Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1946) oli ollut Espanjan matkalla, jonka oli ollut tarkoitus päättyä 31.10.2012. Vahinkoilmoituksen mukaan A:lla oli alkanut 30.10. illalla ripuli ja kuumeilu. Yöllä oli tullut pahoja yskänkohtauksia ja tilanne oli kehittynyt astmaksi. A oli lähtenyt 31.10. lentokentältä kotiin Suomeen. Hän oli mennyt lääkäriin Suomessa 2.11.2012. Vahinkoilmoituksen mukaan A:lla on todettu astma vuonna 2000. Se on pysynyt hyvin kurissa lääkityksellä. Jos tulee riittävän paha yskä, se kehittää automaattisesti astman. Aluksi näytti siltä, että asia hoituu omilla lääkkeillä, mutta tilanne paheni matkan aikana nopeasti. A on hakenut korvauksia 2.11.2012 tehdyistä tutkimuksista ja lääkärinlausunnon palkkiosta sekä matkakuluista.
Vakuutusyhtiön päätös
Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 5.11.2012. Yhtiö on katsonut, että koska A oli hakeutunut vahinkoilmoituksen mukaan hoitoon astman vuoksi kotimaassa ja lääkärissäkäyntiä ei matkakohteessa ole ollut, ei korvausta matkavakuutuksesta makseta. Ensiapuluonteiset hoitokulut olisi korvattu matkakohteessa enintään yhden viikon ajalta. Vahinkoilmoituksen mukaan A oli sairastunut matkalla ripuliin ja kuumeeseen. Yöllä oli tullut pahoja yskänkohtauksia ja tilanne oli kehittynyt astmaksi. A:lla oli todettu astma vuonna 2000.
Valitus
A on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A oli sairastunut kotiinlähtöpäivää edeltävänä iltana 30.10. äkilliseen ripuliin. Syynä oli ilmeisesti A:n mielikastike, jota hän oli ostanut markkinoilta. Ripuli kehittyi nopeasti kuumeeksi ja johti pahoihin yskänkohtauksiin. Lähellä sijaitseva lääkäriasema oli jo kiinni, eikä A katsonut vielä siinä tilanteessa aiheelliseksi mennä sairaalaan. Aamulla tilanne oli jonkin verran parempi, ja A oli uskaltautunut lähtemään kotiin kello 10.50 lähtevällä lennolla. Hän ei olisi ehtinyt tuolle lennolle ajoissa, jos hän olisi käynyt ensin kello 10 aukeavalla lääkäriasemalla. Kotimatkalla A oli yöpynyt Rantasipi Aeroportissa (Vantaalla) ja jatkanut matkaa seuraavana aamuna junalla X:n kaupunkiin. X:n rautatieasemalla hän oli menettänyt tajuntansa, ja hänen vaimonsa oli vienyt hänet lääkäriasemalle, jossa hänet virvoitettiin hereille, ja he olivat päässeet jatkamaan matkaa noin 60 kilometrin päässä olevaan toiseen kotiinsa. A:n mielestä kyseessä on korvaukseen oikeuttava tapahtuma. Mitään merkitystä ei saa olla sillä, että A:lla on todettu astma yli kymmenen vuotta sitten. Astma pysyy hyvin kurissa peruslääkkeillä, mutta se voi pahentua, jos tulee paha yskä, ripuli ja kuume.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö on antanut vastineen 18.12.2012. Yhtiö toteaa, että se on antanut korvauspäätöksen A:n tekemän korvaushakemuksen perusteella. Siinä A oli ilmoittanut kyseessä olevan astman hoito. Lisäksi A oli vastannut kysymykseen, onko vakuutetulla ollut sama sairaus tai samanlaisia oireita aiemmin, myöntävästi ja kertonut, että astmaa on hoidettu yliopistollisessa sairaalassa sekä Mehiläisessä vuonna 2011. Näillä perusteilla vakuutusyhtiö oli katsonut pelkän korvaushakemuksen perusteella, että kyseessä on ollut olemassa olevan sairauden hoito eli astman hoito, missä tapauksessa vain ensiapuhoito matkakohteessa olisi ollut korvattava. Koska tässä tapauksessa hoito oli annettu vasta matkan jälkeen Suomessa, ei A:n hakemia sairaudenhoitokuluja 2.11.2012 ole korvattu.
Yhtiö on todennut, että kun se on nyt saanut A:n Vakuutuslautakunnalle tekemän valituksen yhteydessä hoitokulujen tositteet 2.11.2012 annetusta hoidosta, niihin tositteisiin on merkitty diagnoosiksi I50.0 (sydämen vajaatoiminta), joka ei vastaa A:n tekemää korvaushakemusta. Yhtiö on, voidakseen käsitellä korvausasian uudelleen, pyytänyt A:lta puhelimitse 2.11.2012 sairauskertomustiedot lääkärikäynnistä tai vaihtoehtoisesti valtuutuksen pyytää tiedot suoraan lääkäriasemalta. A oli kieltäytynyt antamasta näitä tietoja tai valtuutusta. Näin ollen yhtiö ei voi käsitellä korvausasiaa uudelleen.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissä:
- vahinkoilmoitus
- korvauspäätös
- selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista 2.11.2012
- vakuutusturvaseloste
- matkustusasiakirjoja
- maksupäätekuitti tutkimuksista 2.11.2012
- vakuutusehdot
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Ehdon 3.3.1 mukaan vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.
Ratkaisu
Lautakunta toteaa, että A on vahinkoilmoituksensa ja vielä valituksensakin mukaan hakenut korvauksia Suomessa 2.11.2012 astman johdosta A:n mielestä tehdyistä tutkimuksista ja hoidoista. A on selostanut vahinkoilmoituksessaan ja valituksessaan yksityiskohtaisesti perustellen, minkä takia hänen astmansa on edellyttänyt tutkimuksia ja hoitoa.
Lautakunnan käytettävissä olevasta lääkärin selvityksestä antamastaan hoidosta ja perityistä palkkioista mukaan diagnoosiksi on asetettu I50.0 eli sydämen vajaatoiminta. A:lle oli myös tehty sydämen vajaatoimintaan viittaavia tutkimuksia. Häneltä oli otettu perusverenkuva, C-reaktiivinen proteiini, kalium, P-natrium, kreatiini, EKG, rinta-alueen röntgenkuvaus ynnä muita toimenpiteitä, joista oli aiheutunut kuluja vajaat 300 euroa.
Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan A on kieltäytynyt antamasta yhtiön käyttöön asian uudelleenkäsittelyä varten selvityksiä 2.11.2012 tehdyistä lääkärintutkimuksista. A on ollut vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan velvollinen antamaan vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys. Säännöksen soveltamisen kannalta ei ole merkitystä sillä, pyytääkö yhtiö tarvitsemiaan ja olemassa olevia selvityksiä vasta asian ollessa valituksen johdosta vireillä vakuutuslautakunnassa.
Kansainvälisessä tautiluokituksessa ICD-10:ssä koodilla I50.1 esiintyy kardiobronkiaalinen astma, josta kuitenkaan A:n tapauksessa ei merkinnän I50.0 perusteella ole kysymys. A:lle asetettua diagnoosimerkintää I50.0 ei voida tarkemman selvityksen puuttuessa olettaa kirjoitusvirheelliseksi.
Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle 2.11.2012 tehdyt toimenpiteet eivät ole aiheutuneet hänen vahinkoilmoituksessaan ja vielä valituksessaan kuvaamasta astmasta. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei voida myöskään todeta, että A:lle todellisuudessa tehdyt tutkimukset liittyisivät A:n matkakohteessa ja paluumatkan aikana esittämänsä mukaan kokemiin oireisiin ja vaivoihin. Asiassa jää näin ollen selvittämättä, että ne kustannukset, joita A:lle on aiheutunut, olisivat matkavakuutuksen perusteella korvattavia.
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävän korvauspäätöksen lopputulosta ehtojen mukaisena.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA