän vuoksi hoitokulut korvataan pääsääntöisesti julkisen sektorin taksojen mukaan, vaikka vahinkoa kärsinyt olisikin hakeutunut hoitoon yksityissektorille. Yksityisen sektorin kustannuksia korvataan vain silloin, jos siihen on juridisesti tai lääketieteellisesti perusteltu syy.

A on ensiksi hakeutunut hoitoon julkiselle sektorille, jossa kädet on kuvattu ja kipsattu heti tapahtumapäivänä 2.3.2012 ja annettu kontrolliaika viikon päähän. Tällä kontrollikäynnillä ranteet on ollut tarkoitus kuvata uudelleen ja tarkastaa asento. Tästä huolimatta A on itse tehnyt sen valinnan, että on 5.3.2012 hakeutunut yksityissairaalaan tarkastuttamaan ranteet. Tuolloin on todettu, että leikkaus olisi ehkä tarpeen ja annettu uusi kontrolliaika samaan päivään, jolloin kontrolli olisi julkisellakin sektorilla ollut eli 9.3.2012. Leikkaus on toteutettu yksityissairaalassa eikä selvitystä siitä, ettei vastaavaa hoitoa olisi saanut myös julkiselta sektorilta, ole esitetty. Kyse on A:n omasta valinnasta hoitopaikan suhteen, ei siitä, ettei tarpeellista hoitoa julkiselta sairaanhoitosektorilta olisi saanut. Leikkaus on toteutettu 12.3.2012, joten kyse ei myöskään ole ollut kiireellisestä hoidosta. Selvitystä lääketieteellisestä perusteesta hoitokulujen korvaamiseen yksityisellä sektorilla ei ole esitetty. A:ta on myös yhtiön puolelta informoitu siitä, että kulut korvataan julkisen sairaanhoitosektorin korvaustason mukaan.

Fysioterapian osalta yhtiö toteaa, että A:lle on korvattu 15 hoitokertaa fysioterapiaa ajalla 30.4.–31.7.2012. Tämän jälkeen yhtiölle ei ole esitetty korvausvaatimuksia fysioterapiaa koskien ennen kuin vastinepyynnön yhteydessä. Yhtiö ilmoittaa ottavansa kantaa uuteen vaatimukseen vasta, kun sille toimitetaan hoitoa koskevat kulutositteet, kopio hoitomääräyksestä sekä sairauskertomusmerkinnät hoitokäynneiltä 5.6.2012 jälkeen.

Vakuutusyhtiö on antanut vielä rannetuen osalta lisävastineen, jossa toteaa, että ao. kuluerä olisi jäänyt kokonaan pois, jos A olisi jatkanut hoitoa julkisella sektorilla. Tällöin apuvälineen olisi saanut maksutta käyttöön. Perustelua rannetuen korvaamiseksi ei siten ole. Taksikulujen osalta yhtiö toteaa, ettei matkakulujen osalta ole esitetty selvitystä siitä, mistä ao. kulut ovat aiheutuneet. Matkakuluja lääkärikäynneistä on korvattu jo aiemmin. Lisäksi yhtiö huomauttaa, että kuitteja on vain 74 euron omavastuista ja vaatimus on nyt suurempi. 26.6.2013 päivättyjä kuitteja on 3 kappaletta, joista kaikki eivät voi liittyä lääkärikäynteihin.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle kiinteistönomistajalle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Vakuutuksenottajan puolesta on ilmoitettu lautakunnalle puhelimitse, ettei vakuutuksenottajalla ole asiassa lisättävää.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään seuraavat selvitykset:

- A:n valitus 4.10.2013

- vakuutusyhtiön vastine 20.11.2013

- vakuutusyhtiön lisävastine 9.12.2013

- vakuutusyhtiön korvauspäätökset 28.3.2012, 18.7.2012, 9.2.2013 ja 25.6.2013

- sairauskertomustekstit 2.3.2012–15.5.2012, lääkärinlausunto 20.4.2012, tutkimus- ja hoitomääräys koskien rannetukea 5.6.2012, tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan 7.8.2012 ja fysioterapiapalaute 14.8.2012

- hoitokulutositteita kuluista ajalta 12.3.–2.10.2012

- selvitys taksimatkojen omavastuukertymästä 2012 (Kansaneläkelaitos) ja tositteita taksikuluista ajalta 11.–26.6.2012

- vakuutusehdot

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.2 mukaan näiden lajiehtojen ja vakuutusyhtiön yleisten yritysvakuutusehtojen perusteella vakuutusyhtiö korvaa vakuutuksenottajan ilmoittamassa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutetut, vakuutuskauden aikana vakuutusyhtiölle kirjallisesti ilmoitetut henkilö- ja esinevahingot, joista vakuutettu on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa, sekä niihin liittyvät, näissä ehdoissa erikseen mainitut muut kustannukset.

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1.1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu. Lain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Ratkaisusuositus

1. Yksityisen sektorin hoitokulut ja rannetuki

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu vahingonkorvausta vaativalle. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Esitöiden mukaan sairaanhoitokustannuksina korvattaisiin kulut, jotka aiheutuvat henkilövahingon kärsineen tutkimuksesta, hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvasta toimenpiteestä. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraisi, että korvausvelvollisuus kattaisi lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta. Yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset olisivat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin olisi asianlaita esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei ole lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioitaisiin pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Odotusajan keston kohtuullisuutta koskevassa harkinnassa olisi siten otettava huomioon erityisesti vamman laatu ja vaikeusaste. Joissakin tapauksissa yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset voisivat kuitenkin tulla korvattaviksi myös muulla kuin yksinomaan lääketieteellisellä perusteella. Tällainen peruste voi olla esimerkiksi työkyvyn palauttamisen nopeuttaminen.

Edellä kerrottuun viitaten A:n tulisi yksityisen sektorin hoitokuluja koskevassa korvausvaatimuksessaan menestyäkseen osoittaa, että hänen tarvitsemaansa hoitoa ei olisi ollut lainkaan saatavissa julkisen sairaanhoitosektorin kautta tai että hän olisi joutunut odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Vakuutuslautakunnan käytössä olevien sairauskertomustekstien mukaan A on vahinkopäivänä 2.3.2012 hakeutunut hoidettavaksi yliopistolliseen sairaalaan, jossa ranteet on kipsattu ja röntgentutkimuksessa todettu asento hyväksi. Kontrollikäynti ja uusi röntgenkuvaus on sovittu viikon päähän. 5.3.2012 A on hakeutunut yksityissairaalaan, jossa tehdyssä röntgentutkimuksessa vasemman ranteen asento on todettu melko hyväksi, mutta oikealla puolella on ollut dorsaalista kallistusta 10 astetta. Käsikirurgi on ehdottanut oikean ranteen kirurgista hoitoa. A on ollut yksityissairaalassa kontrollikäynnillä 9.3.2012, jolloin ranteiden asennot ovat röntgentutkimuksissa olleet ennallaan edelliseen käyntiin nähden. Oikean ranteen levytys on toteutettu 12.3.2012.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A ole esittänyt mitään selvitystä sen väitteensä tueksi, ettei oikean ranteen murtuman hoitamiseksi tarpeellista leikkaushoitoa ja rannetukea olisi ollut saatavissa julkiselta sairaanhoitosektorilta. Koska näyttötaakka tältä osin on A:lla, Vakuutuslautakunta katsoo jääneen näyttämättä, että hoito yksityisellä sairaanhoitosektorilla olisi tässä tapauksessa ollut vahingonkorvauslain tarkoittamaa tarpeellista hoitoa. Sekä hoito että rannetuki olisivat olleet saatavissa julkiselta sairaanhoitosektorilta. Näin ollen vahingonaiheuttajan korvausvastuu kattaa kustannukset vain siltä osin, kuin ne vastaavat julkisen sairaanhoitosektorin asiakasmaksutasoa.

2. Fysioterapiakulut ja taksikulut

Vakuutuskorvausta hakevan tulee vakuutussopimuslain mukaan toimittaa vakuutuksenantajalle korvausasian ratkaisemiseksi tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. A on vaatinut valituksessaan 1.045 euron korvausta fysioterapiakuluista sekä 157,25 euroa taksikuluista (Kansaneläkelaitoksen sairaanhoitokorvauksen omavastuuosuudet).

Fysioterapiakuluja koskevan korvausvaatimuksensa osalta A on esittänyt selvitykseksi 7.8.2012 päivätyn hoitomääräyksen (15 hoitokertaa) sekä 31.12.2012 päivätyn laskun (229 euroa, 4 hoitokertaa). Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan A ei ole toimittanut yhtiön pyytämiä sairauskertomustekstejä 5.6.2012 jälkeiseltä ajalta. Näitä A ei ole toimittanut myöskään Vakuutuslautakunnalle. Lautakunta toteaa taksimatkojen osalta, ettei A ole eritellyt korvaushakemuksessaan taksimatkojen tarkoitusta. Osaan kulutositteita on merkitty, että kyse on ollut käynnistä yksityissairaalassa, mutta näiltä käyntikerroilta ei ole käytettävissä sairauskertomusmerkintöjä. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A ole tältä osin toimittanut asian ratkaisemiseksi tarpeellisia selvityksiä vakuutusyhtiölle. Lautakunta kehottaa A:ta toimittamaan vakuutusyhtiölle yhtiön pyytämät selvitykset asian käsittelyä varten.

3. Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA