Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1940) kompastui 5.6.2013 yöllä kotonaan ja löi päänsä, minkä lisäksi hänen oikea kätensä jäi kaatumisen yhteydessä vartalon alle ja oikea olkapää vääntyi. Vahingon seurauksena A sai päähänsä haavan ja hänen oikea olkapäänsä kipeytyi. A haki hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle oikean olkapään hoito- ja tutkimuskuluja 13.9.2013 saakka ja tämän lisäksi kuluja suoraan yksityiselle lääkäriasemalle 14.5.2014 saakka. Korvauspäätöksessään 17.9.2014 yhtiö katsoi, että olkapään oireilu oli syy-yhteydessä tapaturmaan 13.9.2013 saakka ja tämän jälkeen oireissa oli kyse tapaturmasta riippumattomista olkapään rappeumamuutoksista. Suoraan lääkäriasemalle maksettujen korvausten osalta vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei virheellisesti maksettuja korvauksia peritä takaisin. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii olkapään kaikkien hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. Tähystyksessä 16.6.2014 on todettu olkapäässä tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä. Ennen kaatumista A:lla ei ole ollut vaivoja oikeassa olkapäässä. Vakuutusyhtiö on viitannut A:n olkapään kulumamuutoksiin. Nämä ovat kuitenkin olleet A:n ikää vastaavia eikä niistä ole ollut haittaa ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Yhtiö toteaa, että A on sille toimitettujen selvitysten perusteella hakeutunut olkapääoireiston vuoksi hoitoon vasta noin 1,5–2 kuukautta tapaturman jälkeen. A:n olkapäässä on kuvantamistutkimuksissa todettu olkalisäkkeen alaisen tilan ahtaumaa ja olkalisäkkeen alapinnalla hankautumasta johtuvaa skleroosia sekä reunoilla osteofyyttejä eli rustottumia. Lisäksi on todettu jänteiden ohentumaa ja pitkälle vetäytynyt repeämä, hauislihaksen jänteen nesteilyä ja osittainen sijoiltaanmeno. Ottaen huomioon kuvatun tapaturmamekanismin, hoitoonhakeutumisviipeen ja löydökset vakuutusyhtiö katsoo, että A:n olkapään oireilu on johtunut olkapään sairausperäisestä tilasta, ei tapaturmasta

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta vakuutusyhtiö on toimittanut lisävastineen, jossa katsoo aiemmasta kannastaan poiketen, että olkapään hoidon ja tutkimuksen tarve on syy-yhteydessä tapaturmaan 14.5.2014 saakka. Yhtiö toteaa jo maksaneensa kulut ao. päivään saakka, mutta katsoneensa aiemmin, että käsittelyssä on tältä osin tapahtunut virhe.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomustekstejä ajalta 22.7.2013–16.9.2014, leikkauskertomus 16.6.2014, ultraäänitutkimuslausunto 13.8.2013 ja röntgenlausunto 15.5.2014. Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole tapaturman jälkeisen sairaalakäynnin käyntitekstiä.

Lääkärikäynnin 22.7.2013 käyntitekstin mukaan A on kesäkuussa kaatunut oikean olkapään päälle ja lyönyt päänsä. Pään haava on ommeltu; olkapään röntgenkuvassa ei ole todettu murtumia. Kliinisessä tutkimuksessa aktiivinen taivutus ja sivunosto ovat onnistuneet 90 asteeseen, A on saanut käden takataskuun, oikean käden kiertovoimat ovat olleet vasenta vastaavat vastustettuina ja taivutus ja sivunosto alentuneet. Tunnustellen on todettu arkuutta olkalisäkkeen alapuolella keskellä. Olkapäähän on pistetty kortisonipuuduteinjektio ja suositeltu fysioterapiaa. 13.8.2013 on tehty ultraäänitutkimus, jossa on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen ohenema ja vetäytymistä, lavanaluslihaksen jänteen ohenemaa, hauislihaksen pitkän pään jänteen ohenemaa ja siirtymätaipumus sekä olkalisäkkeen alaisen limapussin ärsytystila. Kirurgin tutkimuksessa 13.9.2013 sivunosto on onnistunut aktiivisesti ja passiivisesti 90 asteeseen ja olkanivel on ollut jäykistynyt. Olkaniveleen on pistetty kortisoni-injektio, määrätty kipulääkitys ja ohjeistettu edelleen A:ta hakeutumaan fysioterapiaan. Kontrollikäynnillä 20.12.2013 tilanne on ollut ennallaan.

Oireiden jatkuttua A on 14.5.2014 ollut ortopedin tutkittavana. Kliinisessä tutkimuksessa aktiivinen etu- ja sivunosto ovat onnistuneet vaakatasoon asti. Käsi ei ole mennyt selän taakse. Tunnustellen on todettu kiertäjäkalvosimen repeämä. Röntgentutkimuksessa on todettu olkapään etulateraalikulman ahtautta, olkalisäkkeen alapinnan muutoksia ja reunaman luukielekkeisyyttä sekä lieviä solisluu-olkalisäkenivelen ja olkanivelen nivelrikkomuutoksia. Jatkohoidoksi on esitetty tähystystä, joka on tehty 16.6.2014. Tähystyksessä on todettu nivelen ärsytystilaa ja olkaluun nivelpintojen nivelrikkomuutoksia. Hauislihaksen pitkän pään jänteessä on todettu hiertyneisyyttä ja siirtymätaipumusta. Jänne on katkaistu ja kiinnitetty. Ylemmän lapalihaksen jänne on ollut irti repeytynyt ja se on kiinnitetty. Lavanaluslihaksen jänne on todettu normaaliksi. Ärtynyt olkalisäkkeen alainen limapussi on poistettu. Olkalisäke on ollut koukkumainen ja siihen on tehty avarrustoimenpide. Leikkauksen jälkeisellä kontrollikäynnillä 16.9.2014 etunosto on aktiivisesti onnistunut vaakatasoon 90 asteeseen ja sivunosto 60 asteeseen. Ulkokierto on ollut 10 astetta ja sisäkierrossa käsi ei ole vielä mennyt pakaran taakse.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut pään kolhu ja haava sekä oikean olkapään ruhje. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyvinä suoritetut tutkimukset ja hoidot ortopedin vastaanottokäyntiin ja röntgentutkimukseen 14.5.2014 saakka. Röntgentutkimuksessa on todettu yleiseen nivelrakenteiden rappeumaan sopivat löydökset. Kiertäjäkalvosimen ohentuminen ja rakenteen heikentyminen johtuvat pitkäaikaisesta tapahtumaa edeltävästä olkalisäkkeen aiheuttamasta hankaumasta. Todettu koukkumainen olkalisäkkeen muoto selittää tilanteen. Kuvatulla vahinkomekanismilla ei synny repeämää terveeseen kiertäjäkalvosimeen eikä A:n olkapäässä todettuihin sairaustiloihin voi todeta aiheutuneen olennaisia muutoksia vahingon yhteydessä. Olkapään myöhempi oireilu ja sen johdosta suoritetut tutkimukset ja hoidot ovat perusteltuja todettujen sairausperäisten tilojen hoitona. Ne eivät liity tapaturmaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus ja hoito tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 5.6.2013 yöllä kotona kävellessään kompastunut takkaan ja lyönyt päänsä takan reunaan. Lisäksi oikea käsi on jäänyt kaatuessa A:n vartalon alle ja oikea olkapää vääntynyt. A on vahingon jälkeen viety ambulanssilla sairaalaan. Tätä ensimmäistä tapaturman jälkeistä hoitokäyntiä koskeva sairauskertomustekstiä ei ole Vakuutuslautakunnan käytössä. Ensimmäinen lautakunnan käytettävissä oleva lääketieteellinen selvitys on lääkärikäyntiä 22.7.2013 koskeva sairauskertomusmerkintä, jonka mukaan A on kesäkuun alussa kaatunut loukaten päätään ja oikeaa olkapäätään. Pään haava on ommeltu ja olkapäässä ei ole todettu murtumia. Olkapäähän sittemmin tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu mm. kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihasjänteen ohentumaa ja repeämä, hauislihaksen pitkän pään jänteen ja olkalisäkkeen alaisen limapussin ärsytystilaa, olkalisäke-solisluunivelen ja olkanivelen nivelrikkomuutoksia ja olkapään ahtautta. Tähystystoimenpiteessä 16.6.2014 on todettu olkanivelen ärsytystilaa ja nivelrikkomuutoksia, hauislihaksen pitkän pään jänteen hiertymää ja epävakautta, ylemmän lapalihasjänteen repeämä ja olkalisäkkeen alaisen limapussin kiinnikkeisyyttä ja ärtyneisyyttä. Olkalisäke on todettu muodoltaan koukkumaiseksi ja siihen on tehty avarrustoimenpide.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että syy-yhteys tapaturman ja A:n oikeassa olkapäässä todetun ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän välillä on epätodennäköinen. Lautakunta pitää todennäköisenä, että repeämään ovat tapaturman lisäksi olennaisesti myötävaikuttaneet olkapään tapaturmasta riippumattomat, iänmukaisesta kehityksestä johtuvat muutokset. Repeämän lisäksi A:n olkapäässä on todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen hiertymää ja epävakautta, nivelrikkomuutoksia, ärsytystilaa ja olkalisäkkeen koukkumainen muoto, joka altistaa jännerepeämille. Lisäksi tapaturmaperäisyyttä vastaan puhuu oireiden vähittäinen paheneminen. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus A:n oikean olkapään oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov