Tapahtumatiedot
A:lla (s. 1968) on diagnosoitu Parkinsonin tauti vuonna 2005. Joulukuussa 2008 taudin oireiden hoitoon päätettiin aloittaa Requip Depot -lääkitys annoksella 2 mg aamuisin. Syksyllä 2009 päivittäistä annosta nostettiin 6 mg:aan ja maaliskuussa 2011 8 mg:aan.
Vuoden 2012 helmikuussa A:n lähipiiri kiinnitti huomiota A:n pelaamiseen, jolloin A:n puoliso otti yhteyttä A:ta hoitaneeseen yliopistolliseen sairaalaan. Kontrollikäynnillä 13.3.2012 A:n lääkitykseen lisättiin Eldepryl 5 mg. Requip Depotia ei lopetettu tai vähennetty. Peliongelma jatkui edelleen, kunnes A:n puoliso oli uudelleen yhteydessä yliopistolliseen sairaalaan 24.4.2012. Requip Depot -lääkityksen alasajo aloitettiin 25.4.2012 vähentäen annosta 2 mg viikossa.
A haki pelaamisongelman aiheuttamista taloudellisista menetyksistä korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 1.11.2012. Yhtiö katsoi, ettei A:n peliriippuvuus ollut todennäköisessä syy-yhteydessä Requip Depot -lääkkeen käyttöön. Lisäksi yhtiö katsoi, ettei pelaamisesta aiheutunut varallisuuden menetys ollut vahingonkorvauslain mukainen korvausaihe, joten siitä ei maksettaisi korvausta lääkevahinkovakuutuksen perusteella, vaikka syy-yhteys peliriippuvuuden ja lääkkeen käytön välillä olisikin todennäköinen.
Valitus
A pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että dopamiiniagonistien, jollainen A:n käyttämä Requip Depotkin on, käyttöön liittyy tunnetusti sairaalloisen pelihimon kehittymisen riski. A:n kohdalla pelihimolle ei ole esitetty muuta selitystä kuin käytetty lääke. Pelaaminen on myös laantunut lääkityksen alasajon myötä eikä A ole enää käytön lopettamisen jälkeen pelannut uhkapelejä. Syy-yhteyttä lääkkeen käytön ja pelihimon välillä on pidettävä osoitettuna.
Myös pelaamisen aiheuttama varallisuuden menetys tulee korvata lääkevahinkovakuutuksesta. Kyseessä ei ole ns. puhdas varallisuusvahinko, vaan henkilövahinkoon yhteydessä oleva taloudellinen vahinko, joka vahingonkorvauslain 5 luvun 1 §:n mukaan kuuluu vahingonaiheuttajan korvattavaksi. A tulee lääkevahinkovakuutuskorvauksella saattaa siihen taloudelliseen asemaan, missä hän olisi ollut ilman vahinkoa. Varallisuuden menetys on pelihimon tyypillinen seuraus ja siten myös vahingon aiheuttajan ennakoitavissa. Vaihtoehtoisesti tulee katsoa, että ne tarpeelliset kulut, joilla A:n taloudellinen tilanne ennallistetaan sellaiseksi, millainen se olisi ilman lääkevahinkoa, ovat vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ssä tarkoitettuja muita tarpeellisia kuluja, joilla pyritään palauttamaan vahingonkärsineen elämänlaatua. Toisaalta pelimenetyksiä tulisi pitää vain yhtenä henkilövahingon ilmenemisen muotona, joita ei voi irrottaa omaksi erilliseksi kokonaisuudekseen. Sekä vahingonkorvauslaki että esityöt ovat jättäneet avoimeksi, mitkä kaikki menetykset voidaan katsoa vahingon vuoksi tarpeellisiksi muiksi kuluksi. Asia tulisikin ratkaista tapauskohtaisesti.
A viittaa vielä lääkevahinkovakuutuksen tarkoitukseen, vahingon erityiseen luonteeseen ja vahingon A:n kannalta kohtuuttomiin seurauksiin ja katsoo, että pelimenetysten ja/tai taloudellisen tilanteen ennallistamiseen tulee A:n tapauksessa soveltaa henkilövahingon korvattavuutta koskevia sääntöjä. Koska korvausvelvollisena on vakavarainen vakuutusyhtiö, ei korvausvelvollisuus ole kohtuutonkaan. Oikeuskirjallisuus mahdollistaa sen, että henkilövahingon korvaamista koskevia säännöksiä voidaan soveltaa myös sellaisissa rajatapauksissa, jotka eivät täytä ns. normaalin henkilövahingon kriteerejä. A pyytää lautakuntaa arvioimaan, voivatko hänelle aiheutuneet pelimenetykset tulla korvattavaksi uutena vahinkolajina.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että lääkevahinkovakuutuksen tarkoitus on korvata Suomessa kulutukseen luovutettujen tai lääketutkimuksessa käytettyjen lääkkeiden käyttäjilleen aiheuttamia, hoitotilanteeseen nähden yllättäviä ja kohtuuttomia haittavaikutuksia. Kyseessä ei ole vastuuvakuutus vakuutuksenottajan vahingonkorvausvelvollisuuden varalle. Korvattava lääkevahinko ja korvattavuuden rajoitukset on määritelty lääkevahinkovakuutusehdoissa. Vakuutuksen tarkoituksena ei ole korvata täysimääräisesti lääkkeen käytöstä aiheutuvia vahinkoja eikä ainakaan pelaamisesta aiheutuvia taloudellisia tappioita. Vahingonkorvauslain 5 luvun 1 § on vakuutusehdoissa suljettu soveltamisalan ulkopuolelle.
Pelihimon etiologiaa ei täysin tunneta ja tutkimustieto on rajallista. Häiriön synty vaikuttaisi edellyttävän ainakin sopivia ympäristötekijöitä, geneettistä alttiutta ja häiriötä aivojen tietyissä välittäjäainetoiminnoissa. Jotta pelihimo voisi tulla korvattavaksi lääkevahinkona, on lääkkeen käytön oltava sen todennäköisin syy. A:n kohdalla ongelmapelaamisen kerrotaan alkaneen vuoden 2011 alussa. Pelaaminen on kertomusten mukaan riistäytynyt käsistä kesällä 2011 ja siitä johtuvien taloudellisten haittojen kasvaessa tilanteen vakavuuteen on havahduttu vuoden 2012 alussa. Vastaanotolla 2012 maaliskuussa A on kertonut peliongelmastaan, mutta todennut samalla olleensa pelaamatta kuukauden ajan. Vastaanottokäynnin jälkeen peliongelma oli jälleen pahentunut, jolloin A:n dopamiiniagonistilääkitystä lähdettiin purkamaan. Lääkityksen lisäksi myös A:n psyykkiset oireet, ongelmat työpaikalla sekä irtisanominen ovat tunnettuja häiriön syntyyn vaikuttavia tekijöitä ja ajallisesti yhteydessä ongelmapelaamiseen. Yhtiö katsoo, ettei lääkitystä voida pitää pelihimon puhkeamisen todennäköisimpänä syynä kaikki mahdolliset syyt huomioon ottaen, joten vahinkoa ei tule korvata.
Mikäli Vakuutuslautakunta pitää lääkkeen käytön ja pelihimon välistä syy-yhteyttä näytettynä, yhtiö toteaa vielä, että pelihimoa on pidettävä lääkkeen käytön kohtuudella siedettävänä seurauksena ottaen huomioon seurauksen ennakoitavuus, hoidettavan sairauden vakavuus ja hoidettavan sairauden ja ilmenneen vahingon välinen epäsuhta. Parkinsonin tauti hoitamattomana johtaa potilaan itsenäisen toimintakyvyn alentumiseen. Nykyisten hoitosuositusten mukaan nuorempien potilaiden hoito tulee aloittaa MAO-B:n estäjällä tai dopamiiniagonistilla levodopa-lääkityksen sivuvaikutusten vuoksi. Dopamiiniagonistilääkitykseen liitetty pelihimo tai sairaalloinen pelaamistaipumus on lääkitykseen liittyvä tunnettu riski. Pelihimo väistyy yleensä nopeasti lääkkeen annoksen alentamisen tai lääkityksen lopettamisen jälkeen. Yhtiön käsityksen mukaan taloudellisen menetyksen määrää ei sellaisenaan voi pitää osoituksena vahingon vakavuudesta, vaan vakavuutta arvioidessa on huomioitava millaisena haittavaikutus tavanomaisesti ilmenee, millaista hoitoa se vaatii ja kuinka kauan toipuminen kestää. Yhtiö katsoo, että Requip Depot -lääkitys on ollut perusteltu ja asianmukainen. Kun tieto peliongelmasta on saatu, lääkitystä on vähennetty tasolle, jolla ongelmaa ei ole enää ilmennyt. Koska lääkityksen aiheuttama vahinko ei ole vakavampi kuin tiedossa oleva ja tunnettu riski, on vahinkoa pidettävä kohtuudella siedettävänä lääkkeen haittavaikutuksena hoidettavana olevan sairauden laatu ja vaikeusaste huomioiden.
Jos lautakunta katsoo, että kyseessä ei ole lääkevahinkovakuutusehtojen tarkoittama kohtuudella siedettävä seuraus, yhtiö toteaa korvattavan vahingon määrän osalta, ettei pelaamisesta aiheutunut varallisuuden menetys ole vakuutusehtojen ja vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukainen korvausaihe. Lisäksi yhtiö katsoo, että A on omalla toiminnallaan lisännyt vahinkoa, koska on tuonut pelihimon esille lääkärin vastaanotolla vasta maaliskuussa 2012, kun ongelma on alkanut jo vuonna 2011. Lääkkeen käyttäjän tulee tiedostaa haittavaikutusten mahdollisuus ja kertoa mahdollisesti ilmenevistä haitoista hoitavalle lääkärille.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä A katsoo, että aiheutuneiden taloudellisten menetysten suuruus on yksi osoitus vahingon vakavuudesta. A:n kohdalla taloudellinen menetys on ollut yli 100.000 euroa. Kyseessä ei voi olla ehtojen tarkoittama kohtuudella siedettävä seuraus. Parkinsonin tautia voidaan hoitaa myös muilla lääkkeillä kuin dopamiiniagonisteilla ja näin välttää pelihimon aiheutumisen riski. Kyse ei siten voi olla myöskään ehtojen tarkoittamasta välttämättömästä riskinotosta. A toistaa lisäksi aiemmin esittämänsä koskien pelimenetysten korvaamista.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot ja lainsäädäntö
Lääkevahinkovakuutuksen yleisten ehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 1 (Vakuutuksen tarkoitus) mukaan (1.1) lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko (lääkevahinko), joka johtuu (1.1.1) lääkkeen käytöstä lääkkeenä, kun vakuutukseen liittynyt tuotteen valmistaja, maahantuoja tai markkinoija on elinkeinotoiminnassaan luovuttanut lääkkeen Suomessa kulutukseen.
Ehtojen kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut.
Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana on hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman. Vahinkoa ei myöskään korvata, jos se olisi kohtuudella pitänyt sietää lääkkeen käytön haittavaikutuksena seuraavat seikat huomioon ottaen:
- kyseisen sairauden laatu ja vaikeusaste;
- vahingonkärsineen yleinen terveydentila;
- vahingon laajuus;
- asiantuntijan mahdollisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset; ja
- muut vastaavat seikat.
Ehtojen kohdan 6.4 mukaan korvausta lääkevahingosta voidaan alentaa tai se evätä, jos lääkkeen käyttäjä tai vahingonkärsinyt on ilmeisesti väärinkäyttämällä lääkettä tai muutoin itse myötävaikuttanut vahinkoon törkeällä huolimattomuudella.
Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a−2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.
Vahingonkorvauslain (412/1974) 2 §:n (509/2004) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta; ja
4) pysyvästä haitasta.
Ratkaisusuositus
Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä kuuluu Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevalle. Jos tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö tämän jälkeen haluaa vedota rajoitusehtoon, tulee vakuutusyhtiön osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen.
Asiassa on riitaista sekä se, onko A:lla todettu rahapeliriippuvuus todennäköisessä syy-yhteydessä Requip Depot -lääkkeen käyttöön, että se, onko peliriippuvuutta pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamana lääkkeen käytön kohtuudella siedettävänä seurauksena. Lisäksi riidanalaista on, onko peliriippuvuudesta aiheutunut varallisuuden menetys henkilövahingon kärsineelle vakuutusehtojen mukaan korvattavaa vahinkoa.
1. Syy-yhteys
Lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko, jonka lääkkeen käyttö on todennäköisesti aiheuttanut. Lääkkeen käytön tulee olla todennäköisin vahingon syy, kun kaikki syyt otetaan kokonaisuutena huomioon. Mikäli syy-yhteys arvioidaan ainoastaan mahdolliseksi, jolloin vahinkoon on monta mahdollista syytä eikä lääkkeen käyttö ole niistä muita todennäköisempi, vahinkoa ei korvata.
Requip Depot kuuluu lääkeryhmään nimeltä dopamiiniagonistit, jotka stimuloivat aivojen dopamiinireseptoreita. Dopamiinireseptorien stimulointi laukaisee aivoissa hermoimpulsseja, jotka auttavat hallitsemaan kehon liikkeitä. Dopamiiniagonistit vaikuttavat samoin kuin dopamiini, jonka puute aiheuttaa Parkinsonin taudin oireet. Dopamiiniagonistien tiedetään aiheuttavan pelihimoa. Kyseessä on melko harvinainen, mutta hyvin tunnettu seuraus. Pelihimo kehittyy asteittain lääkkeen käytön aloittamisen jälkeen ja katoaa nopeasti lääkkeen käytön loputtua.
Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei A:n pelihimo ole todennäköisessä syy-yhteydessä Requip Depot -lääkkeeseen. Yhtiö katsoo, että A:n psyykkinen oireilu, työpaikkaongelmat ja työsuhteen päättyminen ovat myös voineet aiheuttaa oireet ja ovat ajallisessa yhteydessä oireilun alkamiseen.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien, A:ta koskevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on todettu Parkinsonin tauti vuonna 2005. Oirekuva oli aluksi lievä eikä lääkitystä aloitettu. A:lla on ollut satunnaisia univaikeuksia, joihin on käytetty tarvittaessa Tenox-lääkettä. Parkinsonin taudin oireiden lisäännyttyä aloitettiin Requip Depot -lääkitys 2 mg päiväannoksella joulukuussa 2008. Syyskuussa 2010 päiväannos nostettiin 6 mg:aan. Maaliskuussa 2011 A hakeutui työterveyshuollon kautta yksityisen lääkäriaseman neurologin vastaanotolle, jossa kuvaili työssä ilmenneitä jännitysoireita, jähmettymistä ja koko kehon tärinää. Tällöin lääkeannosta nostettiin 8 mg:aan vuorokaudessa. Heinä-elokuussa 2011 A:n puoliso havahtui A:n nettipeliaktiivisuuteen, mutta ei vielä tuolloin ymmärtänyt, että kyse oli peliriippuvuudesta. Vasta vuoden 2012 puolella A ja hänen puolisonsa ovat havahtuneet todellisuuteen ja ottaneet yhteyttä yliopistollisen sairaalan neurologian klinikalle. Kontrollikäynnillä 13.3.2012 A on kertonut olleensa kuukauden pelaamatta, mutta taloudelliset menetykset ovat tuossa vaiheessa olleet mittavat. Requip Depot -annosta ei ole vähennetty, mutta sen lisäksi on otettu lääkityksenä käyttöön Eldepryl 5 mg. Tämän jälkeen peliongelma paheni uudelleen ja A:n puoliso otti yhteyttä neurologian klinikkaan, jolloin aloitettiin Requip Depot -lääkityksen purku. Kontrollikäynnillä 11.5.2012 annos oli pudonnut 2 mg päivätasolle ja peliongelma A:n kertoman mukaan kadonnut kokonaan. Kyseistä käyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:n työsuhde on päättynyt maaliskuussa 2012 työpaikan yt-neuvottelujen johdosta.
Lautakunta pitää todennäköisenä, että A:n pelihimo on syy-yhteydessä Requip Depot -lääkkeen käyttöön. Tätä käsitystä puoltavat pelihimon ilmaantuminen annoksen 8 mg:aan nostamisen jälkeen ja nopea katoaminen lääkityksen vähentämisen jälkeen. Vakuutusyhtiön mainitsemat muut mahdolliset syyt pelihimon syntymiselle ovat lautakunnan käsityksen mukaan vähämerkityksellisiä. Tällä perusteella lautakunta katsoo, että kyseessä on vakuutusehtojen kohdassa 4 tarkoitettu lääkevahinko.
2. Kohtuudella siedettävä seuraus -rajoitusehdon tulkinta
Lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haitallisten vaikutusten mahdollisuus. Lääkevahingon korvattavuuteen lääkevahinkovakuutuksesta vaikuttavat lääkkeellä hoidettavan sairauden tai vamman laatu, haittavaikutuksen yleisyys ja lääkkeestä aiheutuneen vahingon vakavuus. Mitä vakavampaa sairautta tai vammaa lääkkeellä hoidetaan, sitä vakavampi lääkkeen aiheuttama seuraus lääkkeen käyttäjän on hyväksyttävä. Hoidettaessa muita kuin hengenvaarallisia ja vakavia sairauksia tai vammoja arvioidaan lääkkeen aiheuttaman haittavaikutuksen korvattavuus siedettävyyden perusteella. Lääkevahinkoa ei korvata, jos lääkkeen haittavaikutus olisi pitänyt kohtuudella sietää ottaen huomioon hoidettavan sairauden tai vamman laatu, vahingonkärsineen muu terveydentila, vahingon laajuus ja asiantuntijan mahdollisuus ja tilaisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset sekä muut tällaiset seikat. Pelkkä haittavaikutuksen yleisyys tai tavanomaisuus ei tarkoita sitä, että se olisi myös siedettävä. Vahingon siedettävyyttä arvioitaessa keskeistä on se, onko vahinko vakavampi kuin asiantuntijan ennakoima lääkkeen vaikutus eli vakavampi kuin tiedossa oleva ja tunnettu riski.
Vakuutuslautakunta toteaa, että pelihimon kehittyminen käytettäessä Requip depot -lääkettä Parkinsonin taudin hoitoon on sinänsä tunnettu ja hoitavan lääkärin ennakoitavissa oleva vahinkoseuraus. Parkinsonin tautia sairastavan lääkitseminen on välttämätöntä, mutta dopamiiniagonistien lisäksi on käytettävissä muitakin lääkitysvaihtoehtoja, joihin niihinkin sisältyy mahdollinen riski pelihimon kehittymisestä. Ottaen huomioon muut lääkitysvaihtoehdot sekä haitan pitkän keston A:n kohdalla, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei pelihimon kehittymistä voida A:n tapauksessa pitää vakuutusehtojen tarkoittamana kohtuudella siedettävänä seurauksena. Näin ollen vakuutusyhtiö ei voi hylätä korvausvaatimusta tällä esittämällään perusteella.
3. Pelaamisesta aiheutuneen varallisuuden menetyksen korvauskelpoisuus
Lääkevahinkovakuutus on vakuutusyhtiön ja lääketeollisuuden sopimukseen perustuva vapaaehtoinen korvausjärjestelmä, jonka tarkoituksena on korvata lääkkeiden käyttäjille lääkkeiden käytöstä aiheutuvia haittoja. Vakuutuksen korvauspiiri ja korvauksen laajuus määräytyvät vakuutuksen ehtojen mukaan. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvaus määrätään soveltaen vahingonkorvauslain 5 luvun 2, 2a−2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. A:n viittaama vahingonkorvauslain 5 luvun 1 § ei siten tule sovellettavaksi korvausta määrättäessä.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n esitöiden (HE 167/2003) mukaan vahingosta aiheutuneiden muiden tarpeellisten kulujen korvattavuuden vähimmäisedellytys on kulujen syy-yhteys henkilövahinkoon. Korvattavuutta harkittaessa on lähtökohtana täyden korvauksen periaate. Vahinkoa kärsinyt on lähtökohtaisesti oikeutettu korvaukseen sellaisten toimenpiteiden aiheuttamista kustannuksista, joilla hänen elämänlaatunsa pyritään palauttamaan vahinkoa edeltäneelle tasolle. Korvattaviksi voivat tulla esimerkiksi erilaiset apuvälineet ja kodinhoitoapu.
Vakuutuslautakunta katsoo, että niillä toimenpiteillä, joilla vahingonkärsineen elämänlaatu pyritään palauttamaan vahinkoa edeltävälle tasolle, tarkoitetaan toimenpiteitä, jotka ovat tarpeen vahingonkärsineen toimintakyvyn ennallistamiseksi tai hänen ympäristönsä muokkaamiseksi sellaiseen muotoon, että hän voi toimia siinä. Lautakunta katsoo, ettei rahamäärää, jolla palautettaisiin vahingonkärsineen varallisuusasema pelaamisen alkamista edeltäneelle tasolle, voida A:n esittämällä tavalla pitää vahingonkorvauslain tarkoittamana henkilövahingosta johtuvana muuna tarpeellisena kuluna. Näin ollen pelaamisesta aiheutunut varallisuuden menetys ei tule korvattavaksi lääkevahinkovakuutuksesta.
4. Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutusehtojensa mukaiset korvaukset Requip Depot -lääkkeen aiheuttamasta lääkevahingosta. Lautakunta ei suosita korvausta pelaamisesta aiheutuneen varallisuuden menetyksen osalta.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norio-Timonen, jäsen Jokelainen sekä varajäsenet Mervaala, Muuronen ja Sisula-Tulokas. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA