Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottajana olevalla X Oy:llä oli henkilökeskeytysvakuutus henkilö A:n sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuvan työkyvyttömyyden tai kuoleman varalle. Vakuutuskautta 1.1.2011 - 31.12.2011 koskeneen vakuutuskirjan liitteen mukaan vakuutettu keskeytysvakuutuskate oli 30 000 euroa, vastuuaika 12 kuukautta ja omavastuuaika 7 vuorokautta.

A sai 1.2.2011 ranteen vääntövamman, joka aiheutti hänelle työkyvyttömyyden lääkärintodistusten ja -lausuntojen mukaan 2.2. - 28.2.2011 sekä 5.12.2011 - 15.4.2012. Vakuutusyhtiö on maksanut X Oy:n korvaushakemusten perusteella korvausta henkilökeskeytysvakuutuksesta omavastuuajalla vähennettynä A työkyvyttömyysajoilta 2.2.2011 - 28.2.2011 ja 5.12.2011 - 1.2.2012. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut 29.2.2012 päivätyllä päätöksellään vakuutussopimuksen mukaisen 12 kuukauden vastuuajan päättyneen 1.2.2012, joten se ei maksanut korvausta A:n sen jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta. Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan vastuuaika oli pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vahinkoa korvattiin.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja on lausunut, että vakuutuksessa oli ehto, jonka mukaan vastuuaika päättyi 12 kuukauden kuluttua tapaturman sattumispäivästä. Tässä tapauksessa A oli ollut kuukauden sairausloman jälkeen yhdeksän kuukautta työssä ennen kuin joutui kipujen vuoksi jäämään uudelleen pois työstä. Koska vakuutusyhtiöltä ei ollut vaadittu korvauksia sanottuina yhdeksänä kuukautena, vakuutuksenottajan mielestä vakuutusyhtiöllä ei ollut tuona aikana ollut vastuuta. Vakuutettu oli palannut työhön 1.3.2011. Kivut olivat kuitenkin yltyneet, minkä jälkeen käsi oli leikattu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut maksaneensa korvausta lääkärinlausuntojen perusteella kolmelta jaksolta eli 2.2. - 28.2.2011, 5.12.2011 - 15.1.2012 ja 16.1. - 1.2.2012. Henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen kohdan 4.2 mukaan vakuutuskirjaan merkitty vastuuaika on se pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö korvaa keskeytysvahingon. Vastuuaika alkaa liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaneen tapaturman sattumispäivästä tai sairauden ilmenemispäivästä. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan vakuutusehdon määritelmä vastuuajasta oli yksiselitteinen eikä sitä voitu tulkita toisella tavalla. Vastuuaika laskettiin tapaturman sattumispäivästä 1.2.2011 ja se loppui 12 kuukauden kuluttua, joten perustetta muuttaa korvauspäätöstä ei ollut.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko X Oy:llä henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan oikeus vakuutuskorvaukseen 1.2.2011 sattuneen tapaturman A:lle aiheuttaman työkyvyttömyyden perusteella myös 1.2.2012 jälkeen jatkuneelta työkyvyttömyysajalta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Kysymyksessä olevaan laajaan henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.6.2003 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiö sitoutuu näiden henkilökeskeytysvakuutusehtojen, vakuutuskirjaan merkittyjen erityisehtojen, suojeluohjeiden ja yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvaamaan vakuutetun liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutuneen vahingon.

Vakuutuksen kohteet, vakuutusmäärät, valittu vakuutusturva, vastuuajat ja omavastuuaika on esitetty vakuutuskirjassa.

Vakuutusehtojen kohdan 1 (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut vakuutuskauden aikana ilmenneestä sairaudesta tai saadusta vammasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Samasta vammasta tai sairaudesta korvattavat vahingot) mukaan samasta sairaudesta tai vammasta aiheutuvan vahinkotapahtuman johdosta maksetaan korvauksia enintään yhden vastuuajan pituiselta ajanjaksolta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 (Vastuuaika) mukaan vakuutuskirjaan merkitty vastuuaika on se pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö korvaa keskeytys-vahingon. Vastuuaika alkaa liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaneen tapaturman sattumispäivästä tai sairauden ilmenemispäivästä.

Asian arviointi

Lautakunta toteaa, että A:n lääkärintodistuksista ja -lausunnoista ilmenevillä ajanjaksoilla todettu työkyvyttömyys on ollut seurausta hänelle 1.2.2011 sattuneesta tapaturmasta. X Oy:n ottamassa henkilökeskeytysvakuutuksessa oli sovittu vakuutuskautta 1.1.2011 - 31.12.2011 koskevan vakuutuskirjan liitteen mukaisesti keskeytysvakuutusturvan 12 kuukauden vastuuajasta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan vastuuaika on se pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö korvaa keskeytysvahingon ja vastuuajan on määritelty alkavan liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaneen tapaturman sattumispäivästä. Lautakunta katsoo, että kyseinen vakuutusehto on sanamuodoltaan selvä. Sen perusteella vakuutusyhtiö oli sitoutunut maksamaan X Oy:lle korvausta keskeytysvahingosta enintään 12 kuukauden pituiselta yhdenjaksoiselta ajalta, joka oli tässä tapauksessa alkanut A:n tapaturmapäivästä 1.2.2011. Näin ollen vakuutusyhtiö on ollut velvollinen maksamaan korvausta A:n työkyvyttömyyden aiheuttamasta keskeytysvahingosta enintään 1.2.2012 saakka. Sillä X Oy:n esittämällä seikalla, että A oli ollut tapaturmapäivästä alkaneen vastuuajan kuluessa työssä noin yhdeksän kuukauden ajan, ei ole vakuutusehtojen mukaan merkitystä vastuuajan päättymispäivän määräytymisen kannalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Raulos

Sihteeri Isokoski

Jäsenet:

Makkula

Paloranta

Pesonen

Sarpakunnas

Sjögren

Vainio