Haku

VKL 588/10

Tulosta

Asianumero: VKL 588/10 (2011)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.06.2011

Matkasairaus Haimatulehdus

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu oli viikon lomamatkalla Rhodoksella. Viimeisenä matkapäivänä 13.5.2010 hänelle tuli vatsakipua ja oksentelua. Oireet menivät ohi, mutta palasivat pahempina seuraavana päivänä Suomessa. Vakuutettu hakeutui suoraan lentokentältä sairaalaan, jossa hänellä todettiin haimatulehdus. Vakuutetun sairaalassa antamien esitietojen mukaan hän oli matkalla käyttänyt alkoholia noin kuusi annosta päivässä. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan kyseessä oli vakuutetun ensimmäinen haimatulehdus, muuten hän oli ollut terve.

Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista ammattiliiton jäsenilleen ottaman matkavakuutuksen perusteella.
 
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö totesi, että lääkärinlausunnon mukaan sairaalahoidon syynä oli ollut alkoholin aiheuttama haimatulehdus.
 
Vakuutusehtojen mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa ja jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
 
Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.
 
Koska kyseessä ei ollut vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, vakuutusyhtiö ei suorittanut korvausta hoitokuluista.
 
Lausuntopyyntö
Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiassa. Vakuutettu toteaa, että haimatulehduksen oireet alkoivat matkan aikana 13.5.2010. Hänellä ei ole ennen kyseistä matkaa ollut haimatulehdusta eikä mitään muutakaan alkoholin aiheuttamaa sairautta. Matkalle lähdettäessä hänellä ei myöskään ollut mitään tutkimuksia tai hoitotoimenpiteitä kesken.
 
Vakuutettu katsoo, että kyseessä on vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, joka alkoi matkan aikana odottamatta ja äkillisesti.
 
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausutun. Lisäksi yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan matkasairauden on oltava mm. odottamaton. Lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on käyttänyt alkoholia matkan aikana päivittäin kuusi annosta. Vakuutusyhtiö katsoo, että runsaan alkoholinkäytön aiheuttama haimatulehdus ei ole odottamaton seuraus, joten kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Ammattiliiton ottaman kollektiivisen matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 4 mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
 
Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.
 
Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutetulle kehittyi Rhodoksen matkan aikana akuutti haimatulehdus. Asiakirjoista ei ilmene, että vakuutetulla olisi todettu krooninen haimatulehdus tai että hänellä olisi ollut haimatulehduksen oireita jo ennen matkan alkamista.
 
Sairauskertomuksessa on todettu, että kyseessä on alkoholiperäinen haimatulehdus. Vakuutettu on ilmoittanut käyttäneensä matkan aikana alkoholia noin kuusi annosta päivässä. Vakuutusyhtiö on katsonut, että tällaisessa tilanteessa haimatulehduksen kehittyminen ei ole odottamaton seuraus.
 
Akuutti haimatulehdus voi johtua mm. viruksesta, alkoholista, sappikivistä tai vammasta. Alkoholi aiheuttaa noin 70 % akuuteista haimatulehduksista. Yleensä haimatulehdus on seuraus pitkään jatkuneesta tai rajusta alkoholinkäytöstä, mutta toisaalta haimatulehdus voi seurata myös yhdestä alkoholinkäyttökerrasta tai kohtuullisena pidettävästä alkoholinkäytöstä. Alkoholin ja haimatulehduksen syy-seuraussuhde on monimutkainen asia ja yksittäisen henkilön riskiin saada haimatulehdus vaikuttavat myös muut tekijät kuin nautitun alkoholin määrät ja käyttökerrat. Henkilö, joka viikon ajan nauttii noin kuusi alkoholiannosta päivässä, ei ole vielä sellainen alkoholin suurkuluttaja, jonka osalta haimatulehdusta voitaisiin pitää ennalta arvattavana seurauksena.
 
Edellä todetun perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun sairastama haimatulehdus on vakuutusehtojen mukainen matkan aikana alkanut odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka tulee korvata matkasairautena.
 
Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa vakuutetun haimatulehduksen hoitokulut matkavakuutuksen perusteella matkasairautena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri, Norio-Timonen ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Haapasaari.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia