Tapahtumatiedot

Vakuutettu A oli vaatinut korvausta selkäoireista aiheutuneesta sairauslomasta seuranneista ylimääräisistä kuluista. A oli ollut työkyvytön 30.3.2015–13.4.2015 sekä 18.5.2015–31.12.2015. Vakuutuksenottajalla oli ammatinharjoittajan kuluvakuutus, jonka perusteella suoritettiin korvaus ammattitoiminnan keskeytymisen aikana aiheutuneista kiinteistä kuluista.

Vakuutusyhtiö oli päätöksessään 16.2.2016 lausunut, ettei A:n vakuutusturva vastannut laajentunutta liiketoimintaa. Vakuutusyhtiö oli kuitenkin suorittanut ehdoista poikkeavana korvausratkaisuna A:lle korvausta siten, kuin A:lla olisi ollut vahinkohetkellä voimassa laaja henkilökeskeytysvakuutus. Vahingon määrä oli siten ollut keskeytysvakuutuskatteen menetys A:n työkyvyttömyysajalla. Maksettava korvaus oli sovitettava yhteen muista lakisääteisistä vakuutuksista maksettujen korvausten kanssa. Sen vuoksi korvauksesta oli vähennettävä Kelan ajalta 13.4. ja 22.5.–31.12.2015 maksamien päivärahojen johdosta 13 508,55 euroa, jolloin suoritettavaksi korvaukseksi jäi 12 402,80 euroa.

Asiakkaan valitus

A on pyytänyt Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta siitä, oliko vakuutusyhtiöllä oikeus alentaa korvausta Kelalta saatujen sairauspäivärahojen johdosta. Asiakas on kysynyt, miksi vakuutusyhtiö oli aluksi tarjonnut korvaussummaksi 7000 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut, että vakuutuksenottajalla olleen ammatinharjoittajan kuluvakuutuksen perusteella korvattavaa vahinkoa olisi ollut vain 1 321,66 euroa. Vakuutusyhtiö oli maksanut vakuutuksenottajalle vakuutusehdoista poiketen korvauksia yli sen mitä vahinkohetkellä voimassa ollut vakuutus olisi korvannut.

Vakuutuksenottaja oli valituksessaan maininnut korvauskäsittelijän ehdottamasta 7 000 euron korvauksesta. Toiminimen liiketoiminta oli laajentunut vakuutuksen myöntämisen jälkeen ja voimassa ollut vakuutus ei ollut ajan tasalla. Kyseinen summa oli perustunut sovintoehdotukseen, kun oli ilmennyt, että vakuutuksenottajalla oleva vakuutus oli muuttuneeseen tilanteeseen nähden vääränlainen. Vakuutusyhtiössä oli selvitetty, oliko vakuutusyhtiön edustaja tehnyt virheen vakuutuksien läpikäynnin yhteydessä. Asiakas ei ollut hyväksynyt ehdotettua 7 000 euron sovintokorvausta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen selvittämisestä, oliko vakuutusyhtiöllä oikeus vähentää vakuutuskorvausta Kelan maksamien sairauspäivärahojen johdosta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Kysymyksessä olevaan vakuutuksenottajalla voimassa olleeseen keskeytysvakuutukseen 1.1.2001 alkaen sovellettujen vakuutusehtojen kohdan 3.1, kiinteät kulut, mukaan vakuutuksen kohteena on kiinteät kulut. Kiinteillä kuluilla tarkoitetaan niitä vakuutetun henkilön yritystoimintaan liittyviä kustannuksia, joita yrittäjä joutuu maksamaan yrityksen toiminnan keskeytymisestä huolimatta. Tällaisia kuluja ovat esimerkiksi tele- ja tietoliikennekulut, kirjanpitokulut, ammattitoiminnan huoneiston ja laitteiston vuokrakulut sekä markkinointikulut.

Vakuutuksen kohteena oleviin kiinteisiin kuluihin eivät sisälly ammatinharjoittajan oma ammattitulo sekä ammattitoimintaan liittyvät velkojen pääomasuoritukset.

Laajaan henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettujen 1.5.2010 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 5.2.1, laajasta henkilökeskeytysvakuutuksesta korvattavat vahingot, mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut vakuutuksen voimassaoloalueella ja voimassaoloaikana ilmenneestä sairaudesta tai tapaturmasta.

Vakuutusehtojen korvattavan vahingon määrää koskevan kohdan 6.1.1, vakuutuksen kohteena keskeytysvakuutuskate, mukaan vahingon määrään lasketaan vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta aiheutunut keskeytysvakuutuskatteen menetys vastuuaikana. Keskeytysvakuutuskatteen menetyksen määrä lasketaan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutuneen liikevaihdon menetyksen perusteella. Perusteena pidetään työkyvyttömyyttä edeltävän 12 kuukauden aikana toteutunutta liiketoimintaa. Lisäksi otetaan huomioon vakuutuksenottajan muuttunut markkinatilanne, liiketoiminnan kehitys ja muut perustellut seikat, joilla on vaikutusta yrityksen liiketoiminnan tulokseen.

Vakuutusehtojen kohdan 6.2.3, muusta vakuutuksesta saatu korvaus, mukaan korvauksen määrää laskettaessa vähennetään vahingon määrästä muusta vakuutuksesta saatu korvaus. Tällaisia ovat esimerkiksi Kelan sairauspäiväraha, lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvaus ja liikennevakuutuksesta maksettu ansionmenetys.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiön mukaan asiassa oli jäänyt epäselväksi, oliko vakuutuksenottajalle tarjottu henkilökeskeytysvakuutusta laajentuneen liiketoiminnan perusteella. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö oli sovinnollisena ratkaisuna käsitellyt korvausvaatimuksen henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen perusteella.

Vakuutusyhtiön mukaan laaja henkilökeskeytys on vakuutusyhtiön tuotevalikoiman laajin keskeytysvakuutus. Vakuutusehtojen mukaan korvaussummasta vähennetään muusta vakuutuksesta saatu korvaus, kuten esimerkiksi Kelan sairauspäiväraha. Vakuutusyhtiö oli vähentynyt korvaussumasta sairauspäivärahan osuuden. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on suorittanut vakuutuksenottajalle henkilökeskeytysvakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

Vakuutuksenottaja ei ole esittänyt perusteita korvausvaatimukselleen Kela-korvauksen vähentämisen osalta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua asianmukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Raulos
Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:
Akselinmäki
Jaakkola
Makkula
Paloranta
Sarpakunnas
Sjögren