Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1935) on 23.8.2012 tekemänsä vahinkoilmoituksen mukaan kaatunut 13.9.2011 metsässä raivaussahan kanssa ja loukannut oikean nilkkansa. Lääkärinhoitoon vakuutettu on hakeutunut 14.9.2011. Vakuutettu on hakenut korvausta nilkan hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on todennut, ettei asiassa esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä ilmene mitään äkillistä ulkoista syytä, josta vakuutetun nilkan oireet olisivat alkaneet. Syy-yhteyttä 13.9.2011 sattuneen tapaturman ja nilkan kipeytymisen välillä ei siten voida todentaa. Yhtiö on kuitenkin poikkeuksellisesti maksanut korvausta nilkan hoitokuluista 21.5.2012 saakka.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutettu oli kaatuillut usein elo-syyskuussa 2011 metsätöitä tehdessään, mutta nilkan vammautuminen oli tapahtunut yksittäisen kaatumisen seurauksena 13.9.2011. On kohtuutonta, että täysin selvä tapaturma on epäselvien lääkärinlausuntojen takia jäänyt korvaamatta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetun oikean nilkan oireet ja hoidon tarve ovat johtuneet sairausperäisistä oireista ja muutoksista, jotka ovat alkaneet oireilla jo ennen ilmoitettua vahinkopäivää ja ilman yhtä yksittäistä, ulkoisesta syystä johtuvaa äkillistä tapaturmaa.

Sairauskertomustietojen mukaan vakuutetun oikeassa jalassa on ollut jo 1-2 kuukautta ennen ilmoitettua vahinkopäivää jatkuvasti pahentunutta jalkaterän kipua. Oikea jalka on myös ollut turvonnut säären ja nilkan alueelta sekä kipeytynyt liikkumisesta. Syitä oireisiin ei ole tutkimuksissa löydetty. Oikean nilkan vaivat ovat lisääntyneet niin, että nilkka on alkanut vääntyä helposti inversioon ja nilkkaan on kehittynyt virheasento.

Vakuutetun kertomaa oikean nilkan tapaturmaa ei ilmene sairauskertomuksista ennen 26.3.2012. Aikaisempien lääkäriasiakirjojen mukaan vakuutettu on kertonut toistuvasti, ettei yhtä yksittäistä tapaturmaa ole sattunut. Saatujen selvitysten perusteella ei ole voitu todeta 13.9.2011 sattunutta yhtä yksittäistä vahinkotapahtumaa, josta oireet olisivat saaneet alkunsa.

Vakuutetulle tehdyissä röntgentutkimuksissa on todettu nivelhaarukan epäsäännöllisyys ja alkavia kulumamuutoksia. Nilkan on myös todettu olevan epävakaa, ja oireet on diagnosoitu nivelsairauksiksi.

Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumattoman sairauden, vian tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisen tutkimus- tai hoitokuluja, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutetulle on virheellisesti maksettu korvauksia oikean nilkan tutkimus- ja hoitokuluista 21.5.2012 saakka ilman tarpeellista lääketieteellistä selvitystä. Virheellisesti korvattuja hoitokuluja ei kuitenkaan peritä vakuutetulta takaisin.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään vakuutetun nilkan hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 14.9.2011 - 20.3.2014.

Tapaturman jälkeisen ensikäynnin sairauskertomusmerkinnän 14.9.2011 mukaan potilaalla on ollut 1-2 kk ajan jatkuvasti pahenevaa oikean jalkaterän ulkosivun kipua, joka haittaa liikkumista metsässä kumisaappailla. Tukeva vaelluskenkä on ollut paras. Kliinisessä tutkimuksessa oikea jalkaterä kiertyy ulospäin ja jalkaholvi on kohonnut, oikealla ulkokehräsen alapuolella V jalkapöydänluun tyvessä on aristusta, jalkapöydänluiden välit ja varpaiden tyvinivelet ovat aristamattomat.

Sairauskertomusmerkinnän 21.10.2011 mukaan potilas on hakeutunut lääkäriin pari kuukautta oikeassa jalassa olleen vaivan johdosta. Jalka rasittuu ja kipeytyy liikkumisesta, sääri-nilkkaseutu turvottuu. Tutkittava on liikunnallisesti aktiivinen, ja hyötyliikuntaa sekä metsästysharrastusta on runsaasti. Kliinisessä tutkimuksessa kantakävely onnistuu, mutta päkiäkävely on heikkoa. Säären ja nilkan alueella on polven alapuolisen limapussin repeämisestä johtuen verta ja limapussinestettä. Jalan valtimoverenkierto on hyvä, ja jalka on lämmin.

Sairauskertomusmerkinnän 16.1.2012 mukaan nilkka pyrkii seisoessa ja kävellessä kääntymään sisäänpäin ja esimerkiksi hiihtäminen on vaikeaa. Kliinisessä tutkimuksessa varpaiden ojentajajänteissä on kireyttä. Nilkan rakenteet vaikuttavat hyvätasoisilta eikä selvää selitystä oireeseen ole todettu.

Sairauskertomusmerkinnässä 6.2.2012 mainitaan, että potilaan nilkka on kipeytynyt syksyllä metsätöissä, eikä potilas muista selvää tapaturmaa sattuneen. Turvakengät ovat olleet jalassa. Vaivoja on ollut enenevästi, nilkka vääntyy helposti sisäänpäin, eikä sillä pysty kävelemään. Nilkassa on pettämisen tunnetta. Röntgentutkimuksessa nivelhaarukka ei ole säännöllinen ja myös alkavia nivelrikkomuutoksia on todettavissa.

Sairauskertomusmerkinnän 15.3.2012 mukaan potilas liikkuu lievästi ontuen. Seistessä nilkassa on virheasento, jalkaterä kiertyy sisäänpäin ja nilkka kallistuu sisäänpäin. Jalkaterän etuosassa poikittaisholvi on selvästi madaltunut. Jonkin verran pohjekireyttä on todettavissa. Ultraäänitutkimuksessa on todettu etummaisen ulomman nivelsiteen repeämä ja nestettä pohjejännetupessa.

Sairauskertomusmerkinnän 26.3.2012 mukaan potilaalla on ollut oikean nilkan nyrjähdys syykuussa 2011. Kävely on vaikeaa ilman apuvälineitä, jalka kaartuu sisäänpäin varatessa, ylänilkkanivel aristaa tunnustellen. Röntgenkuvassa on todettu nivelrikkoa sekä ylänilkkanivelen reilua aukeamista ulkosivulla. Jalkaortopedi on arvioinut tilan kehittyneen ulompien nivelsiteiden repeämien johdosta ja esittänyt jatkossa tehtäväksi ylänilkkanivelen jäykistämistä, koska ylänilkkanivelen nivelrikon eteneminen on ilmeistä, eikä sen hoito muilla toimenpiteillä ole mahdollinen. Toimenpide on suoritettu 21.5.2012.

Seurannassa luutuminen ei ole tapahtunut, ja nilkan asentoa korjaava uusi jäykistystoimenpide on tehty 17.10.2013.

Lääkärinlausunnoissa 5.4.2012 ja 20.3.2014 mainitaan, että potilas on elo-syyskuussa 2011 metsätöitä tehdessään kaatuillut usein ja nilkka on vääntynyt.

Asiantuntijalausunto  

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunnossaan todennut, ettei vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa eikä myöskään myöhemmissä kuvantamistutkimuksissa ole todettu nilkan tai jalkaterän vaurioita. Vakuutetun nilkan ja jalkaterän rakenteiden muutokset johtuvat rakenteiden rappeumista, jotka ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Vakuutetun nilkan ja jalkaterän kuormittuminen turvakengässä ei ole voinut niitä aiheuttaa. Niiden synty ei ole mahdollinen tutkimuskäyntiä edeltävien kaatumisten yhteydessä vahinkomekansimin perusteella eikä myöskään ajallisesti. Tutkimukset ja hoidot johtuvat kyseisten sairausperäisten tilojen aiheuttamasta oireilusta ja normaalista sairaudenkulusta. Hoidoilla on pyritty kohentamaan nilkan toiminnallista tilaa ja vähentämään haittaavaa oireilua.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean nilkan ja jalkaterän oireilu syy-yhteydessä vakuutetun kertomaan 13.9.2011 sattuneeseen kaatumistapahtumaan vai onko kysymys tapaturmasta riippumattoman sairauden aiheuttamasta oireilusta ja siitä johtuvasta hoidontarpeesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syytä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutettu on 23.8.2012 tekemänsä vahinkoilmoituksen mukaan kaatunut 13.9.2011 metsässä ja loukannut oikean nilkkansa. Ensimmäisten vahinkotapahtuman jälkeisten lääkärikäyntien 14.9.2011 ja 21.10.2011 sairauskertomusmerkinnöistä ei ilmene tapaturmaa, vaan esitietoihin on kirjattu, että vakuutetulla on ollut 1-2 kuukauden ajalla jatkuvasti pahenevaa oikean jalan kipua. Vastaanottokäynnillä 6.2.2012 vakuutettu on kertonut huomanneensa syyskuussa illalla metsätöiden jälkeen, että hänen oikea nilkkansa oli turvonnut. Selvää tapaturmaa vakuutettu ei ole tuolloin muistanut sattuneen. Niin ikään sairauskertomusmerkinnän 15.3.2012 mukaan mitään selvää tapaturmaa ei potilaan mukaan ole ollut. Nilkan nyrjähdys mainitaan lääkäriasiakirjoissa ensimmäisen kerran vasta 26.3.2012 eli yli puoli vuotta ilmoitetun vahinkotapahtuman jälkeen.

Lautakunta toteaa, että vahinkokuvauksen muuttuessa on alkuvaiheen kertomuksia yleensä pidettävä myöhempiä kertomuksia uskottavampina. Edellä selostetuin tavoin nilkkaan kohdistunut tapaturma mainitaan lääkäriasiakirjoissa vasta yli puoli vuotta vahinkotapahtuman jälkeen. Tätä ennen hoitoon hakeutumisen syyksi on kirjattu nilkan kipeytyminen. Kirjausten perusteella vakuutettu on toistuvasti kertonut hoitavalle lääkärille, ettei hän muista mitään selvää tapaturmaa sattuneen. Lääkärinlausunnoissa on lisäksi mainittu vakuutetun kaatuilleen usein metsätöissä elo-syyskuussa 2011. Lautakunta katsoo myös, ettei lääkärinlausuntojen merkintöjä voida pitää epäselvinä.

Vakuutetun jalkaoireilun sairausperäisyyttä puoltaa myös se, ettei vakuutetulle tehdyissä tutkimuksissa ole todettu nilkan tai jalkaterän tapaturmaperäisiä vaurioita. Sen sijaan vakuutetun nilkassa on todettu sairausperäisiä nivelrikkomuutoksia, joiden hoitamiseksi vakuutetulle on tehty ylänilkkanivelen jäykistämistoimenpide. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan todetut nilkan ja jalkaterän rappeumamuutokset eivät ole voineet aiheutua vakuutetun kuvaamaan kaatumisen yhteydessä.

Edellä mainituilla perusteilla vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän selvittämättä, että vakuutetun oikean nilkan ja jalkaterän oireilu olisi seurausta vakuutetun ilmoittamasta tapaturmasta 13.9.2011.

Lopputulos

Lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov