Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1941) oli heinäkuussa 2009 harjoitellut veteraanikisojen 5-ottelua varten, kun eräänlaisissa moukarinheittoharjoituksissa 9,3 kg:n painolla vasen olkapää oli kipeytynyt.  Olkapäätä on ensin hoidettu kortisonipiikeillä, särkylääkkeellä ja kylmävoiteella. Kipu ei ole hellittänyt ja 19.5.2010 suoritetussa magneettikuvauksessa on todettu osittainen laaja supraspinatusjänteen repeämä. Olkapää on leikattu 9.5.2011. Vakuutettu haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 8.7.2011 vakuutusyhtiö totesi, että vakuutetun olkapää ei ole kipeytynyt äkillisen ulkoisen syyn vuoksi tai kyseessä ole ollut yksittäiseksi voimaponnistukseksi katsottava tapahtuma, vaan oireet ovat aiheutuneet toistuvien suoritusten jälkeen. Kyseessä ei siis ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, että vakuutuskorvausta on haettava vuoden kuluessa siitä kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta tai vakuutustapahtumasta aiheutuneista vahinkoseuraamuksista. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta.

Vakuutusyhtiö käsitteli asian uudelleen ja totesi korvauspäätöksessä 11.9.2011, että vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu oli heittelemässä 9,3 kg painavaa painoa, jonka aikana särky alkoi. Vakuutetun kertoman mukaan joka heitolla olkapäähän kohdistui voimakas paine. Vakuutettu ei kuvaillut mitään yksittäistä äkillistä liikettä tai tapahtumaa, jonka aikana kipu ilmeni. Tämän perusteella kyseessä ei katsottu olevan yksittäinen erillinen tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman, vaan kyseessä on olkapään kipeytyminen liikesarjojen aikana. Tämän vuoksi yhtiö ei muuttanut kielteistä päätöstään. Yksistään se seikka, että löydökset hoitavan lääkärin lausunnon mukaan sopivat aiheutuneeksi tapaturmasta, ei muuta korvauspäätöstä.

Valitus

Vakuutettu vaatii vasemman olkapään hoitokuluja korvattavaksi kokonaisuudessaan. Vakuutetun mukaan vasemman olkapään kiertäjäkalvosin on todennäköisesti revennyt yhdessä ainoassa 9,3 kg painon heitossa, koska sen jälkeen painoa tai moukaria ei pystynyt heittämään. Vakuutettu vetoaa myös kahden hoitavan lääkärin lausuntoon. Lisäksi vakuutettu esittää huolensa vakuutuksenottajan oikeusturvasta, koska päätöksen tekijänä näyttää olevan molemmissa tapauksissa yksittäinen palveluneuvoja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että 23.2.2010 päivätyn, lähetetietojen perusteella laaditun sairauskertomuksen mukaan vakuutetulla oli ollut vasemman olkapään kipuja jo noin parin vuoden ajan eli vuodesta 2008 alkaen. Tässä tai muissa toimitetuissa sairauskertomuksissa olkapään kipeytymistä kuvaavissa tapahtumatiedoissa ei ole esitetty sattuneen vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Vakuutettu on vasta Vakuutuslautakunnalle 26.10.2011 osoittamassaan kirjeessä esittänyt todennäköisyyden sille, että vasemman olkapään vammautuminen olisi tapahtunut yhdessä ainoassa 9,3 kg:n painon heitossa.

Vakuutusyhtiön mukaan saatujen tietojen perusteella vasemman olkapään kiputila ei ole ollut seurausta mistään yksittäisestä äkillisenä pidettävästä ja ulkoisen syyn aiheuttamasta tilanteesta tai seurausta jostakin yksittäisestä, tiettynä ja yksittäisenä hetkenä tapahtuneesta liikkeestä tai voimanponnistuksesta. Tämän vuoksi perusteita korvausten maksuun yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei ole. Lisäksi yhtiö toteaa, että korvauspäätösten antamisessa toimenkuvan mukainen asemavaltuutus on riittävä eikä virallista allekirjoitusta käytetä.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 2.8.2011 ja 18.10.2011, sairauskertomustiedot 23.2.2010, 18.6.2010, 10.11.2010, 9.5.2011 (sisältää leikkauskertomuksen) ja 8.7.2011 sekä vasemman olkapään magneetti-artrografialausunnot 17.5.2010 ja 20.5.2010.

Sairauskertomustiedoissa 23.2.2010 todetaan, että lähetteen mukaan vasemman olkapään kipuja oli ollut jo parin vuoden ajan. Tapaturmaa ei mainita sattuneen.

Magneettikuvauslausunnon 20.5.2010 mukaan supraspinatusjänteessä todettiin osittainen repeämä, mitat 2 cm x 2,5 cm. Repeämä käsittää jännepaksuudesta ainakin ¾ osaa.

Leikkauskertomuksen 9.5.2011 mukaan supraspinatusjänteen repeämä on ollut osittainen ja saatu siistittyä. Lisäksi on tehty olkalisäkkeen avarrus.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että ensimmäisen lääkäriarvion 23.2.2010 mukaan vakuutetulla on ollut parin vuoden ajan vasemman olkapään kipuja eikä mitään tapaturmaa mainita sattuneen. Magneettikuvauksessa 19.5.2010 todettiin lausunnon 20.5.2011 mukaan osittainen 2 x 2,5 cm ylemmän lapalihasjänteen eli supraspinatuksen repeämä. Ensimmäisen poliklinikkamerkinnän 10.11.2010 mukaan vakuutettu oli pikku hiljaa saanut vasemman olkapäänsä kipeäksi.

Leikkauksessa 9.5.2011 kiertäjäkalvosimessa ei todettu läpimenevää repeämää, niveltä lähinnä siistittiin ja tehtiin olkalisäkkeen avarrus. Korvaushakemuksen 18.5.2011 mukaan vasemman olkapään kipeytyminen ja särky alkoivat heitellessä sarjaan kuuluvaa 9,3 kg painoa, varsi 42 cm, jota heitetään kuten moukaria kahdella kädellä. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei kyseessä ole tapaturma.

Ensimmäiset tiedot ovat vuodelta 2010, eikä silloinkaan mainita mitään tapaturmaa sattuneen. Vahinkoilmoitus eli korvaushakemus on tehty poikkeuksellisen myöhään, vasta kahden vuoden kuluttua ilmoitetusta tapahtumasta. Aikanaan ei ole tehty ilmoitusta mistään vammamekanismista. Kahden vuodenkin kuluttua on vain kuvattu olkapään kipeytyneen heitoissa. Todetut vauriot sopivat olemaan rappeumaperäisiä.

Esitetyillä tiedoilla ei voida vahvistaa sitä, että olisi sattunut tapaturma. Osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä voi tunnetusti olla rappeumaperäinen. Olkalisäkkeen alainen ahtaus on rakenteellinen, ei tapaturmaperäinen vika. Lisäksi magneettikuvauksen 20.5.2010 on lausunut sisätautilääkäri. Mitään radiologin lausuntoa ei ole asiakirjoissa. Radiologisten tutkimusten lausuntoja voivat virallisesti antaa vain radiologian erikoislääkärit.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jonka liitteenä on uutena lääketieteellisenä asiakirjana toimitettu radiologian alan lausunto 17.5.2010 vasemman olkapään magneettiarthtrografiatutkimuksesta. Vakuutettu kritisoi asiantuntijalausunnon laatijan käyttämien termien epäselvyyttä. Vakuutettu kertoo hakeutuneensa välittömästi puheena olevan heiton jälkeen terveyskeskukseen, kuten on vahinkoilmoituksessa kertomansa mukaan todennut. Vakuutettu on vedonnut asiassa useiden hoitavien lääkäreiden lausuntoihin, joita on oheistanut myös lisäkirjelmään.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

Henkilövakuutusehtojen kohdan 6.3 mukaan vammalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa ruumiillista vammaa, kuten esimerkiksi ruhjetta, murtumaa, haavaa jne. Vammautumisella tarkoitetaan vamman aiheutumista tai syntymistä vakuutetulle.

Yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta sekä päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetulle sattunut kesällä 2009 vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja ovatko vakuutetun nykyoireet aiheutuneet kyseisestä tapaturmasta vai muista siitä riippumattomista syistä.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Puheena olevassa tapauksessa vakuutettu on itsekin todennut, että kyseessä on ollut painon (9,3 kg) heitto sarjoissa. Vakuutettuun ei siis ole kohdistunut mitään ulkoista tapaturmaa aiheuttavaa tekijää, vaan kyseessä on ollut oma tahdonalainen liike. Asiassa ei ole kyseessä tapaturma tämän vakuutusehdon perusteella arvioituna.

Lisäksi vakuutusehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Vakuutetulle on aiheutunut ylemmän lapalihasjänteen repeämä voimanponnistuksen yhteydessä, joka on tapaturma tämän vakuutusehdon mukaan arvioituna. Korvattavuuden edellytyksenä on kuitenkin, että vamman pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika ja että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

Tiedot itse vahinkotapahtumasta ovat varsin suppeat, koska korvaushakemus on tehty vasta 18.5.2011 eli lähes kaksi vuotta vahinkotapahtuman jälkeen. Myös ensimmäinen käytettävissä oleva lääkärissä käyntimerkintä on vasta 23.2.2010 eli yli puoli vuotta vahinkotapahtuman jälkeen.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäistapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.

Vakuutetulla on todettu vahinkotapahtuman jälkeen osittainen supraspinatusjänteen repeämä, joka on kiertäjäkalvosinvaurio. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää voimakasta mekanismia, esimerkiksi sellaista, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Lautakunta toteaa esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja asiatuntijalausunnon perusteella, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan ei ole todennäköistä, että vasemman olkapään vamma olisi voinut aiheutua terveeseen olkapäähän puheena olevan vahinkotapahtuman seurauksena. Vammautumiseen ovat käytettävissä olevin tiedoin olennaisesti myötävaikuttaneet vahinkotapahtumasta riippumattomat sairausperäiset tekijät.

Lisäksi korvattavuuden edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Lääkärinhoidon aloittamisajankohdasta ei ole annettu selvitystä käytettävissä olevissa asiakirjatiedoissa.

Lopputulos

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo vakuutusyhtiön päätöksen olevan asianmukainen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA